黃朝旭,畫 妍,李 樣
1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院麻醉科,陜西西安 710032;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,陜西西安 710032
宮頸癌是我國高發(fā)的婦科惡性腫瘤,極大地威脅著女性的健康及生命安全。目前,對于宮頸癌的治療方法頗多,以根治性手術(shù)應(yīng)用最為普遍。但宮頸癌根治術(shù)患者受各種因素影響,常在全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時(shí)表現(xiàn)為不自主的肌束顫動(dòng),且伴有體溫降低、外周血管收縮現(xiàn)象,輕者無需采取任何處理措施便可消失,重者可給生理、心理帶來較大的負(fù)面影響[1-2]。為此,本研究觀察256例宮頸癌患者在根治術(shù)全身麻醉蘇醒期有無發(fā)生寒戰(zhàn),并分析其全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的影響因素,以期為防護(hù)措施的制訂提供可靠依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 將空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院2018年2月至2019年4月在全身麻醉下進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)的256例患者作為研究對象,患者年齡35~68歲,平均(51.41±6.03)歲;TNM分期:ⅠB 95例,ⅡA 161例;腫瘤分化程度:高分化34例,中分化79例,低分化143例;病理類型:鱗癌115例,腺癌97例,其他類型44例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌;(2)年齡35~70歲;(3)術(shù)前意識清醒,不存在精神異常;(4)入麻醉恢復(fù)室蘇醒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常;(2)術(shù)前體溫異?;蛐g(shù)前服用過影響體溫調(diào)節(jié)的藥物;(3)合并心肝腎等臟器功能病變或衰竭;(4)術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意并簽字。
1.2方法 (1)收集患者年齡、體質(zhì)量、有無基礎(chǔ)病(如高血壓、糖尿病)、有無手術(shù)史等一般資料及腫瘤分化程度、病理類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級結(jié)果、麻醉維持方式、術(shù)中輸液量、腹腔沖洗量、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫(膀胱溫度)、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛程度等臨床資料。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行量化評定,VAS以0~10分表示疼痛程度,分值愈高,患者疼痛程度愈重[3]。(3)觀察兩組蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生情況。觀察時(shí)間由患者進(jìn)入麻醉蘇醒室開始,到其完全清醒離室為止。
1.3寒戰(zhàn)判定標(biāo)準(zhǔn) 寒戰(zhàn)評估參照寒戰(zhàn)程度分級(Wrench分級)標(biāo)準(zhǔn)[4],無寒戰(zhàn)為0級;豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫,但不存在肌顫為Ⅰ級;只有一組肌群肌顫為Ⅱ級;有兩組及以上肌群肌顫為Ⅲ級;全身肌顫為Ⅳ級。Ⅲ~Ⅳ級持續(xù)3 min未見消失判定為寒戰(zhàn)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率形式表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將可能導(dǎo)致患者全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1宮頸癌根治術(shù)全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的單因素分析 256例患者術(shù)后全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)38例,發(fā)生率為14.84%。以患者全身麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)為因變量,以年齡、體質(zhì)量、既往有無手術(shù)史、ASA分級、麻醉維持方式、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后VAS評分等15個(gè)因素為自變量行單因素分析;結(jié)果顯示,兩組年齡、麻醉維持方式、術(shù)中出血量、術(shù)中體溫、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后VAS評分與寒戰(zhàn)發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表1。
表1 宮頸癌根治術(shù)全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的單因素分析[n(%)]
2.2宮頸癌根治術(shù)全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)影響因素的Logistic回歸分析 以患者全身麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)為因變量,將上述與寒戰(zhàn)發(fā)生有關(guān)的單因素作為自變量,行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≤45歲(OR=2.909)、術(shù)中出血量≥800 mL(OR=1.857)、手術(shù)用時(shí)≥2 h(OR=3.034)、術(shù)中體溫<36 ℃(OR=3.178)、術(shù)后VAS評分≥3分(OR=3.835)是寒戰(zhàn)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。
表2 宮頸癌根治術(shù)全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的影響因素Logistic回歸分析
寒戰(zhàn)是宮頸癌根治術(shù)全身麻醉蘇醒期一種常見的并發(fā)癥,可給患者生理帶來明顯的不適感,使其肌肉收縮及痙攣性發(fā)抖,機(jī)體基礎(chǔ)代謝率提高,耗氧量增加,且二氧化碳產(chǎn)生量及心排出量增多,組織攝取氧的能力顯著降低,從而使組織器官處于缺氧狀態(tài)[5]。這對于機(jī)體功能正常的患者影響較小,但對于年齡大、肺功能低下、心功能差的患者而言,容易引起酸中毒、呼吸抑制等并發(fā)癥[6]。寒戰(zhàn)時(shí)可致手術(shù)切口受到牽拉而使切口疼痛程度增加,進(jìn)而影響切口愈合。此外,寒戰(zhàn)還可降低患者抗感染能力,并影響臨床對血壓、血氧飽和度等的監(jiān)測[7]。本研究對在全身麻醉下行宮頸癌根治術(shù)的256例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率為14.84%,高于徐惠等[8]針對18 931例患者得出的6.55%的寒戰(zhàn)發(fā)生率。提示宮頸癌根治術(shù)患者麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的概率較高,應(yīng)引起臨床高度重視。
本研究行Logistic回歸分析顯示,年齡≤45歲、術(shù)中出血量≥800 mL、手術(shù)用時(shí)≥2 h、術(shù)中體溫<36 ℃、術(shù)后VAS評分≥3分是患者全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的獨(dú)立影響因素。
為提高消毒效果,手術(shù)室往往采用凈化空氣層流設(shè)備,使得室內(nèi)溫度降低,患者身體長時(shí)間處于低溫環(huán)境下,可致熱量不斷流失,體溫快速下降。麻醉藥物可引起外周血管擴(kuò)張,使體內(nèi)熱量由核心散布到外周,從而會(huì)導(dǎo)致中心體溫下降[9]。同時(shí),麻醉藥物對大腦體溫調(diào)節(jié)中樞具有一定抑制作用,可增加熱量流失。此外,患者術(shù)區(qū)過于暴露,使散熱增加,亦會(huì)造成低體溫。因麻醉藥藥可通過影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)而使寒戰(zhàn)閾值下降,故全身麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生的概率較低。而麻醉作用消失的過程中,體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)恢復(fù)正常,會(huì)對體溫下降作出反應(yīng),從而引發(fā)寒戰(zhàn)[10-11]。提示應(yīng)做好術(shù)中保暖工作,如術(shù)前先將手術(shù)室溫度調(diào)至24~26 ℃,且對手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱;手術(shù)室護(hù)士應(yīng)注意定時(shí)查看患者肢端溫度,控制其體溫在36 ℃以上。當(dāng)體溫在36 ℃以下時(shí),可使用保溫毯為患者保溫。
年齡和蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)存在一定關(guān)系,年輕患者發(fā)生寒戰(zhàn)的概率高于年長患者,分析其原因可能是由于機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能會(huì)隨著年齡增長逐漸下降,體溫自主調(diào)節(jié)的生理機(jī)制亦相應(yīng)地衰退[12],故年齡大的患者寒戰(zhàn)發(fā)生率較低。
手術(shù)用時(shí)愈長的患者,術(shù)后全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的概率愈大,其原因是手術(shù)用時(shí)長,表示手術(shù)切除腫瘤的難度高,手術(shù)操作過程復(fù)雜,故容易對組織造成較大創(chuàng)傷,創(chuàng)傷部位釋放出大量TNF-α、IL-6等炎癥因子,可導(dǎo)致下丘腦調(diào)定點(diǎn)溫度上調(diào),從而發(fā)生寒戰(zhàn)[13]。另外,術(shù)中大量失血后輸血易使致熱原進(jìn)入人體,導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)生異常,從而引起寒戰(zhàn)。
術(shù)后疼痛是導(dǎo)致蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生的重要原因。有研究通過靜脈輸入利多卡因和小劑量瑞芬太尼,結(jié)果顯示,其麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生率低于對照組[14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后疼痛度高的患者發(fā)生麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的概率高于疼痛度低的患者。說明寒戰(zhàn)與術(shù)后疼痛發(fā)生有一定關(guān)系。分析其原因可能是疼痛的不良刺激會(huì)促進(jìn)機(jī)體大量釋放炎癥因子,造成體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常而引起寒戰(zhàn),故應(yīng)加強(qiáng)患者圍術(shù)期疼痛護(hù)理,如可于術(shù)前15 min靜注地佐辛或納布啡來進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,同時(shí)還可于術(shù)后利用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛,以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[15]。
綜上所述,宮頸癌患者在根治術(shù)全身麻醉蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的影響因素有年齡、術(shù)中大量出血、手術(shù)用時(shí)長、術(shù)中低體溫及術(shù)后疼痛等,故臨床應(yīng)針對上述因素制訂相應(yīng)的防護(hù)措施,如做好術(shù)中保暖工作、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛護(hù)理等,以預(yù)防蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生。