血清FER、AFP-L3聯(lián)合檢測診斷肝細胞癌的價值分析

董 磊

山東省新泰市新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院檢驗科,山東泰安 271200

原發(fā)性肝癌是原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的腫瘤，組織學類型以肝細胞癌為主，我國是乙肝大國，同時也是肝癌高發(fā)國家。肝癌起病隱匿、發(fā)展迅速，且肝癌的一、二級預防常未嚴格執(zhí)行，導致患者在確診時已處于局部晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預后較差[1]。為改善肝癌患者的預后，早發(fā)現(xiàn)、早治療十分關鍵，提高疾病的診斷效能是降低患病率的一種有效方法，尤其原發(fā)性肝癌以肝細胞癌為主，因此提高肝細胞癌的診斷效能十分重要。血清鐵蛋白(FER)可調(diào)節(jié)鐵的儲存及代謝，維持機體內(nèi)鐵的平衡，同時可保護細胞免受氧化損傷，用于評估肝功能狀況；甲胎蛋白異質(zhì)體-L3(AFP-L3)是一種新一代肝癌生物學標志物，是肝癌細胞產(chǎn)生的特有甲胎蛋白，其水平與FER關系密切[2]，因此本研究選取了上述兩種指標，分析單獨檢測及聯(lián)合檢測時的診斷效能，為臨床診斷肝細胞癌提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年7月經(jīng)本院診斷為肝細胞癌患者作為觀察組，從診斷為肝硬化、慢性肝炎的患者中分別選取患者納入對照組，選取健康體檢者中納入健康對照組者。研究對象的納入及排除標準如下：(1)肝細胞癌及肝硬化、肝炎的診斷標準符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》《病毒性肝炎防治方案》中的相關診斷標準[3]；(2)所有研究對象均于首次就診當日或確診為肝病入院后的第二日清晨取空腹靜脈血，采血前未采取任何治療措施；(3)患者均對本研究知情同意。排除臨床資料不全者，或合并其他惡性腫瘤影響本次研究效能者。采用分層隨機分組，最終將符合研究標準的45例肝細胞癌患者納入觀察組，肝癌臨床分期依據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)(BCLC分期系統(tǒng))[4]。40例肝硬化患者納入對照組A，43例慢性肝炎患者納入對照組B，45例健康體檢者納入健康對照組。入組研究對象的臨床資料見表1。

表1 入組研究對象的臨床資料

注：“-”表示無數(shù)據(jù)；HBV表示乙型肝炎病毒；HCV表示丙型肝炎病毒。

1.2方法 分別取健康對照組的體檢當日靜脈血標本與肝病患者首次診斷時的靜脈血或住院后第二日(未接受相關治療前)的靜脈血標本4 mL，室溫放置后離心，分離血清并低溫保存，采用電化學發(fā)光法檢測血清FER，儀器為羅氏診斷公司Cobas e601分析儀及配套試劑，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清AFP-L3水平，采用美國Rapidbio公司生產(chǎn)的人AFP-L3 ELISA試劑盒。在進行聯(lián)合診斷時，為提高疾病靈敏度，采用并聯(lián)方案。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0及MedCalc軟件對數(shù)據(jù)進行處理及分析，4組的FER、AFP-L3水平以M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，與觀察組比較時采用Dunn′s檢驗，計算q值；繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，分析FER、AFP-L3單獨進行疾病檢測及聯(lián)合檢測時的曲線下面積(AUC)。檢測上述研究對象的血清FER及AFP-L3水平并進行比較，繪制ROC曲線，計算血清FER、AFP-L3單獨及聯(lián)合檢測(并聯(lián)模式)時的診斷效能，比較三種檢測方案的AUC，記錄其診斷靈敏度、特異度及最佳診斷值。

2 結(jié) 果

2.1各組血清FER、AFP-L3水平比較 4組的FER、AFP-L3水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組的FER水平、AFP-L3水平均顯著高于對照組A、對照組B及健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組血清FER、AFP-L3水平比較[M(P25，P75)]

注：-表示該項無數(shù)據(jù)。

2.2二者單獨檢測及聯(lián)合檢測時的診斷效能分析 二者聯(lián)合診斷的靈敏度為93.3%，特異度為67.2%，AUC為0.967(95%CI:0.938～0.995)；AFP-L3的診斷靈敏度為91.1%，特異度為75.0%，最佳截斷值為9.463 μg/L，AUC為0.943(95%CI:0.888～0.997)；FER的診斷靈敏度為82.3%，特異度為69.2%，最佳截斷值為263.57 ng/mL，AUC為0.685(95%CI:0.594～0.777)。見表3、圖1。

表3 FER、AFP-L3單獨及聯(lián)合檢測的診斷效能分析

注：a表示在非參數(shù)假設下比較；b表示零假設，單側(cè)檢驗曲線下面積為0.5。

圖1 二者單獨檢測及聯(lián)合檢測時的ROC曲線

3 討 論

全球范圍內(nèi)統(tǒng)計的原發(fā)性肝癌均顯示預后不良，究其原因與疾病早期癥狀不明顯及早期診斷技術不佳有關，早期有效診斷原發(fā)性肝癌是疾病預后的關鍵所在。AFP是目前臨床最為常用的肝癌篩選指標，膽管上皮癌、肝硬化等疾病患者亦可出現(xiàn)血清AFP的增高，AFP對于原發(fā)性肝癌的診斷敏感性、特異性均不高。異質(zhì)體糖鏈的差異致使該異質(zhì)體與小扁豆凝集素親和力發(fā)生改變，AFP-L3由癌細胞特異性產(chǎn)生，對小扁豆凝集素具有很高的親和力，因此決定了AFP-L3診斷原發(fā)性肝癌的高特異性；但是AFP-L3作為AFP的亞型，只有當血清中AFP處于高水平時才能有效檢出AFP-L3，因此AFP-L3水平變化與機體AFP水平存在一定的關聯(lián)[5]。本研究中，肝硬化患者、慢性肝炎患者的AFP-L3水平雖顯著低于肝細胞癌患者，但仍高于健康對照組，表明了AFP-L3在篩選、診斷肝細胞癌時存在不足及局限，增加了肝細胞癌漏診、誤診概率，因此為了提高肝細胞癌的早期診斷能力，聯(lián)合檢測十分必要。

FER的合成臟器為肝臟，且在肝臟內(nèi)水平最高，肝臟發(fā)生病變后肝細胞被損傷或破壞，F(xiàn)ER釋放入血；此外，癌細胞、巨噬細胞等均可合成FER，血清中常規(guī)存在的FER主要來自巨噬細胞；而肝癌細胞增殖后會影響巨噬細胞數(shù)量，當發(fā)生肝細胞癌后，血清中FER可明顯增高[6]。本研究中除肝細胞癌患者的血清FER水平明顯高于健康對照組外，慢性肝炎患者的FER水平亦出現(xiàn)明顯升高。筆者分析，肝細胞炎性病變后致使肝臟產(chǎn)生實質(zhì)性損傷，一方面FER釋放過多，一方面肝臟清除FER能力下降，最終形成較高水平的FER；此外，還可能與樣本量有關。肝硬化后，肝臟生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，假小葉等逐漸形成，降低了肝臟分泌、合成FER的能力，進而出現(xiàn)短暫性的FER水平降低，本文中肝硬化組患者FER水平較對照組A、對照組B、健康對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義，說明了血清FER檢測在肝細胞癌診斷中具有一定意義。

以肝細胞癌為狀態(tài)變量進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示單用AFP-L3進行肝細胞癌診斷時的靈敏度為91.1%、特異度為75.0%，最佳截斷值為9.463 μg/L，AUC為0.943。AFP的臨床診斷截斷點為20 ng/mL，有資料統(tǒng)計AFP在原發(fā)性肝癌中的診斷靈敏度波動范圍為49%～71%[7]，可看出AFP-L3較AFP在肝細胞癌的診斷中有更高的診斷靈敏度。血清FER的診斷靈敏度為82.3%、特異度為69.2%，但明顯低于同AFP-L3聯(lián)合檢測的診斷靈敏度。在AUC的比較中，血清AFP-L3、FER聯(lián)合檢測的AUC為0.967，顯著高于各單項檢測結(jié)果。文君等[8]進行了血清異常凝血酶復合物、AFP及FER單項檢測及聯(lián)合檢測診斷原發(fā)性肝癌的研究，結(jié)果顯示AFP、FER兩項聯(lián)合檢測靈敏度、特異度分別為35.90%、97.14%，與三者聯(lián)合檢測效能相當。單就診斷靈敏度、特異度結(jié)果而言，本文研究結(jié)果與此有較大的差異，筆者認為可能與樣本量、分組方式及檢測方法等有關，但仍可表明AFP、FER聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌輔助臨床診斷中的效能。隨著檢測技術的進展，AFP-L3檢測方法不斷完善，可逐漸彌補靈敏度低的劣勢；即便在當前的檢驗技術條件下，就ROC曲線AUC的可信區(qū)間而言，AFP-L3、FER聯(lián)合檢測診斷優(yōu)勢仍十分明顯。

血清FER、AFP-L3均是肝細胞癌的預測因子，但是具體診斷價值有所差異，單項檢測時有明顯的不足；兩者聯(lián)合檢測后，彼此間能互補長短，綜合提高診斷效能。有報道稱，應用AFP、AFP-L3及FER聯(lián)合檢測雖能保證診斷特異度、靈敏度，但是檢測假陽性率同比增高[9]。在肝細胞癌的臨床診斷中，不能僅依靠實驗室檢查結(jié)果，還需結(jié)合病理學、影像學檢查結(jié)果完成疾病診斷，最大程度上減少誤診、漏診風險。

綜上所述，利用血清FER、AFP-L3聯(lián)合檢測診斷肝細胞癌有重要的臨床價值，能為疾病臨床早期診斷提供更多、更可靠的實驗室依據(jù)，利于下一步治療的開展。