宮腔鏡檢查聯(lián)合宮腔搔刮術(shù)用于反復(fù)種植失敗不孕患者的臨床研究

李 沖,董利琴

1.陜西省西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西西安 710000;2.陜西省寶雞市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西寶雞 721004

作為不孕癥重要的治療手段，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)累積成功率僅20%～40%，相當(dāng)一部分患者反復(fù)種植后仍失敗[1]。據(jù)報(bào)道，子宮內(nèi)膜容受性缺陷是造成胚胎著床困難、IVF-ET反復(fù)種植失敗的主要原因之一[2]，如何有效改善子宮內(nèi)膜容受性成為當(dāng)前臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。報(bào)道顯示，反復(fù)種植失敗患者中約50%經(jīng)宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)異常[3]，且檢查同時(shí)還可一并處理微小病變，是宮腔病變的重要診治手段。近年研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械性搔刮也可在一定程度上改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于反復(fù)種植失敗患者妊娠率的提高[4]。但宮腔鏡檢查聯(lián)合宮腔搔刮術(shù)在反復(fù)種植失敗患者中是否可有效提高妊娠率仍存在較大爭(zhēng)議。本文以162例反復(fù)種植失敗的不孕患者作為研究對(duì)象，探討宮腔鏡檢查聯(lián)合宮腔搔刮術(shù)用于反復(fù)種植失敗不孕患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2017年12月于西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院就診的162例反復(fù)種植失敗不孕并再次行IVF-ET的患者進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，各54例。A組年齡22～37歲，平均(29.96±3.47)歲；不孕年限2～5年，平均(3.13±1.01)年；種植失敗次數(shù)2～4次，平均(2.52±0.48)次；基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)值5～9 U/L，平均(6.97±1.62)U/L。B組年齡23～38歲，平均(30.04±3.29)歲；不孕年限2～6年，平均(3.30±1.27)年；種植失敗次數(shù)2～4次，平均(2.46±0.41)次；基礎(chǔ)FSH值4～9 U/L，平均(6.71±1.49)U/L。C組年齡21～40歲，平均(28.92±4.01)歲；不孕年限3～6年，平均(3.35±1.08)年；種植失敗次數(shù)2～5次，平均(2.62±0.58)次；基礎(chǔ)FSH值4～10 U/L，平均(7.02±1.51)U/L。A、B、C三組患者年齡(F=1.624，P=0.200)、不孕年限(F=0.567，P=0.568)、種植失敗次數(shù)(F=1.440，P=0.240)、基礎(chǔ)FSH(F=0.630，P=0.534)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲，因輸卵管堵塞或不通而不孕；(2)IVF-ET種植失敗≥2次；(3)首次進(jìn)行IVF-ET周期前經(jīng)B超、子宮輸卵管造影未見宮腔異常；(4)既往移植時(shí)內(nèi)膜厚度≥7 mm；(5)基礎(chǔ)FSH<10 U/L；(6)夫妻雙方無重大疾病或傳染性疾病，染色體數(shù)目及形態(tài)正常；(7)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前半年內(nèi)有宮腔鏡史者；(2)采取其他助孕手段治療者；(3)伴內(nèi)分泌疾病者；(4)輸卵管積液者；(5)入組前3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物或避孕藥者。

1.3方法 A組采取宮腔鏡檢查聯(lián)合宮腔搔刮術(shù)，B組采取單純宮腔搔刮術(shù)，C組未行其他特殊干預(yù)。A組于再次進(jìn)行IVF-ET的前1個(gè)月經(jīng)期結(jié)束后的3～7 d行宮腔鏡檢查，選擇5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力13～16 kPa。膀胱截石位，用子宮頸擴(kuò)張器將宮口擴(kuò)張至7號(hào)，置入宮腔鏡探查雙側(cè)輸卵管開口、宮腔形態(tài)與大小。宮腔正常者直接行宮腔搔刮術(shù)，輕柔搔刮宮腔2周。發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、宮腔贅生物等異常病變時(shí)予以相應(yīng)治療。其中宮腔粘連予以宮腔粘連分解術(shù)，粘連嚴(yán)重者放置宮內(nèi)節(jié)育器并人工周期治療3個(gè)月后再次宮腔鏡下檢查加取環(huán)術(shù)；宮腔贅生物用微型剪刀直接剪除，內(nèi)膜息肉者予以內(nèi)膜息肉切除術(shù)，內(nèi)膜不平整者用刮匙診刮。所有宮腔刮出組織均送病理檢查，常規(guī)口服抗菌藥物預(yù)防感染。B組僅單純采取宮腔搔刮術(shù)。C組未做干預(yù)。

既往月經(jīng)周期正常者，于月經(jīng)周期第11天通過陰道B超監(jiān)測(cè)排卵及內(nèi)膜情況，當(dāng)卵泡破裂且子宮內(nèi)膜≥7 mm、內(nèi)膜無異?；芈晻r(shí)，予地屈孕酮(雅培公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130110，規(guī)格：10 mg×20 s)20 mg黃體支持，至排卵后第5天行囊胚解凍移植術(shù)。月經(jīng)不規(guī)律者，行激素替代周期：由月經(jīng)周期或撤退性出血的第2天起口服戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg×21 s)2 mg，當(dāng)內(nèi)膜≥7 mm、無異?；芈晻r(shí)肌注40 mg黃體酮，至第5天行囊胚解凍移植術(shù)。所有患者移植后均繼續(xù)予黃體支持。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1移植胚胎情況比較 比較A、B、C三組移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率。

1.4.2記錄患者治療結(jié)局 分別計(jì)算生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。(1)生化妊娠：胚胎移植術(shù)后2周抽血檢測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平>5 U/L；生化妊娠率=生化妊娠例數(shù)/總例數(shù)。(2)臨床妊娠：在生化妊娠的基礎(chǔ)上，于胚胎移植術(shù)后1個(gè)月行B超檢查，可見宮腔內(nèi)孕囊。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/總例數(shù)。(3)流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)。

1.4.3對(duì)A組按照宮頸檢查結(jié)果分為宮腔正常組與宮腔異常組，比較兩組IVF-ET結(jié)局。

2 結(jié) 果

2.1移植胚胎情況比較 A、B、C三組移植周期數(shù)和移植胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組間優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組移植胚胎情況的比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.23組IVF-ET結(jié)局比較 A組生化妊娠率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著高于C組(P<0.05)，流產(chǎn)率顯著低于C組。A組生化妊娠率和臨床妊娠率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組IVF-ET結(jié)局的比較[%(n/n)]

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.3宮腔鏡檢查結(jié)果 A組54例中，宮腔鏡檢查證實(shí)宮腔正常者25例，29例患者檢出異常病變，宮腔異常檢出率53.70%(29/54)，其中宮腔粘連13例、子宮內(nèi)膜息肉16例。宮腔正常組與宮腔異常組的生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 宮腔正?；颊吲c宮腔異常患者IVF-ET結(jié)局的比較[%(n/n)]

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。

3 討 論

專家發(fā)現(xiàn)，于內(nèi)膜增生期行內(nèi)膜搔刮有利于提高IVF-ET再次種植成功率，推測(cè)可能與搔刮會(huì)造成一定程度的內(nèi)膜損傷，而這種損傷會(huì)減緩卵巢周期刺激產(chǎn)生的子宮內(nèi)膜增生有關(guān)[5]。研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜損傷會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞快速生長(zhǎng)，使該種細(xì)胞在子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的占比增大，引起子宮內(nèi)膜再生和增殖，有利于胚胎植入成功，故宮腔搔刮術(shù)可使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)內(nèi)膜炎性反應(yīng)而增加細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的分泌，改善子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎植入提供更為理想的環(huán)境，是宮腔搔刮術(shù)提高IVF-ET臨床妊娠率的主要原因[6-7]。

目前對(duì)于IVF-ET前是否應(yīng)該進(jìn)行宮腔鏡檢查存在較大爭(zhēng)議，歐洲生殖及內(nèi)分泌協(xié)會(huì)并不推薦在IVF-ET前進(jìn)行宮腔鏡檢查[8]；也有研究認(rèn)為，宮腔鏡檢查可檢出宮腔內(nèi)微小病變，對(duì)于提高IVF-ET臨床妊娠率有較大幫助[9]。本研究中A組進(jìn)行了宮腔鏡檢查，結(jié)果顯示A組生化妊娠率與臨床妊娠率分別為68.52%與64.81%，顯著高于B、C兩組，且A組活產(chǎn)率明顯高于C組，但流產(chǎn)率卻明顯低于C組，提示宮腔鏡檢查加宮腔搔刮不僅能增加IVF-ET的臨床妊娠率，而且可減少流產(chǎn)率，增加活產(chǎn)率。證據(jù)表明，由于IVF-ET過程需使用大量促排卵藥物，對(duì)子宮內(nèi)膜造成明顯刺激，增加了IVF-ET前宮腔正?；颊叱霈F(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)[10]。而本研究中，A組54例患者IVF-ET前宮腔均正常，經(jīng)反復(fù)種植后53.70%的患者檢出異常病變，與相關(guān)報(bào)道相符[11]。薈萃分析認(rèn)為，宮腔異常是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素之一，子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等的發(fā)生均會(huì)改變宮腔內(nèi)環(huán)境而不利于IVF-ET結(jié)局[12]。本研究還將進(jìn)行宮腔鏡檢查的54例患者按照宮頸情況分為宮腔正常組與宮腔異常組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，宮腔正常組的生化妊娠率、臨床妊娠率略高于宮腔異常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)宮腔鏡檢查可將存在宮腔異常的患者IVF-ET妊娠率提高至與宮腔正?；颊呦喈?dāng)?shù)乃?，這也是宮腔鏡檢查改善IVF-ET結(jié)局的主要原因。

宮腔鏡經(jīng)陰道操作，可全面檢查宮腔及子宮內(nèi)膜情況，一并處理異常病變，對(duì)存在息肉者，可通過息肉切除術(shù)清除息肉，降低子宮內(nèi)膜慢性炎性反應(yīng)，改善內(nèi)膜形態(tài)，消除由息肉造成的宮腔形態(tài)改變或?qū)m腔容積縮小，促進(jìn)IVF-ET時(shí)胚胎著床[13]。對(duì)于存在粘連者，可通過宮腔粘連分解術(shù)盡可能恢復(fù)子宮內(nèi)膜層組織結(jié)構(gòu)與功能，避免出現(xiàn)宮腔壁瘢痕粘連愈合、宮腔狹窄甚至閉鎖、內(nèi)膜供血不足等，減輕對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響[14]。此外，宮頸彎曲也會(huì)增加種植困難，而宮腔鏡檢查可擴(kuò)張宮頸管，改善IVF-ET結(jié)局[15]。研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡本身會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定的機(jī)械性損傷，與宮腔搔刮術(shù)性質(zhì)相同，同樣有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，故IVF-ET前進(jìn)行宮腔鏡檢查是有益的[16]。

綜上所述，宮腔鏡檢查聯(lián)合宮腔搔刮術(shù)用于反復(fù)種植失敗不孕患者有利于檢出宮腔微小病變并予以相應(yīng)治療，對(duì)宮腔正常者也可形成一定的機(jī)械性損傷而改善子宮內(nèi)膜容受性，可使反復(fù)種植失敗患者受益，值得推廣。