集束化干預(yù)措施對綜合ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控效果評價(jià)*

張河林，趙秀林，尹衛(wèi)國，羅 君△

1.廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東清遠(yuǎn) 511518

鮑曼不動桿菌是一種常見的引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等醫(yī)院院內(nèi)感染的病原菌。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是發(fā)生多重耐藥菌(MDROs)感染最多的科室，尤其是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRABA)的感染率呈升高趨勢，而CRABA導(dǎo)致的VAP病死率更高[1-2]。其中VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇[3]。而CRABA-VAP則是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后由CRABA感染而發(fā)生的肺炎。通過查看患者病歷、病原學(xué)檢測結(jié)果以及院感資料，根據(jù)相關(guān)指南[3-4]來確定是否為VAP及CRABA-VAP。本研究采用集束化干預(yù)措施對綜合ICU預(yù)防和控制CRABA-VAP感染提供了可借鑒的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取粵北人民醫(yī)院2017年4月至2019年3月所有入住綜合ICU的患者作為研究對象，記錄相關(guān)資料，包括性別、年齡、出入ICU日期(治療天數(shù))等。

1.2方法 本次研究采用回顧性調(diào)查方法，對照組為干預(yù)前階段(2017年4月至2018年3月)僅調(diào)查收集基本情況，干預(yù)組為干預(yù)階段(2018年4月至2019年3月)采取集束化干預(yù)措施。本研究共監(jiān)測患者32 293例，其中男性16 864例，女性15 429例，平均年齡(70.5±18.2)歲。兩組在性別、年齡、平均ICU治療天數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。通過比較兩組CRABA感染率、VAP感染率、CRABA-VAP占比及鮑曼不動桿菌碳青霉烯類藥物耐藥率等各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化來評估集束化干預(yù)效果。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1成立管理小組 參考2014年版《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》，由微生物技術(shù)人員、ICU的感控醫(yī)生、護(hù)士及院感科醫(yī)生成立集束化干預(yù)管理小組，院感科定期在綜合ICU進(jìn)行VAP的集束化預(yù)防控制措施培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的監(jiān)測和調(diào)查方法開展主動監(jiān)測并加強(qiáng)質(zhì)量控制。

1.2.2制訂并實(shí)施集束化干預(yù)措施 (1)加強(qiáng)口腔護(hù)理：定期采用氯己定漱口液給患者漱口，每天至少評估兩次口腔情況；(2)嚴(yán)格洗手并提高手衛(wèi)生依從性和準(zhǔn)確性：嚴(yán)格按照“兩前三后”指征落實(shí)手衛(wèi)生，院感科專職人員及ICU感控醫(yī)護(hù)人員不定期考核反饋手衛(wèi)生的達(dá)標(biāo)情況；(3)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理：嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。由藥劑科牽頭，聯(lián)合微生物室資深技術(shù)人員和相關(guān)臨床醫(yī)生成立抗菌藥物科學(xué)化管理小組(AMS)，定期召開ICU感染疑難病例討論，對嚴(yán)重感染患者積極采取包括微生物專家、藥學(xué)人員、院感科人員在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作診療模式會診；(4)縮短機(jī)械通氣時(shí)間：強(qiáng)調(diào)每日評估置管必要性，鼓勵并協(xié)助機(jī)械通氣患者早期活動，爭取盡早拔管，盡早開展康復(fù)訓(xùn)練；(5)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：多重耐藥菌管理納入到危急值項(xiàng)目管理之中，當(dāng)微生物室電話通知臨床出現(xiàn)多重耐藥菌時(shí)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)在30 min內(nèi)下多重耐藥菌接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)該立刻執(zhí)行床旁隔離并懸掛隔離標(biāo)志；(6)加強(qiáng)環(huán)境清潔和終末消毒：加強(qiáng)保潔人員的專業(yè)培訓(xùn)，改進(jìn)環(huán)境清潔方式和增加清潔次數(shù)，由之前1次/天改為2次/天，院感科重點(diǎn)監(jiān)測多重耐藥患者的床單及其配套設(shè)備的物體表面，并進(jìn)行空氣監(jiān)測等集束化干預(yù)措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院感染率和CRABA感染率 醫(yī)院感染發(fā)生率由干預(yù)前的4.13%下降至干預(yù)后的3.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中CRABA感染率在醫(yī)院感染患者中的構(gòu)成比從干預(yù)前的16.43%下降至干預(yù)后的11.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.109，P<0.05)，見表1。

2.2VAP感染率和CRABA-VAP例次占比分析 本研究監(jiān)測了對照組呼吸機(jī)總治療天數(shù)29 669天，使用天數(shù)12 639 d；干預(yù)組總治療天數(shù)25 304 d，呼吸機(jī)使用天數(shù)12 121 d。干預(yù)組呼吸機(jī)使用率為47.9%，和對照組(42.6%)相比明顯增加；干預(yù)組VAP感染率相比對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組CRABA導(dǎo)致的VAP例次占比與對照組相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 對照組和干預(yù)組的醫(yī)院感染率和CRABA感染率比較[%(n/n)]

表2 兩組VAP的感染率和CRABA-VAP例次占比分析

2.3鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥性分析 鮑曼不動桿菌除了對復(fù)方磺胺甲噁唑和米諾環(huán)素相對敏感以外，對以下抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥率(均大于85%)。亞胺培南的耐藥率由干預(yù)前95.2%下降到干預(yù)后87.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頭孢曲松的耐藥率由干預(yù)前97.6%下降到干預(yù)后88.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，頭孢吡肟的耐藥率由干預(yù)前96.8%下降到干預(yù)后83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他抗菌藥物干預(yù)前后耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均普遍下降。見表3。

表3 兩組鮑曼不動桿菌對所測抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)

注：R表示耐藥，S表示敏感；與對照組耐藥率比較，#P<0.05。

3 討 論

VAP是我國綜合ICU最常見的醫(yī)院獲得性感染，治療較為困難，病死率高，最近一項(xiàng)研究顯示 VAP直接病死率為13%[5]。在我國，機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)病率為9.7%～48.4%，或(1.3～28.9)/1 000機(jī)械通氣日，病死率為21.2%～43.2%[4],而高曉東等[6]的研究顯示，我國ICU住院患者VAP的發(fā)病率為8.9/1 000機(jī)械通氣日。發(fā)生CRABA-VAP的患者，不僅需要延長機(jī)械通氣時(shí)間，加大給藥劑量，增加給藥次數(shù)，延長靜脈滴注時(shí)間，而且將會直接降低患者生存質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致患者死亡[7-8]。集束化干預(yù)措施是集一系列醫(yī)療和護(hù)理措施為一體的經(jīng)循證實(shí)踐證實(shí)有效的辦法，針對VAP的發(fā)病機(jī)制，將循證醫(yī)學(xué)觀念引入床旁管理，為患者提供安全有效的醫(yī)護(hù)措施集合[9]。

CRABA是一種危險(xiǎn)的醫(yī)院病原體，可引起機(jī)會性感染(例如VAP)，特別是綜合ICU免疫功能低下的患者更容易被感染，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類等抗菌藥物失去療效[10]。目前CRABA的治療選擇十分有限，并且受藥代動力學(xué)的限制(例如高毒性和血漿水平低)，可供選擇的抗菌藥物有限，個(gè)別病例甚至無藥可用，導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率[11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，綜合ICU實(shí)施集束化干預(yù)措施后，醫(yī)院感染發(fā)生率、CRABA感染發(fā)生率、VAP感染率、CRABA-VAP例次占比以及鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率均有所下降，可有效降低綜合ICU因CRABA導(dǎo)致的VAP的發(fā)生率，這與梁繼仁等[12]和高芳等[13]研究結(jié)論一致。手衛(wèi)生被認(rèn)為是CRABA傳播的重要因素之一，嚴(yán)格洗手是預(yù)防CRABA-VAP發(fā)生簡單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法，通過定期培訓(xùn)來提高醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和保潔員等)及家屬探視前后手衛(wèi)生的依從性和正確性。口咽或胃內(nèi)容物的吸入與VAP的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，雖然將床升高到45°并協(xié)助患者翻身拍背及振動排痰已被證明可以降低VAP的發(fā)生率，但實(shí)際上這項(xiàng)操作不易完成[14]。目前尚不清楚預(yù)防VAP所需的確切升高程度，但建議避免仰臥位并將床墊抬高至少30°。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)呼吸回路和氣道的管理、增加口腔護(hù)理頻次(至少每班評估一次口腔情況)。環(huán)境的清潔與否被認(rèn)為是CRABA-VAP形成的重要因素，鮑曼不動桿菌能夠在充滿消毒劑的不利環(huán)境(病房或手術(shù)室)中定植，說明其對極端環(huán)境可耐受，有研究顯示其可在織物樣品上存活兩周，這與其能夠產(chǎn)生生物膜的特點(diǎn)有關(guān)[15]，而這些生物膜可抵抗碳青霉烯類抗菌藥物。因此要重視環(huán)境衛(wèi)生，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面采用75%乙醇溶液進(jìn)行擦拭。改進(jìn)環(huán)境清潔消毒方法，對保潔員做好培訓(xùn)并監(jiān)督落實(shí)，不定期對環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行采樣監(jiān)測和評價(jià)。綜合ICU除了對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施之外，對微生物室電話回報(bào)細(xì)菌培養(yǎng)檢測出CRABA患者，醫(yī)生應(yīng)立即下達(dá)隔離醫(yī)囑，由護(hù)士采取相應(yīng)隔離措施。另外臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥及使用萬古霉素、三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。同時(shí)成立AMS工作小組及感染性疾病多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)工作小組并定期召開AMS-MDT會議,在降低院內(nèi)感染的同時(shí)提高綜合ICU抗菌藥物臨床應(yīng)用合理率和疑難復(fù)雜感染的診療水平[16]。

綜上所述，集束化干預(yù)措施對降低綜合ICU的CRABA-VAP例次占比以及碳青霉烯類的耐藥率具有較好的效果，值得其他ICU推廣。