子宮內(nèi)膜厚度與母嬰圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系*

賀麗人,李玉艷,孟 丹,趙俊婷,周新林,何 畏

陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心,重慶 400038

通過輔助助孕技術(shù)獲得妊娠并順利生產(chǎn)的妊娠女性往往患有嚴(yán)重的導(dǎo)致不孕的疾病，比如多囊卵巢綜合征(PCOS)、子宮內(nèi)膜異位癥、多發(fā)性子宮肌瘤及低促性腺激素血癥等，這些疾病會(huì)干擾子宮內(nèi)膜的生長、影響正常的排卵及導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)等，此外，助孕者在接受不孕治療過程中使用的促性腺激素釋放激素-激動(dòng)劑(GnRH-a)等藥物均會(huì)影響子宮內(nèi)膜厚度，部分患者甚至需要外源性的激素支持來改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)以利于胚胎著床及種植[1]。ZHAO等[2]曾指出子宮內(nèi)膜厚度可以作為預(yù)測臨床持續(xù)妊娠率的指標(biāo)。但目前，關(guān)于輔助助孕者注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)或進(jìn)行黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度與胚胎移植后母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的研究報(bào)道頗少甚至缺如，基于此，研究者擬進(jìn)行相關(guān)方面的研究，進(jìn)一步探討移植前子宮內(nèi)膜厚度與母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2011年1月至2014年7月1 139例輔助助孕成功妊娠并分娩者。分組標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度分為4組：A組<8 mm,B組8～<10 mm,C組10～<14 mm,D組≥14 mm。分別為150例、489例、452例、48例。(2)根據(jù)是否合并原發(fā)閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮內(nèi)膜炎、子宮縱膈、子宮黏膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜異位癥等可能對子宮內(nèi)膜厚度產(chǎn)生不良影響的子宮病變進(jìn)行分組，分為合并子宮病變組和未合并子宮無病變組。(3)另選同期未能順利生產(chǎn)者321例，記錄其妊娠結(jié)局和子宮內(nèi)膜厚度。(4)根據(jù)妊娠女性是否高齡(>35歲)對研究對象進(jìn)行分組，分析注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度與母親年齡的關(guān)系。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凍卵周期、贈(zèng)卵周期、人工授精、失訪的患者及隨訪中不能提供全面孕產(chǎn)信息者。 輔助助孕者不孕原因中，盆腔及輸卵管因素962例(84.5%)，排卵障礙35例(3.1%)，子宮內(nèi)膜異位癥26例(2.3%)，其余為原因不明。不孕類型中，原發(fā)不孕486例(42.7%)，繼發(fā)不孕653例(57.3%)，平均不孕年限(4.9±3.4)年，平均年齡(30.4±4.2)歲。

以上病例數(shù)據(jù)的來源均得到患者及其家屬的知情同意，且通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批[第三軍醫(yī)大學(xué)2015年科研第(67)號]。

1.2研究方法 收集上述觀察對象注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1不同妊娠結(jié)局女性子宮內(nèi)膜厚度分析 成功分娩活胎者的子宮內(nèi)膜厚度較未能順利生產(chǎn)者(流產(chǎn)或?qū)m外孕，死產(chǎn)或新生兒死亡)厚，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同妊娠結(jié)局女性子宮內(nèi)膜厚度分析

2.2注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天妊娠女性子宮內(nèi)膜厚度與母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況

2.2.14組不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠女性的基本情況比較 4組妊娠女性平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組妊娠女性發(fā)生子宮病變的概率較B組明顯升高(P<0.05)，其余組間發(fā)生子宮病變的概率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠女性的基本情況比較

注：與D組比較，aP<0.05。

2.2.2不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠女性的母嬰圍產(chǎn)結(jié)局比較 A組子癇、胎膜早破(PROM)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于C組(P<0.05)，A組產(chǎn)后出血和母親入ICU的發(fā)生率高于B組(P<0.05)，A組PROM的發(fā)生率高于D組(P<0.05)；B組PROM的發(fā)生率分別高于C組和D組(P<0.05)，其余結(jié)果各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2.3妊娠女性是否合并子宮病變與母嬰圍產(chǎn)結(jié)局分析 根據(jù)是否合并子宮病變進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，有病變組與無病變組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10.8±2.4)mmvs.(10.5±2.0)mm,P>0.05]；兩組母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度與母親年齡的關(guān)系 高齡母親(>35歲)移植前子宮內(nèi)膜厚度較適齡母親薄，但是兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 4組不同子宮內(nèi)膜厚度妊娠女性的母嬰圍產(chǎn)結(jié)局比較[n(%)]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

表4 是否合并子宮病變與母嬰圍產(chǎn)結(jié)局分析[n(%)]

表5 子宮內(nèi)膜厚度與母親年齡的關(guān)系

3 討 論

胚胎著床后，與其接觸的子宮內(nèi)膜形成底蛻膜，底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，因此胚胎著床時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)一定意義上決定了胎盤的功能，也決定了與胎盤相關(guān)的母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥，主要包括前置胎盤，胎盤早剝和由于胎盤血管病變導(dǎo)致的妊娠期高血壓。此外，通過助孕獲得妊娠的女性，部分患有嚴(yán)重的子宮病變，比如子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎癥、子宮黏膜下肌瘤及多次宮腔操作等，這會(huì)影響子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，繼而影響胚胎的植入、著床及發(fā)育等。基于此，本文擬分析助孕妊娠女性注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度與胚胎移植術(shù)后母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系，為進(jìn)一步完善助孕妊娠女性的孕期保健提供更多的參考意見。

RICHTER等[3]曾指出成功妊娠的妊娠期女性子宮內(nèi)膜厚度較未能成功妊娠者高(11.9 mmvs. 11.3 mm),這與本文結(jié)果一致。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加(從<9 mm增加到>16 mm)，臨床妊娠率從53%提高到77%，而當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)16 mm及以上時(shí)，臨床妊娠率及順利生產(chǎn)率極大提高，流產(chǎn)率下降。但DIETTERICH等[4]卻報(bào)道子宮內(nèi)膜厚度(無論>14 mm或者≤14 mm)對胚胎的植入、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均無影響。RICHTER等[3]指出母親的年齡、胚胎的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜厚度是共同作用于臨床妊娠率這一結(jié)果的，母親的年齡越大，子宮內(nèi)膜越薄，臨床妊娠率呈直線下降。DIETTERICH等[4]卻指出高齡母親與適齡母親的子宮內(nèi)膜厚度無差異，這與本文結(jié)果一致。需要指出的是，子宮內(nèi)膜厚度與母親是否合并子宮疾病之間無顯著相關(guān)性[2,5]，本文也有類似結(jié)論：合并子宮疾病者的子宮內(nèi)膜厚度與未合并子宮疾病者并無顯著差異，兩者母嬰圍產(chǎn)結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但COELHO等[6]卻指出子宮內(nèi)膜較薄的妊娠女性往往患有嚴(yán)重的卵巢早衰及子宮內(nèi)膜異位癥，這一結(jié)論尚存爭議，需要在將來的工作中對助孕者的不孕病因進(jìn)行分類分層比較來驗(yàn)證。

SMIT等[7]在2014年做的一項(xiàng)Meta報(bào)道中指出子宮內(nèi)膜厚度低于7 mm時(shí)，臨床妊娠率降低，但僅以子宮內(nèi)膜厚度對臨床妊娠率的預(yù)測價(jià)值十分有限，現(xiàn)目前還沒有一個(gè)可以獨(dú)立預(yù)測臨床妊娠率的指標(biāo)。有部分學(xué)者指出子宮內(nèi)膜厚度可作為預(yù)測臨床妊娠率的指標(biāo)[8-10]。從本文的結(jié)果看，子宮內(nèi)膜較薄者(<10 mm)，母親子癇、PROM及產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,因此，是否能將子宮內(nèi)膜作為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測臨床妊娠率和母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局的指標(biāo)，仍需廣大醫(yī)務(wù)工作者的進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和評估。

CHUNG等[10]指出當(dāng)子宮內(nèi)膜<10 mm時(shí)，母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥概率提高2倍，使用促排卵的方法以及受精的方式均不會(huì)對母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥產(chǎn)生影響，但遺憾的是， CHUNG并未能闡述母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的具體分類與子宮內(nèi)膜厚度的關(guān)系。但本文進(jìn)行了詳盡的分析，得出當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在10 mm以下時(shí)，母親發(fā)生PROM、子癇、產(chǎn)后出血及入住ICU的概率較高。此外，DEGEYTER等[11]曾指出子宮內(nèi)膜較薄的妊娠女性更易孕育單胎，這在本文中未行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，擬在將來的工作中對單、雙胎妊娠結(jié)局進(jìn)行子宮內(nèi)膜厚度的比較分析。

NASTRI等[12]曾提到進(jìn)行過子宮內(nèi)膜搔刮的妊娠女性其臨床妊娠率較高，可能的原因是搔刮造成的子宮內(nèi)膜炎癥狀態(tài)，有利于胚胎著床和植入。ZHAO等[2]指出臨床妊娠率與注射hCG或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天的子宮內(nèi)膜形態(tài)有關(guān)，形態(tài)為A級的妊娠率最高，可達(dá)55.2%；且子宮內(nèi)膜越厚臨床妊娠率越高，但由于子宮內(nèi)膜的形態(tài)及厚度是實(shí)時(shí)變化的，因此，對于臨床妊娠率的預(yù)測還有所欠缺，更不能作為預(yù)測母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的指標(biāo)[13]。ELTOUKHY等[14]指出行凍融胚胎復(fù)蘇移植時(shí)，子宮內(nèi)膜小于7 mm或大于14 mm時(shí)，其臨床妊娠率均較低，子宮內(nèi)膜厚度為9～14 mm有較高的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率以及順利生產(chǎn)率。ZHAO等[2]認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度的最低值為9 mm，<7 mm和>14 mm其臨床妊娠率都有所下降，需要說明的是子宮內(nèi)膜中度厚度及呈三線征時(shí)，其臨床妊娠率最高。

綜上所述，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)對于預(yù)測臨床妊娠率及母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥爭論不一，但從本文的結(jié)果看，成功妊娠并順利生產(chǎn)者的子宮內(nèi)膜厚度較未順利生產(chǎn)者高，子宮內(nèi)膜在10 mm以下時(shí)，母親發(fā)生PROM、子癇、產(chǎn)后出血以及入住ICU的概率較高，因此，子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)對于預(yù)測母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥還有待進(jìn)一步評估。但可以肯定的是如子宮內(nèi)膜較薄(<10 mm)其臨床妊娠率相對較低，母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥相對較高，因此，研究者建議所有進(jìn)行輔助助孕者注射hCG日或黃體酮轉(zhuǎn)化日當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度不低于10 mm。