裸金屬支架和藥物洗脫支架在急性ST段抬高型心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療中的應用和結局分析：來自中國急性心肌梗死救治項目一期的結果

劉兆平 張巖 霍勇 代表中國急性心肌梗死救治項目一期課題組

缺血性心臟病是世界范圍內的重要健康挑戰(zhàn)，而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是危及生命的臨床亞型［1］。據(jù)估計在15年內中國的STEMI患者將達到7500萬［2］。STEMI最有效的治療手段是及時的再灌注治療，主要包括直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和溶栓治療，可有效改善患者的近期和遠期預后［2］。進行有效的再灌注治療有賴于完備和高效率的醫(yī)療救治系統(tǒng)。中國幅員遼闊，不同地區(qū)經濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布差異巨大。既往數(shù)據(jù)表明，在STEMI患者中接受再灌注治療的比例低，而且“門針時間”和“門球時間”都長于指南標準［3］。因此如何改善中國再灌注治療的效果成為政府和醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)。始于2011年的中國急性心肌梗死救治項目（China STEMI care project，CSCAP）是由中國醫(yī)師協(xié)會組織實施的，旨在通過建立心肌梗死區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡、優(yōu)化急救流程、規(guī)范診治過程來提高STEMI的整體救治水平［4］。該項目共分為三個階段。本研究是基于第一階段（2011年至2012年）來自于14個省份53家醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

既往研究表明，藥物洗脫支架（drug eluting stent， DES）表現(xiàn)優(yōu)于裸金屬支架（bare metal stent， BMS），再次血運重建的風險更低［5］。但是，也有研究顯示，由于DES會導致靶病變部位內皮化延遲以及晚期貼壁不良，可能增加晚期支架內血栓形成的風險。特別是在STEMI患者行直接PCI的情況下，由于病變部位血栓負荷重、血管痙攣導致支架選擇直徑偏小以及考慮慢血流未進行充分后擴張等因素，支架晚期貼壁不良的風險更高［6-7］。另外，對于STEMI患者行直接PCI最重要的目的是恢復梗死相關血管供血區(qū)域的血流灌注，無論是置入DES還是BMS在這方面的作用是一致的。BMS在STEMI行直接PCI仍有其應用價值。本研究主要分析在臨床實踐中，直接PCI術中影響B(tài)MS或DES選擇的主要因素，并進一步分析接受BMS和DES的患者住院期間臨床結局是否存在差異，進而反映BMS和DES在STEMI行直接PCI中應用的狀況，同時分析兩類支架的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 CSCAP-1研究設計和人群

CSCAP-1是一項前瞻性、多中心注冊研究。來自于14個省的具有直接PCI能力的53家醫(yī)院入選本項注冊研究。這些醫(yī)院2012年2—12月診斷為STEMI的患者中滿足以下三項中的任意一項者入選：（1）STEMI發(fā)病12 h以內，無論是否接受了再灌注治療；（2）STEMI發(fā)病時間12～24 h，但是由于嚴重的持續(xù)性缺血、嚴重充血性心力衰竭、嚴重心律失?；蛘哐鲃恿W不穩(wěn)定而需要接受直接PCI；（3）STEMI發(fā)病36 h以內伴有心原性休克且直接PCI可在休克發(fā)生的18 h內實施。本研究入選標準包括滿足上述三條標準之一，且接受了支架置入的患者，排除溶栓或手術不成功的患者。使用支架的種類由手術醫(yī)師根據(jù)臨床判斷自行決定，按照支架置入的種類分為BMS組和DES組。

1.2 資料收集

所有患者院前和住院期間的數(shù)據(jù)通過病例報告表收集，主要包括：（1）性別、年齡、民族等一般人口學信息；（2）病史資料，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死、卒中、腎功能不全等；（3）入院時情況，包括來院方式、血壓/心率等生命體征、Killip心功能分級、心電圖改變以及心肌損傷標志物水平等；（4）治療情況，如再灌注治療相關信息、合并用藥等；（5）院內事件，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、卒中、出血。對PCI相關信息進行了較為詳盡的收集，包括手術入徑、靶血管、是否進行了預擴張/后擴張、是否進行了血栓抽吸、術前及術后心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級、置入支架種類數(shù)量和尺寸、術后殘余狹窄程度、是否應用主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）/臨時起搏支持、術中是否應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。

1.3 研究終點

本研究以院內事件作為臨床終點。一級終點為復合終點，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、非致死性卒中。次級終點為上述一級終點組成成分。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進行統(tǒng)計學處理。連續(xù)變量以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗。分類變量以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。應用logistic多元回歸模型分析不同支架類型與院內死亡的相關性，模型的調整變量為年齡、性別、入院時心功能、梗死部位、接受直接PCI的時間、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死病史、腎功能等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料及其對支架類型選擇的影響

本研究入選中國14個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）53家醫(yī)院共3387例因STEMI行直接PCI術中置入支架的患者，其中815例（24.1%）置入BMS作為BMS組，2572例（75.9%）置入DES作為DES組。BMS組患者與DES組患者平均年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.632）。BMS組患者與DES組患者在年齡≥60歲患者比例、性別構成、入院時心功能Ⅳ級（Killip分級）、既往陳舊性心肌梗死病史、既往高血壓病史、既往腎功能衰竭等項比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。BMS組前壁心肌梗死患者比例（34.5%比48.4%，P＜0.001）、合并糖尿病患者比例（20.2%比24.2%，P=0.019）顯著低于DES組，差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 與支架選擇有關logistic回歸分析

logistic單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)前壁心肌梗死、合并糖尿病、血栓抽吸、串聯(lián)支架、球囊預處理及支架后擴張與支架選擇相關（表2）。進一步對P＜0.1的因素納入logistic多因素回歸分析顯示，前壁心肌梗死（OR 1.79，95%CI 1.51～2.11，P＜0.001）、合并糖尿?。∣R 1.28，95%CI 1.05～1.56，P=0.015）、球囊預處理（OR 2.46，95%CI 2.01～3.02，P＜0.001）、支架后擴張（OR 1.22，95%CI 1.04～1.44，P=0.018）與支架選擇相關（表3）。

表1 兩組患者基線特征和危險因素

表2 與支架選擇有關logistic 單因素回歸分析

表3 與支架選擇有關logistic 多因素分析

2.3 支架選擇對臨床結局的影響分析

DES組與BMS組一級復合終點發(fā)生率分別是3.4%和2.7%，差異無統(tǒng)計學意義（OR 1.28，95%CI 0.79～2.05， P=0.312）。在經過年齡、性別、Killip心功能分級Ⅳ級、是否前壁心肌梗死、高血壓病史、糖尿病病史、腎功能衰竭病史、心肌梗死病史、手術時機、支架種類等多因素調整后，兩組一級復合終點發(fā)生率比較差異仍無統(tǒng)計學意義（OR 1.15，95%CI 0.71～1.87， P=0.575）。單獨對院內死亡進行分析，也未發(fā)現(xiàn)支架選擇院內死亡的相關性（OR 0.97，95%CI 0.51～1.82， P=0.919）。

3 討論

DES作為BMS的替代者，其地位并非毫無爭議。晚期支架內血栓形成和需要長期抗血小板治療帶來的出血風險是最主要的問題，其獲益主要來自于降低再次血運重建的風險。對于STEMI患者接受直接PCI這一特定的人群，介入治療帶來獲益的機制主要在于快速恢復梗死相關血管的血流灌注，因此BMS仍應有其一席之地。特別是在這種緊急的臨床情況下，對患者出血風險等臨床情況進行全面評估存在著困難。另外，中國地域遼闊，經濟發(fā)展水平差異巨大，BMS從醫(yī)學經濟學角度與DES相比，也有一定的優(yōu)勢。CSCAP研究著眼于改善中國不同地域心肌梗死的救治水平，對于DES和BMS應用并了解其對患者臨床結局的影響的分析非常重要。

本研究收集了患者的臨床和手術相關信息，對于DES和BMS選擇相關的信息進行了分析，這有助于反映臨床的實際情況、支架類型選擇和使用技巧方面的情況。對于前壁心肌梗死患者，術者選擇DES的比例更高，這顯然是與術者對未來支架內再狹窄的風險及其后果擔心的結果，希望在左前降支這一最重要的冠狀動脈血管應用DES降低支架內再狹窄的風險。有糖尿病史的患者也更多地接受DES治療。既往研究表明，在糖尿病患者中應用DES，與BMS相比可改善患者的遠期預后，因此這一結果反映了介入醫(yī)師對這一理念的普遍認識［8-9］。其他因素，如性別、年齡、既往心肌梗死病史、高血壓病史以及腎功能衰竭病史，均未發(fā)現(xiàn)對支架類型選擇有影響。

從病變特點看，對于血栓負荷較輕（支架置入前未接受血栓抽吸）或者病變長（術中接受多支架串聯(lián)）的患者，術者更傾向于選擇DES。對于血栓負荷重的患者，術者可能由于擔心支架貼壁不良而傾向于避免選擇DES，而對于長病變的情況術者則選擇DES以降低支架內再狹窄風險。從手術技巧上，進行DES置入更多地使用球囊預擴張?zhí)幚聿∽?，進行球囊后擴張以確保支架貼壁良好，這些都是DES置入的常規(guī)操作技巧。而術前TIMI血流情況對支架選擇則沒有影響。

從一級復合終點（死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、非致死性卒中、需要醫(yī)療干預的出血）結果顯示，DES和BMS兩組患者一級復合終點發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這與之前其他研究的結果是一致的［10-11］。對于直接PCI的患者，影響預后最關鍵的因素還是再灌注治療的時間，而這一要素無論是用從發(fā)病到再灌注治療的時間還是用“門球時間”來考量，DES和BMS兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這一結果提示，盡管DES置入是目前直接PCI的主流，但是在降低院內死亡率方面，BMS置入能夠獲得與DES置入相一致的臨床結局。

由于是在廣泛區(qū)域內進行的實際臨床注冊研究，因此本研究也存在著一些局限性。終點事件僅限于住院期間，這樣對兩組之間的比較顯然不夠全面，對長期臨床結局的影響不明確。

DES時代，在STEMI患者行直接PCI的過程中，患者具體的臨床情況影響著介入醫(yī)師對DES或BMS的選擇，對前壁心肌梗死及糖尿病史的患者更傾向于選擇DES、使用球囊預處理病變，支架后擴張的比例更高。選擇DES或BMS對患者住院期間主要臨床結局的影響并無顯著差異。

志謝：感謝賽諾菲-安萬特和雅培公司對本研究課題的資助。

課題組成員（排名不分先后）：霍勇（北京大學第一醫(yī)院）、朱小玲（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）、王樂豐（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、陳韻岱（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、劉惠亮（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心）、崔俊玉（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心）、王偉民（北京大學人民醫(yī)院）、唐強（北京大學首鋼醫(yī)院）、高煒（北京大學第三醫(yī)院）、張鉦（蘭州大學第一醫(yī)院）、杜志民（中山大學附屬第一醫(yī)院）、陳紀言（廣東省人民醫(yī)院）、吳同果（廣州市紅十字會醫(yī)院）、劉強（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院）、徐澤升（滄州市中心醫(yī)院）、尚小明（唐山工人醫(yī)院）、傅向華（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、黎輝（大慶油田總醫(yī)院）、田野（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、李學奇（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、于波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）、楚英杰（河南省人民醫(yī)院）、董平栓（河南科技大學第一附屬醫(yī)院）、李凌（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、趙瑞平（包頭市中心醫(yī)院）、孫喜琢（大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院）、龐文躍（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、周旭晨（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、陶貴周（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、金元哲（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院）、李占全（遼寧省人民醫(yī)院）、李清賢（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、薛玉增（聊城市人民醫(yī)院）、李繼福（山東大學齊魯醫(yī)院）、崔連群（山東省立醫(yī)院）、周長勇（青島大學附屬醫(yī)院）、徐亞偉（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院）、李毅剛（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、葛均波（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、王敬萍（山西省心血管病醫(yī)院）、孫玉紅（山西省同煤集團總醫(yī)院）、陳小平（太原市中心醫(yī)院）、齊向前（泰達國際心血管病醫(yī)院）、姜鐵民（武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李廣平（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院）、劉寅（天津市胸科醫(yī)院）、萬征（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院）、姚朱華（天津市人民醫(yī)院）、李國慶（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、馬依彤（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、傅國勝（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、朱建華（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、王建安（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）