優(yōu)化綜合急救流程對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的綜合分析及效果評(píng)價(jià)

管甲亮 孫錦平 曹學(xué)雷 于濤 駱鋒 周長(zhǎng)勇

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是急性胸痛中十分重要的疾病類型，在胸痛中心建設(shè)、優(yōu)化綜合急救流程中獲益最大［1-3］。目前國(guó)內(nèi)外指南均明確指出，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI患者再灌注治療的首選措施［4-5］。既往研究表明，PCI每延遲1 h，STEMI患者死亡率增加約10%［2］。因此縮短PCI救治時(shí)間對(duì)提高STEMI患者的搶救成功率和改善患者的預(yù)后具有重要的意義，而縮短患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張血管再疏通（door-to-balloon，D to B）時(shí)間為院內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)最重要的目標(biāo)［5］。目前國(guó)際胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)均以D to B時(shí)間＜90 min為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［6-8］。為積極快速搶救包括STEMI在內(nèi)的急性胸痛患者，青島大學(xué)附屬醫(yī)院于2018年3月成立胸痛中心、優(yōu)化綜合急救流程，采取多種改進(jìn)措施以減少D to B時(shí)間。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

納入2017年7月至2018年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院就診并確診的STEMI患者。診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性STEMI診斷和治療指南［5］。納入標(biāo)準(zhǔn) （同時(shí)滿足三條診斷標(biāo)準(zhǔn)）：（1）符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病時(shí)間≤12 h；（3）患者及家屬同意行直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下任意一條即予以排除）：（1）非急性STEMI患者；（2）發(fā)病時(shí)間＞12 h；（3）行補(bǔ)救PCI患者；（4）不同意行直接PCI患者；（5）行直接PCI前患者死亡或放棄治療。

選取2017年7月至2018年3月在胸痛中心建設(shè)、優(yōu)化綜合急救流程前行直接PCI患者為改進(jìn)前組（92例），2018年4月至2018年12月在胸痛中心建設(shè)、優(yōu)化綜合急救流程后行直接PCI患者為改進(jìn)后組（87例）。本研究數(shù)據(jù)來源于青島大學(xué)附屬醫(yī)院和北京安龍脈德醫(yī)學(xué)科技有限公司研發(fā)的急救通道手機(jī)APP。

1. 2 研究方法

改進(jìn)前組采用傳統(tǒng)救治流程，改進(jìn)后組實(shí)行優(yōu)化后的綜合急救流程（表1）。將D to B時(shí)間劃分為6個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，外加其他幾個(gè)胸痛中心建設(shè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比較兩組患者院內(nèi)共10個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的時(shí)間及兩組患者預(yù)后情況。

1. 3 資料收集

收集患者包括性別、年齡、家族史、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙、冠心病、卒中、慢性腎功能不全史等。吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上。收集D to B時(shí)間，節(jié)點(diǎn)1、節(jié)點(diǎn)2、節(jié)點(diǎn)3、節(jié)點(diǎn)4、節(jié)點(diǎn)5、節(jié)點(diǎn)6、節(jié)點(diǎn)7、節(jié)點(diǎn)8、節(jié)點(diǎn)9、節(jié)點(diǎn)10時(shí)間，住院天數(shù)；計(jì)算3個(gè)月主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE，包括再發(fā)心肌梗死、心律失常、心原性休克、心力衰竭）發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以四分位數(shù)間距M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)（分析樣本量小，必要時(shí)用校正χ2檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、家族史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、慢性腎功能不全、卒中、心功能分級(jí)、來院方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2. 2 兩組患者節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較

改進(jìn)前組患者節(jié)點(diǎn)1［（17.21±5.11）min比（4.44±0.76）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)2［（10.40±4.49）min比（5.68±0.77）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)3［42.50（23.00，74.00）min比22.00（18.00，25.00）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)4［（40.99±8.70）min比（22.71±4.01）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)5［（5.51±1.04）min比（3.82±0.71）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)9［（74.45±2.41）min比（16.83±0.92）min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)10［（22.78±4.12）min比（17.82±0.95）min，P＜0.001］和D to B時(shí)間［（155.10±67.94）min比（83.20±14.74）min，P＜0.001］顯著長(zhǎng)于改進(jìn)后組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。兩組節(jié)點(diǎn)6、節(jié)點(diǎn)7、節(jié)點(diǎn)8時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

2. 3 改進(jìn)后組患者節(jié)點(diǎn)時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較

改進(jìn)后組患者節(jié)點(diǎn)1［（4.44±0.76）min比10 min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)2［（5.68±0.77）min比10 min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)5［（3.82±0.71）min比10 min，P＜0.001］、節(jié)點(diǎn)9［（16.83±0.92）min比20 min，P＜0.001］較標(biāo)準(zhǔn)節(jié)點(diǎn)時(shí)間有很大改進(jìn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然節(jié)點(diǎn)3［22.00（18.00，25.00）min比15 min，P＞0.05］、節(jié)點(diǎn)4［（22.71±4.01）min比20 min，P＞0.05］、節(jié)點(diǎn)8［（29.57±4.24）min比25 min，P＞0.05］與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間［3］。改進(jìn)后組患者整體D to B時(shí)間［（83.20±14.74）min比90 min，P＜0.001］短于標(biāo)準(zhǔn)節(jié)點(diǎn)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

2. 4 兩組患者預(yù)后比較

改進(jìn)后組患者隨訪3個(gè)月后再發(fā)心肌梗死發(fā)生率（2.3%比6.5%，P=0.315）、心律失常發(fā)生率（4.6%比7.6%，P=0.402）、心力衰竭發(fā)生率（6.9%比10.9%，P=0.118）、心原性休克發(fā)生率（4.6%比8.7%，P=0.124）與改進(jìn)前組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MACE發(fā)生率（10.3%比25.0%，P=0.011）顯著低于改進(jìn)前組患者，平均住院時(shí)間［（6.67±0.77）d比（8.04±2.52）d，P＜0.001］顯著短于改進(jìn)前組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表1 兩組患者采用的措施及其影響指標(biāo)

表2 兩組患者基本資料比較

表3 兩組患者各節(jié)點(diǎn)時(shí)間比較（min）

表4 改進(jìn)后組患者各節(jié)點(diǎn)時(shí)間和D to B 時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的比較（min）

表5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

3 討論

目前研究表明，心血管疾病死亡率占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。盡管大家一致認(rèn)為行直接PCI是STEMI患者的首選治療途徑，國(guó)內(nèi)行直接PCI數(shù)量較前明顯增加，但是數(shù)十年來我國(guó)急性心肌梗死患者的死亡率呈上升趨勢(shì)［9］。1981年在美國(guó)巴爾的摩St.ANGLE醫(yī)院成立全球第一家胸痛中心，并于1998年成立國(guó)際胸痛中心，且為胸痛中心的建設(shè)提出了完整的方案和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)［3］。近年來我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院依據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)胸痛中心，目前關(guān)于胸痛中心的建設(shè)主要從院前、院內(nèi)等各方面開展，旨在優(yōu)化綜合急救流程，盡最大可能縮短胸痛確診時(shí)間并及早進(jìn)行再灌注治療［10］。多項(xiàng)研究表明，縮短D to B時(shí)間明顯縮短了急性胸痛患者PCI術(shù)后住院時(shí)間和降低了再住院率，同時(shí)改善了STEMI患者的預(yù)后［5，8］。

在胸痛中心建設(shè)中，優(yōu)化綜合急救流程反映了急性心肌梗死治療的最優(yōu)策略及多部門之間的協(xié)作能力，是醫(yī)院團(tuán)隊(duì)合作及管理水平的綜合體現(xiàn)［3，11］。有研究表明，進(jìn)行早期再灌注治療可明顯降低心力衰竭、心律失常、心原性休克、再發(fā)心肌梗死等MACE的發(fā)生率［12］。相關(guān)研究顯示，急性心肌梗死最常見的室上性心律失常-心房顫動(dòng)發(fā)生率高達(dá)21%，且心房顫動(dòng)患者再發(fā)心肌梗死、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)高，并且亦可能增加心原性休克風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究主要通過對(duì)院內(nèi)可能造成時(shí)間延誤的各個(gè)流程進(jìn)行比較分析，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)急診接診與介入團(tuán)隊(duì)的無縫銜接［10］，使得患者的D to B平均時(shí)間減少了71.9 min。

值得指出的是，隨著醫(yī)院胸痛中心建設(shè)、優(yōu)化院內(nèi)綜合急救流程的開展，針對(duì)縮短D to B時(shí)間，醫(yī)院實(shí)行先行心電圖后掛號(hào)、開設(shè)胸痛門診、使用即時(shí)檢查（point of care testing，POCT）、診室常備藥包、接診醫(yī)師直接術(shù)前談話、零費(fèi)用辦理入院、急救通道手機(jī)APP一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室、胸痛門診護(hù)士送入導(dǎo)管室等相關(guān)改進(jìn)措施，在綜合急救流程優(yōu)化中起到明顯的效果，對(duì)應(yīng)措施明顯縮短了患者節(jié)點(diǎn)1、節(jié)點(diǎn)2、節(jié)點(diǎn)3、節(jié)點(diǎn)4、節(jié)點(diǎn)5、節(jié)點(diǎn)9、節(jié)點(diǎn)10以及D to B時(shí)間，且達(dá)標(biāo)率較改進(jìn)前明顯提高。急救通道APP的使用，使得啟動(dòng)導(dǎo)管室時(shí)間較前縮短、效率提高。值得思考的是，優(yōu)化院內(nèi)綜合急救流程后仍然存在一些不足，本研究發(fā)現(xiàn)節(jié)點(diǎn)6、節(jié)點(diǎn)7及節(jié)點(diǎn)8時(shí)間仍然與改進(jìn)前無顯著差異［7］，進(jìn)而反映出自患者進(jìn)入導(dǎo)管室后至手術(shù)穿刺之前的術(shù)前準(zhǔn)備階段時(shí)間存在延誤，提示僅僅通過宏觀改變（如接診醫(yī)師直接術(shù)前談話等措施）仍然存在不足之處，著手進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范術(shù)前談話、優(yōu)化自診斷后至導(dǎo)管室激活期間的接診流程顯得更加重要。

綜上所述，優(yōu)化院內(nèi)綜合急救流程明顯縮短了首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間，使得STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著降低。在縮短D to B時(shí)間的改進(jìn)措施中，先行心電圖后掛號(hào)、零費(fèi)用辦理入院、接診醫(yī)師直接術(shù)前談話、急救通道手機(jī)APP一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室、胸痛門診護(hù)士送入導(dǎo)管室等改進(jìn)措施在綜合急救流程優(yōu)化中產(chǎn)生明顯的效果，明顯縮短了D to B時(shí)間。POCT的使用為疾病的快速診斷發(fā)揮了重要的作用。診室常備藥包可以明顯提前縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。術(shù)前抗血小板作用更有效。但是改進(jìn)措施中仍存在不足，為進(jìn)一步優(yōu)化胸痛中心建設(shè)、提高救治效率，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)診斷明確后與患者談話的技巧方式、優(yōu)化激活導(dǎo)管室流程及加快患者進(jìn)入導(dǎo)管室后術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)操作的時(shí)間。在實(shí)踐中充分利用各種資源及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)適合本醫(yī)院或本地區(qū)的最優(yōu)胸痛中心，仍然需要著手細(xì)化的改進(jìn)與漫長(zhǎng)的探索。