血清脂蛋白a水平與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性分析

熱娜提·肉孜 吳娜瓊 石惠薇 劉碩霖 董倩 高瑩 郭遠(yuǎn)林 唐熠達(dá) 李建軍

冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification， CAC）長期以來被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化過程的特異性標(biāo)志物。既往研究已證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上的鈣沉積與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)擔(dān)和管腔狹窄相關(guān)［1］。CT掃描提供了一種新的評估CAC灶大小的方法，即根據(jù)Agatston評分量化冠狀動(dòng)脈斑塊和瓣膜鈣化［2-3］。最近，CAC與高風(fēng)險(xiǎn)冠心病（coronary artery disease， CAD）獨(dú)立相關(guān)已得到證明，并且冠狀動(dòng)脈鈣化評分（coronary artery calcification score， CACS）是無癥狀參與者和動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）有價(jià)值的預(yù)測因子［4-6］。然而，動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究（MESA）表明，在亞洲人中，CACS對主要冠狀動(dòng)脈事件沒有預(yù)測價(jià)值［4］。因此，需要進(jìn)一步研究來描述中國人群中CACS與心血管事件的關(guān)系。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)基于年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、生活方式和種族的CACS存在顯著差異［7-9］，而且CAC在慢性腎病、糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）和炎癥患者中也更為嚴(yán)重［10-11］。重要的是，有研究發(fā)現(xiàn)血脂異常與CAC患病風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)［12］。脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是一種由低密度脂蛋白（low-density lipoprotein， LDL）樣顆粒與載脂蛋白B100和載脂蛋白（a）共價(jià)結(jié)合所形成的脂蛋白顆粒，具有致動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的潛力［13］。既往研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）是發(fā)展為CAD和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（calcific aortic valve stenosis， CAVS）的因果危險(xiǎn)因素［14-15］，但是有關(guān)Lp（a）和CAC之間的關(guān)聯(lián)一直存在爭議。多項(xiàng)研究表明，血清Lp（a）與CAC呈正相關(guān)［12，16-17］。另有研究顯示，Lp（a）水平與CAC之間未有任何顯著關(guān)聯(lián)［18-20］。此外，這種關(guān)系可能因種族而異，因?yàn)長p（a）循環(huán)水平主要由LPA基因位點(diǎn)、kringle Ⅳ2和載脂蛋白（a）亞型的數(shù)量決定［21］。 本研究旨在探討中國因心絞痛樣胸痛就診患者的血清Lp（a）水平與CAC的相關(guān)性。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

連續(xù)入選2013年5月至2014年3月于阜外醫(yī)院就診的1085例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無冠心病病史，因典型的心絞痛樣胸痛癥狀而接受冠狀動(dòng)脈64層螺旋CT檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心力衰竭或心肌病史；（2）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史［經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypss graft， CABG）］；（3）顯著的肝腎功能障礙；（4）溶血性異常；（5）甲狀腺疾?。唬?）系統(tǒng)性炎癥疾??；（7）活躍的惡性腫瘤；（8）使用降脂藥物。所有納入本研究的患者均簽署知情同意書。本研究得到本院倫理審查委員會(huì)許可。

1. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查

隔夜禁食12 h后采集患者的靜脈血樣。使用自動(dòng)分析儀（日立7150，日本東京）測量血清總膽固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low denstiy lipoprotein-cholesterol， LDL-C）和三酰甘油（triglyceride， TG）濃度。使用免疫比濁法［自動(dòng)LASAY Lp（a），日本東京SHIMA實(shí)驗(yàn)室］測量血清Lp（a）的濃度，將Lp（a）＞30 mg/dl定義為異常。所有其他實(shí)驗(yàn)室參數(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)和生化測試進(jìn)行分析。

1. 3 CACS測量

使用64層螺旋CT掃描儀獲得CACS數(shù)據(jù)。采集參數(shù)設(shè)置為旋轉(zhuǎn)時(shí)間為350 ms，螺距為0.16～0.22 mm，管電壓為120 kV，管電流為200～550 mA。如有必要，接受這項(xiàng)檢查的患者給予口服β阻滯藥（美托洛爾25～50 mg、每日1次以達(dá)到目標(biāo)心率≤70次/分）。根據(jù)Agatston評分算法計(jì)算CACS。鈣化定義是存在至少3個(gè)相鄰像素點(diǎn)密度超過130 HU。按CACS的分值分為4個(gè)不同等級：0級（CACS=0分），1級（CACS≤100分），2級（100分＜CACS≤400分），3級（CACS＞400分）。根據(jù)CACS進(jìn)行分組，分為CACS＞0分組（460例）和CACS=0分組（625例）。

1. 4 相關(guān)定義

高血壓病定義為在未使用降壓藥物情況下，至少2次收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg［22］。 DM定義為空腹血糖濃度≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖濃度≥11.1 mmol/L或接受胰島素或口服降糖藥物［23］。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析（ANOVA）；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類變量用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)分析參數(shù)數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性，并使用Spearman秩相關(guān)分析非參數(shù)數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。進(jìn)行多變量線性回歸分析，以確定Lp（a）和其他變量預(yù)測CAC存在的能力。構(gòu)建受試者-操作者特征（ROC）曲線以檢查Lp（a）在預(yù)測CAC存在方面的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 基線臨床特征

本研究共納入1085例患者，根據(jù)CACS進(jìn)行分組，分為CACS＞0分組（460例）和CACS=0分組（625例）。CACS＞0分組患者年齡大于CACS=0分組［（58.26±11.42）歲比（52.37±12.85）歲，P＜0.001］，而且CACS＞0分組高血壓病比例（63.3%比47.4%，P＜0.001］、血脂異常比例（78.5%比71.0%，P=0.007］高于CACS=0分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在血脂和其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，CACS＞0分組的TC［（4.98±1.39）mmol/L比（4.52±1.47）mmol/L，P＜0.001］、LDL-C［（3.16±1.34）mmol/L比（2.83±1.25）mmol/L，P＜0.001］和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）［（6.14±1.06）%比（5.99±1.02）%，P=0.018］濃度均高于CACS=0分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CACS＞0分組患者血清Lp（a）水平明顯高于CACS=0分組患者［23.60（14.73，44.56）mg/dl比12.73（5.56，31.10）mg/dl，P＜0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 根據(jù)CACS 數(shù)值分組患者的臨床特征比較

2. 2 血清Lp（a）水平與CACS的關(guān)系

根據(jù)Spearman相關(guān)性和Pearson相關(guān)性分析顯示，CACS不僅與年齡（r=0.259，P=0.001）、高血壓?。╮=0.191，P＜0.001）、血脂異常（r=0.088，P=0.004）、HbA1c（r=0.122，P＜0.001）相關(guān)，還與血清Lp（a）水平相關(guān)（r=0.300，P＜0.001，表2）。

根據(jù)CACS數(shù)值將患者分為四組（CACS=0分；0分＜CACS≤100分；100分＜CACS≤400分；CACS＞400分），血清Lp（a）水平分別為（199.73±141.62）mg/dl、（216.22±240.55）mg/dl、（327.62±138.88）mg/dl、（576.61±411.59）mg/dl。隨著CACS的增加，CACS=0分患者與CACS＞400分組患者比較，Lp（a）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且Lp（a）水平在CACS＞400分時(shí)最高（圖1）。

表2 CACS 與變量的關(guān)系

圖1 血清Lp（a）濃度與CACS的關(guān)系

進(jìn)行了單變量和多變量線性回歸分析，以探索血清Lp（a）水平與CACS之間的關(guān)聯(lián)。在調(diào)整了年齡、性別、BMI、高血壓病、冠心病家族史、吸煙、TC和HbA1c后，血清Lp（a）濃度與CACS呈正相關(guān)（β=0.543，P＜0.001）。此外，年齡和高血壓病也與CACS獨(dú)立相關(guān)（分別為β=2.122，P＜0.001；β=28.010，P=0.007。表3）。

曲線下面積（AUC）值顯示血清Lp（a）水平在預(yù)測CACS方面具有正確的區(qū)分效力（AUC=0.71，95%CI0.68～0.74，P＜0.001）。Lp（a）的最佳截?cái)嘀禐?0.51 mg/dl（敏感度為86.1%，特異度為51.7%，圖2）。

3 討論

本研究分析了血清Lp（a）水平與CAC之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清Lp（a）水平與CACS呈正相關(guān)，且Lp（a）水平與CACS之間存在線性關(guān)系。CAC一直被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)形式，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中巨噬細(xì)胞釋放基質(zhì)小泡或凋亡導(dǎo)致微鈣化的發(fā)生，然后它們聚集成更大塊，與富含脂質(zhì)的壞死核心和膠原基質(zhì)結(jié)合形成更明顯的鈣化節(jié)段，病變進(jìn)一步導(dǎo)致鈣化斑塊的形成［24］。CAC改善了無癥狀受試者的風(fēng)險(xiǎn)分層［25］，根據(jù)Agatston評分能反映鈣化病變的密度和程度，其與更高風(fēng)險(xiǎn)的CAD（4～10倍）相關(guān)［6］。此外，除了基線CAC，CAC的進(jìn)展也是預(yù)測CAD結(jié)果的一個(gè)有利風(fēng)險(xiǎn)因素。在MESA研究［26］中，對6778例參與者的CAC進(jìn)展與CAD事件之間的關(guān)系進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)在隨訪2.5年后，每100個(gè)單位的CAC年度變化值與獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的CAD事件相關(guān)（HR1.3，95%CI1.1～1.5）。血管鈣化的進(jìn)展涉及多種危險(xiǎn)因素，包括炎癥、DM、大面積壞死核心和血脂異常［10，27］。血脂異常與多支冠狀動(dòng)脈鈣化的高發(fā)病率相關(guān)［12］，LDL-C顆粒和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶kexin-9 型也與CAC顯著正相關(guān)［28-29］。此外，Lp（a）作為氧化磷脂的主要脂蛋白載體，最近被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣鈣化的強(qiáng)預(yù)測因子［14-15］。

表3 線性回歸分析所得變量與CACS 的關(guān)系

圖2 Lp（a）預(yù)測CACS的ROC曲線

近期歐美血脂指南均明顯提升Lp（a）以及影像學(xué)所提示的CAC程度在臨床中的指導(dǎo)地位［30-31］，但關(guān)于Lp（a）和CAC相關(guān)研究結(jié)果存在不一致。Sharma等［32］在103例來自美國和104例來自印度尼西亞的患者中研究了Lp（a）與CAC的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Lp（a）是東南亞人CAC的獨(dú)立預(yù)測因子（OR4.97，95%CI1.56～15.88），但在高加索患者中不是。Qasim等［17］對1299例DM患者和860例非DM受試者進(jìn)行了橫斷面分析，結(jié)果表明，在患有糖尿病的女性中，血清Lp（a）水平與CAC（Tobit回歸比為2.25，95%CI1.34～3.79）有顯著相關(guān)性。Jiang等［33］在1082例中國受試者中評估了Lp（a）對CAC的預(yù)測能力，結(jié)果表明Lp（a）是無DM和高血壓病患者CAC的顯著預(yù)測因子（OR3.59，95%CI2.50～4.68）。此外，在家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia， FH）中，血清Lp（a）水平升高導(dǎo)致比LDL-C更高的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，并且Lp（a）與FH患者的CAC相關(guān)［16］。相反，在GENOA研究［20］中，入選756例白種人，發(fā)現(xiàn)各亞組中基于10年CAD風(fēng)險(xiǎn)，Lp（a）與CAC無關(guān)。在達(dá)拉斯心臟研究中，入選527例白種人和761例黑種人，未發(fā)現(xiàn)Lp（a）水平與CAC有緊密聯(lián)系［18］。本研究表明，在調(diào)整了其他心血管危險(xiǎn)因素后，血清Lp（a）水平仍與心絞痛樣胸痛患者的CAC顯著相關(guān)。MESA的亞組分析［4］表明在白種人、黑種人及西班牙裔人種中CAC與CAD風(fēng)險(xiǎn)增加均存在明顯相關(guān)性。而在中國人群亞組患者中，該相關(guān)性未達(dá)到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此應(yīng)進(jìn)一步探求CAC的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其與CAD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。同時(shí)，目前并無大樣本研究探討中國人群中Lp（a）與CAC是否存在相關(guān)性。本研究表明在中國人群中，與CACS=0分組患者相比，CACS＞0分組的患者Lp（a）水平明顯升高，且CACS越高，Lp（a）水平越高。此外，CACS與Lp（a）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，Lp（a）是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且提高了CAC的診斷價(jià)值。

雖然在一些流行病學(xué)研究中，已經(jīng)證明血清Lp（a）水平升高可能有助于區(qū)分心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但Lp（a）在預(yù)測未來心血管事件中的作用仍然存在爭議。在最近一項(xiàng)對來自西方國家的826例參與者進(jìn)行的15年隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)Lp（a）水平每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加0.37倍［34］。對主要來自歐洲國家的126 634例參與者進(jìn)行的薈萃分析表明，Lp（a）水平每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加0.13倍［35］。然而，也有一些研究表明，CAD患者的Lp（a）與心血管事件沒有關(guān)聯(lián)。LURIC研究［36］納入3313例CAD患者，中位隨訪時(shí)間為9.9年，研究發(fā)現(xiàn)Lp（a）濃度與全因死亡率或心血管死亡率均無關(guān)聯(lián)，隨后該結(jié)論在涉及10 195例CAD患者的5項(xiàng)獨(dú)立研究中得到證實(shí)。Skinner等［37］還指出，對353例接受CABG后患者5年的隨訪結(jié)果認(rèn)為Lp（a）與心臟事件結(jié)局無關(guān)。然而，升高的CACS可增加未來心臟事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Moehlenkamp等［38］評估了150例有癥狀男性患者中極高CACS（CACS＞1000分或＞第90個(gè)百分位數(shù)）的預(yù)后價(jià)值，并顯示在5年的隨訪期內(nèi)，CACS＞第90個(gè)百分位數(shù)有2.5倍的復(fù)合心血管事件的相對風(fēng)險(xiǎn)。Keelan等［39］還觀察了288例接受冠狀動(dòng)脈造影的患者，平均隨訪時(shí)間為6.9年，發(fā)現(xiàn)CACS≥100分的患者發(fā)生硬性心臟事件的相對風(fēng)險(xiǎn)是CACS＜100分患者的3.2倍。Yamamoto等［40］在317例日本高危患者中評估了CACS作為心臟事件的預(yù)測因子，結(jié)果顯示CACS＞1000分的患者心臟死亡的風(fēng)險(xiǎn)是CACS 0～100分患者的2.98倍。Detrano等［4］發(fā)現(xiàn)，CACS對包括黑種人、白種人、西班牙人和中國人在內(nèi)的4個(gè)種族和民族的冠狀動(dòng)脈事件提供了預(yù)測價(jià)值。然而，在中國人患者中未發(fā)現(xiàn)CACS與主要冠狀動(dòng)脈事件有顯著關(guān)聯(lián)（OR1.25，95%CI0.95～1.63，P=0.11）。同樣，Martin等［41］在MESA研究中招募了5534例參與者，并顯示沒有血脂異常但CACS＞100分的患者事件發(fā)生率高于CACS=0分合并血脂異常（LDL-C、HDL-C和TG）患者，這表明無論血脂異常的負(fù)擔(dān)如何，CACS對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重新分類。

因此，對于因胸痛接受冠狀動(dòng)脈CT檢查的患者，其血清Lp（a）水平與CAC呈顯著相關(guān)，有關(guān)Lp（a）水平對心血管事件的預(yù)測作用有待進(jìn)一步深入研究。