肥胖的營(yíng)養(yǎng)性影響因素及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

向 芳

（南京旅游職業(yè)學(xué)院烹飪與營(yíng)養(yǎng)學(xué)院，江蘇南京 210000）

肥胖及其相關(guān)疾病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。2016 年，《柳葉刀》發(fā)表全世界成人體重健康水平調(diào)查報(bào)告，全球肥胖人口數(shù)量已經(jīng)超過(guò)體重正常人口，全球肥胖問(wèn)題形勢(shì)嚴(yán)峻。而中國(guó)肥胖人群的絕對(duì)數(shù)量第一次超過(guò)美國(guó)，變成全世界肥胖人口數(shù)量最多的國(guó)家，其中，肥胖男性4 320 萬(wàn)人，肥胖女性4 640 萬(wàn)人。

從發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，據(jù)國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，1992 年至2015 年間，中國(guó)肥胖率和超重率一直高升不下，肥胖率和超重率正以驚人的數(shù)字增長(zhǎng)，如此發(fā)展國(guó)民健康形勢(shì)不容樂(lè)觀。

我國(guó)肥胖人口數(shù)量增加與營(yíng)養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)的改變關(guān)系密切，根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015 年)》顯示，2005—2015 年間膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生如下變化：脂類(lèi)、優(yōu)質(zhì)蛋白消費(fèi)增加，豆類(lèi)、奶類(lèi)、蔬菜和水果攝入嚴(yán)重不足，控鹽稍有成效，但仍不達(dá)標(biāo)。

我國(guó)政府高度重視國(guó)民肥胖問(wèn)題，《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》和《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017—2030年）》都強(qiáng)調(diào)了控制居民超重、肥胖的增長(zhǎng)速度。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合相關(guān)部門(mén)積極推進(jìn)以“三減三健”的全民健康生活方式行動(dòng)。與此同時(shí)，關(guān)于肥胖的干預(yù)治療研究成為熱點(diǎn)，本文以營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)為視角，在界定肥胖人群的判定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，對(duì)影響肥胖的營(yíng)養(yǎng)性因素進(jìn)行分析，從營(yíng)養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)的角度，對(duì)肥胖人群進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)指導(dǎo)，旨在為改善肥胖人群的營(yíng)養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)提供理論依據(jù)。

1 肥胖的判定指標(biāo)

肥胖是體內(nèi)脂肪尤其是甘油三酯積聚過(guò)多導(dǎo)致的一種狀態(tài)，食物攝入過(guò)多或機(jī)體代謝改變導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多造成體重過(guò)度增長(zhǎng)，身體機(jī)能發(fā)生一系列病理生理的變化。目前關(guān)于肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾種。

1.1 體質(zhì)指數(shù)

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)肥胖程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)不僅簡(jiǎn)單易行，并且與體脂有良好的相關(guān)性，適用于18 至65 歲人群。其計(jì)算公式為：

體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）

WHO 采用體質(zhì)指數(shù)判定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 體質(zhì)指數(shù)（BMI）判定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

1.2 體脂率

體脂率是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比例，反映人體內(nèi)脂肪含量以及增減變化的情況，是評(píng)價(jià)肥胖程度和運(yùn)動(dòng)減肥效果的指標(biāo)。

成年女性體脂率計(jì)算公式為：參數(shù)a=腰圍（cm）×0.74；參數(shù)b=體重（kg）×0.082+34.89；體脂肪重量（kg）=a－b；體脂率=（身體脂肪總重量÷體重）×100%。

成年男性體脂率計(jì)算公式為：參數(shù)a=腰圍（cm）×0.74；參數(shù)b=體重（kg）×0.082+44.74；體脂肪重量（kg）=a－b；體脂率=（身體脂肪總重量÷體重）×100%。

通過(guò)體脂率判定是否肥胖的標(biāo)準(zhǔn)為：正常成年女性20%～25%，男性15%～18%，≥20%為超重，≤30%為輕度肥胖，≤40%為中度肥胖，40%為重度肥胖。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)體重

標(biāo)準(zhǔn)體重能夠有效衡量一個(gè)人的健康水平。身高體重簡(jiǎn)單易測(cè)，較為方便，但是準(zhǔn)確性也有限。

WHO 推薦：男性標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高－80）×70%；女性標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高－70）×60%。實(shí)際體重超過(guò)20%為超重，超過(guò)20%～50%為輕度肥胖，超過(guò)50%為重度肥胖。

1.4 腰臀比

腰臀比（WHR）是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖(內(nèi)臟型或腹型肥胖),準(zhǔn)確程度比BMI高。WHR 與身高體型有關(guān)，不僅能判斷機(jī)體的肥胖程度，還能用來(lái)判斷罹患心臟病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際操作中分別測(cè)量肋骨下緣至髂前上棘之間中點(diǎn)的徑線（腰圍）與股骨粗隆水平的徑線（臀圍）。我國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院判定正常成人WHR 男性<0.90，女性<0.85，超過(guò)此值為中心性肥胖。

1.5 其他指標(biāo)

雙能X 射線吸收法(DEXA)用X 線測(cè)定各部位皮下脂肪厚度，精準(zhǔn)度極高，生物電阻抗法(BIA)利用皮膚電阻測(cè)量體脂率，此外還有通過(guò)磁共振（MRI）、CT 掃描吸收測(cè)量體脂分布等方法。

2 影響單純性肥胖的營(yíng)養(yǎng)性因素

影響單純性肥胖的因素較多，既包括遺傳性、孕前營(yíng)養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)及宮內(nèi)因素等先天性因素，也包含環(huán)境污染物等外部因素，還有膳食模式、睡眠時(shí)間、身體活動(dòng)等自身行為因素，本文就膳食模式中的營(yíng)養(yǎng)因素進(jìn)行討論。

從人類(lèi)動(dòng)物性本能來(lái)看，在漫長(zhǎng)的進(jìn)化過(guò)程中，食物匱乏的情況比比皆是，人體進(jìn)化出將過(guò)多能量以脂肪形式存儲(chǔ)的能力，以應(yīng)對(duì)饑荒等惡劣的生存環(huán)境，人類(lèi)嗜糖性和嗜脂性本能都是受這種強(qiáng)大的生物特性驅(qū)動(dòng)。但是脂肪儲(chǔ)存能量沒(méi)有上限，在食物唾手可得的年代，脂肪過(guò)剩最終造成了肥胖。

2.1 進(jìn)食量

通常認(rèn)為肥胖是人體進(jìn)食欲旺盛、食量過(guò)大，營(yíng)養(yǎng)與能量供給過(guò)量所致，但是食欲旺盛、進(jìn)食過(guò)量的原因尚不清楚。目前發(fā)現(xiàn)Ghrelin 促食欲因子，可能與肥胖有關(guān)。王迪等發(fā)現(xiàn)小學(xué)生超重肥胖可能與吃飯時(shí)飯碗大小相關(guān)。萬(wàn)燕萍等針對(duì)兒童肥胖，研究控制膳食進(jìn)食量，比標(biāo)準(zhǔn)能量攝入低669 kcal，限制一天飲食總能量1 200 kcal～1 600 kcal，三餐熱能比為25%、40%、35%的高蛋白、適量脂肪和碳水化合物飲食模式，結(jié)果顯示有較好減肥效果，同時(shí)身高增長(zhǎng)不受影響。

2.2 進(jìn)食品種

通常認(rèn)為能量過(guò)剩是肥胖的最根本營(yíng)養(yǎng)性原因，膳食模式中產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素——脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入過(guò)多是人體發(fā)胖的根源。高脂肪、高蛋白、高糖等高熱量飲食模式是大多數(shù)肥胖人群的飲食習(xí)慣，如食物進(jìn)食品種搭配不合理，進(jìn)食高能量食物次數(shù)較多等。

趙婧雅等通過(guò)基因組學(xué)手段研究發(fā)現(xiàn)，不同基因組型的男性和女性，減重時(shí)應(yīng)個(gè)性化地選擇蛋白、碳水化合物、脂肪的攝取，如男性應(yīng)注意優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，女性不同基因型攝入碳水化合物和脂肪會(huì)導(dǎo)致不同結(jié)果。主食攝入過(guò)量是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)，劉素研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)2002—2012 年間居民含糖食物的消費(fèi)率呈上升趨勢(shì)，研究表明含糖食物與我國(guó)成年居民的超重肥胖呈正相關(guān)。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)證實(shí)兒童肥胖與攝入甜飲料有關(guān)，研究顯示每周多攝入碳酸飲料240 mL，青少年肥胖危險(xiǎn)性增加29%。我國(guó)功能性飲料添加糖的比例大于6%，超過(guò)WHO建議的5%。

肥胖與喜食西式快餐、肉類(lèi)、油脂等食物密切相關(guān)，肥胖人群常存在偏食挑食，蔬菜水果等低能食物攝入不足，而蛋類(lèi)、畜禽魚(yú)類(lèi)等富含蛋白質(zhì)油脂的高能食物攝入較多。此外研究表明，攝食過(guò)量的鈉也是導(dǎo)致肥胖的飲食因素。曹可珂研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)成年男性居民的超重肥胖與在外就餐有關(guān)，因?yàn)橄啾扔谠诩揖筒停谕饩筒驼邥?huì)攝入更多的動(dòng)物性食物和油鹽，所以脂肪、能量、鈉攝入過(guò)多，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的問(wèn)題，同時(shí)一些營(yíng)養(yǎng)素如：維生素C 等缺乏的現(xiàn)象也比較嚴(yán)重。

章溢峰研究新婚夫婦婚后體重增長(zhǎng)與膳食模式的關(guān)系，他將膳食模式分為4 種——蔬菜類(lèi)膳食模式、高熱量膳食模式、豆類(lèi)膳食模式、肉類(lèi)水果和雜糧類(lèi)膳食模式，研究發(fā)現(xiàn)男性婚后體重增長(zhǎng)最快的是以油鹽糖及調(diào)味品為特征的高熱量模式，而對(duì)婚后體重增長(zhǎng)最少的是第4 種模式。

除此之外，肥胖與人體腸道菌群失衡關(guān)系密切，林涅等發(fā)現(xiàn)高蛋白飲食模式，補(bǔ)充相關(guān)益生菌，通過(guò)改變腸道菌群的組成結(jié)構(gòu)與腸道微生態(tài)的多樣性，參與人體能量代謝，從而起到減肥效果，為肥胖治療干預(yù)提供新思路。

2.3 進(jìn)食速度

在飲食行為習(xí)慣中，進(jìn)食速度過(guò)快是促進(jìn)肥胖發(fā)生的最危險(xiǎn)因素之一。大部分肥胖人群有進(jìn)餐速度較快，暴飲暴食習(xí)慣，而且暴飲暴食進(jìn)一步導(dǎo)致進(jìn)食速度快，形成惡性循環(huán)。人體滿腹感信號(hào)反饋給大腦有一段時(shí)延，進(jìn)食速度越快，飽腹感時(shí)延時(shí)間內(nèi)攝入食物就會(huì)更多，引起肥胖。高梅影等發(fā)現(xiàn)超重肥胖兒童表現(xiàn)為對(duì)內(nèi)部飽食信號(hào)反應(yīng)不足、進(jìn)餐速度較快、對(duì)外部食物信號(hào)反應(yīng)水平高、對(duì)食物喜好程度增高等飲食行為特征，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)齡兒童期的正確飲食習(xí)慣。有研究表明，肥胖人群的早餐時(shí)間和晚餐時(shí)間持續(xù)15 min、20 min 內(nèi)，而偏瘦人群均為30 min 以上。進(jìn)食速度可能與早期兒童期的進(jìn)食習(xí)慣養(yǎng)成有關(guān)。

2.4 進(jìn)食餐次

研究發(fā)現(xiàn)，早餐和晚餐以及夜宵與肥胖人群關(guān)系密切，早餐、晚餐進(jìn)餐時(shí)間晚且過(guò)量、睡前吃夜宵等習(xí)慣可能導(dǎo)致肥胖。兒童肥胖的概率與早餐食用的頻率呈負(fù)相關(guān)。Schlundt 研究發(fā)現(xiàn)，用餐不規(guī)律與其暴飲暴食有關(guān)，富含蛋白質(zhì)的早餐會(huì)降低兒童食欲以及能量攝入，進(jìn)而預(yù)防肥胖。尚現(xiàn)文等發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吃早餐比不吃早餐要好，早餐食物種類(lèi)多樣比早餐食物種類(lèi)單調(diào)好。因此肥胖人群的配餐關(guān)鍵在于提高早、中餐的質(zhì)和量，降低晚餐的熱能攝入，同時(shí)晚餐時(shí)間盡可能早一點(diǎn)。

2.5 進(jìn)餐環(huán)境

經(jīng)常食用西式快餐是影響兒童肥胖的一個(gè)獨(dú)立環(huán)境因素，可能和西式快餐店的裝修環(huán)境、背景音樂(lè)、就餐模式會(huì)加快進(jìn)食速度有關(guān)。同時(shí)研究表明，經(jīng)常在外就餐人群罹患肥胖的風(fēng)險(xiǎn)也更高，回家吃飯有助于預(yù)防肥胖。曹可珂等研究發(fā)現(xiàn)，在外就餐者攝入油鹽量嚴(yán)重超標(biāo)，其次為畜禽肉類(lèi)，攝入不足的主要是水果、豆類(lèi)、奶類(lèi)和魚(yú)蝦類(lèi)。鄧嘉茹以在外就餐<1 次/周的高一學(xué)生為參照，在外就餐≥1 次/周學(xué)生的超重肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加38%。

3 單純性肥胖人群的營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)

針對(duì)單純性肥胖人群的干預(yù)方式較多，既包括手術(shù)治療、西藥治療、中醫(yī)穴位治療及中草藥治療等治療手段，也包含運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、行為方式干預(yù)等預(yù)防控制措施，其中全生命周期控制理論提出兒童青少年期是肥胖干預(yù)的最佳時(shí)期。Stephens 等經(jīng)過(guò)系統(tǒng)分析，得出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于減重效果最為明顯。因此本文著重于對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行綜述。

3.1 低熱量平衡飲食

單純性肥胖大多由于能量過(guò)剩引起，因此治療干預(yù)方法中最重要的是控制能量攝入，目前常見(jiàn)的有3 種方法：限能量平衡膳食、低能量平衡膳食和極低能量膳食，三者區(qū)別是能量攝入不同，限能量平衡膳食控制男1 500 kcal/d～1 800 kcal/d，女1 200 kcal/d～1 500 kcal/d，低能量平衡膳食控制800 kcal/d～1 200 kcal/d，極低能量膳食控制在400 kcal/d～800 kcal/d，其中后兩種需要在醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行。孫瀟泱對(duì)肥胖患者進(jìn)行熱量800 kcal/d 的飲食干預(yù)，（8±3）d 后體重顯著下降，可有效降低超重肥胖患者的體重，并且耐受性好，但是對(duì)長(zhǎng)期極低熱量飲食依從性較差。趙芳芳等對(duì)單純性肥胖兒童進(jìn)行為期8 周的能量攝入限制，肥胖兒童的減肥效果較好。

3.2 代餐

代餐營(yíng)養(yǎng)干預(yù)法在國(guó)外比較流行，Bowerman S一項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)師主導(dǎo)的252 名患者減肥項(xiàng)目，每天至少一次代餐成為2/3 患者的首選減重方法。代餐是指以多維營(yíng)養(yǎng)素粉或能量棒等非正常的餐飲形式代替正餐。代餐依從性較好，尤其從長(zhǎng)期效果來(lái)看，對(duì)維持長(zhǎng)期減肥效果有益。因?yàn)槠湟环矫嫱ㄟ^(guò)控制肥胖人群的旺盛食欲來(lái)限制攝入能量，另一方面不會(huì)像傳統(tǒng)節(jié)食那樣導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素缺乏。Wadden 等發(fā)現(xiàn)相比于單純的膳食支持或營(yíng)養(yǎng)教育，選用代餐進(jìn)行干預(yù)減重效果更好，依從性也較好。但是也有研究發(fā)現(xiàn)體重減輕會(huì)增加膽結(jié)石罹患的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 低碳水化合物飲食

低碳水化合物飲食也稱(chēng)生酮飲食、Atkin 飲食，生酮飲食有近百年的臨床治療歷史，從癲癇癥擴(kuò)展到腫瘤、體重管理等領(lǐng)域。諸多研究都證實(shí)低碳水化合物飲食能有效降低肥胖人群的體脂率和腰臀比，且和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。鄧宇虹采用低碳水化合物過(guò)渡至高營(yíng)養(yǎng)密度的膳食模式干預(yù)1～6 個(gè)月，干預(yù)效果較好。鄧笑偉等通過(guò)極低碳水化合物飲食干預(yù)8 周，減肥效果顯著，且血糖和血脂功能改善，肺功能損傷修復(fù)。林江虹通過(guò)短期極低碳水化合物干預(yù)肥胖癥發(fā)現(xiàn)，該法顯著調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子水平、延緩肥胖并發(fā)癥的發(fā)生。但是《柳葉刀》論文發(fā)現(xiàn)，無(wú)論低碳水化合物（<40%）還是高碳水化合物飲食(>70%)，都會(huì)增加早逝風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 其他

除以上主流營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法之外，也有不少研究其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。如張雅莉等通過(guò)強(qiáng)化膳食纖維對(duì)肥胖合并高尿酸血癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，不僅減重效果明顯，同時(shí)部分改善糖脂代謝紊亂、高尿酸血癥指標(biāo)。方圓圓等通過(guò)嬰兒雙歧桿菌及酪酸梭菌對(duì)肥胖小鼠進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善其脂代謝異常，降低脂多糖含量。李瑩通過(guò)富γ-氨基丁酸的麥麩對(duì)肥胖大鼠進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以有效調(diào)節(jié)脂代謝紊亂和糖代謝紊亂。

4 結(jié)論及展望

綜上所述，我國(guó)的肥胖形勢(shì)十分嚴(yán)峻，雖然肥胖干預(yù)的方法眾多，但是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是既經(jīng)濟(jì)又有效的干預(yù)方式，因此影響肥胖的營(yíng)養(yǎng)性因素亟需闡明，預(yù)防肥胖的有效營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段亟需研究，雖然很多營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段研究由來(lái)已久，但是頗有爭(zhēng)議，如低碳水化合物的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之爭(zhēng)。最新的營(yíng)養(yǎng)科學(xué)仍在不斷突破與創(chuàng)新，營(yíng)養(yǎng)觀念和理念也在不斷更新，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法是否切實(shí)有效，仍然有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。