富血小板纖維蛋白復(fù)合物填充下頜骨術(shù)后缺損成骨效率的療效評(píng)價(jià)

董露，薛浩偉，陶?qǐng)@，孫明，胡玉坤，趙麗，后軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，安徽 合肥)

0 引言

下頜骨是下頜牙列及牙胚產(chǎn)生、發(fā)育、生長(zhǎng)、礦化及形成的基礎(chǔ)，在內(nèi)外環(huán)境的作用下最容易產(chǎn)生各種病變。由于下頜骨的血液供應(yīng)主要來(lái)自雙側(cè)下牙槽動(dòng)脈，還有少部分來(lái)自周?chē)浗M織的小動(dòng)脈。血液供應(yīng)差、側(cè)支循環(huán)少、內(nèi)外骨板致密等天然的解剖因素使下頜骨極易發(fā)生各種病理性損害，經(jīng)久不愈[2,3]。當(dāng)前針對(duì)多種下頜骨非腫瘤性缺損性病變的主要醫(yī)療手段是單純手術(shù)徹底刮除病灶，和(或)于缺損中填入各種充填物，或者對(duì)大型頜骨良性囊腫性病變應(yīng)用開(kāi)窗減壓術(shù)[4]。愈合時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高昂、病變不能完全去除、有一定的復(fù)發(fā)率是目前存在的主要問(wèn)題。而且對(duì)于處在發(fā)育期的兒童及青少年來(lái)說(shuō)，對(duì)繼承恒牙胚過(guò)大的手術(shù)創(chuàng)傷、過(guò)長(zhǎng)的愈合周期、不確定的治療結(jié)果及不嚴(yán)格的醫(yī)囑遵循等都是值得廣大醫(yī)務(wù)人員急需解決的問(wèn)題[5,6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年01 月至2019 年04月下頜骨術(shù)后缺損患者，年齡18-55 歲。具體納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下頜骨非腫瘤性病損患者，包括下頜骨根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、牙瘤、含牙囊腫、始基囊腫等；(2)所有病例入選的標(biāo)準(zhǔn)須經(jīng)過(guò)術(shù)中及術(shù)后病理診斷，排除惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶、造釉細(xì)胞瘤、角化囊腫等性質(zhì)的交界腫瘤(保證術(shù)中及術(shù)后腫瘤細(xì)胞干擾)；(3)術(shù)中下頜骨缺損骨腔最大長(zhǎng)徑4.0cm 以下并保留骨壁數(shù)在三個(gè)以上，保證具有穩(wěn)定成骨環(huán)境；(4)所有手術(shù)患者必須排除手術(shù)禁忌、排除系統(tǒng)性疾病史、長(zhǎng)期服藥治療史等干擾手術(shù)及術(shù)后愈合的條件等；(5)術(shù)前取得患者同意并簽署術(shù)前知情同意書(shū)、獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。按手術(shù)方法將患者分成2 組，其中A 組20 例，男14例，女6 例，行患者自體靜脈血提取物(富血小板纖維蛋白)與人造骨粉復(fù)合體充填術(shù)后骨腔；B 組20 例，男12 例，女8 例，行單純?nèi)嗽旃欠叟c患者頜骨骨腔滲出血液混合物充填；兩者骨腔表面均使用修剪合適的人造生物膜覆蓋，隔絕成骨過(guò)程中來(lái)自口腔軟組織上皮的干擾。

1.2 植入材料來(lái)源

(1)PRF(Platelet rich fibrin)即富含血小板的纖維蛋白(plateletrich fibrin，PRF) 是一種簡(jiǎn)單的天然血液制品。具體制備方式為：用真空玻璃管抽靜脈全血10mL，立即放于低速離心機(jī)中離心(離心半徑10cm，3000r/min，離心10min)，靜置3～5min 此時(shí)離心管內(nèi)分為3 層，最上層為上清液，最下層為紅細(xì)胞，中間為淡黃色凝膠層即為PRF，用無(wú)菌鑷子取出保留紅色末端的PRF 凝膠；(2)海奧骨修復(fù)材料(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國(guó))：源自小牛骨的純天然羥基磷灰石材料；海奧口腔修復(fù)膜：將小牛皮采用組織工程技術(shù)制成的異種功能性天然脫細(xì)胞真皮基質(zhì)膠原膜。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝患者術(shù)前口腔CBCT 評(píng)估下頜骨病損位置及范圍；術(shù)前行全口潔治；對(duì)于下頜骨病損累及鄰近牙根或預(yù)計(jì)術(shù)中可能侵及牙根的患者行鄰近牙根管治療術(shù)；病灶感染者常規(guī)抗炎治療好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。

1.3.2 術(shù)中方案

B 兩組病人術(shù)區(qū)均采用病灶鄰近1-2 顆牙位近遠(yuǎn)中前庭溝切口或角形切口、牙齦緣切口，充分翻開(kāi)粘骨膜瓣，徹底刮除頜骨病灶內(nèi)容物及囊壁并將刮除物送術(shù)中快速病理；對(duì)于病灶術(shù)中累及相鄰牙牙根且可保留相關(guān)牙位的患牙，行相關(guān)患牙根尖3mm 以上的根尖垂直切除術(shù)，對(duì)于過(guò)于松動(dòng)且牙根吸收在根長(zhǎng)1/2 以上的，術(shù)中予以拔出；A 組：依據(jù)術(shù)后頜骨缺損骨腔體積大小，抽取患者自體靜脈血液10mL*(1-2)支，將制取的PRF 凝膠剪碎并與海奧骨修復(fù)材料以1：1 體積比混合形成富血小板纖維蛋白符復(fù)合物，將復(fù)合物嚴(yán)密充填下頜骨缺損骨腔并壓實(shí)，根據(jù)缺損表面面積大小，修剪并形成合適的海奧口腔修復(fù)膜置于軟組織瓣之下超過(guò)術(shù)區(qū)2mm 以上，齦緣切口采用垂直褥式、近遠(yuǎn)中切口間斷嚴(yán)密縫合切口；B 組：直接采用海奧骨修復(fù)材料與骨腔滲出血液、海奧口腔修復(fù)膜修復(fù)術(shù)區(qū)。術(shù)后患者常規(guī)抗感染治療三天，術(shù)區(qū)間斷冰敷48H。所有患者均評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后24 小時(shí)術(shù)區(qū)腫脹比例，術(shù)后一周、一個(gè)月、三個(gè)月、六個(gè)月、一年五個(gè)時(shí)間維度判斷骨修復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t 檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 A、B 兩組病例手術(shù)效果

術(shù)后A 組中一例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)縫線脫落，生物膜暴露，骨粉少量排除現(xiàn)象(經(jīng)過(guò)教育患者保持口腔衛(wèi)生，局部抗炎藥反復(fù)沖洗，全身抗感染治療一周后，感染控制，愈合良好；術(shù)后一個(gè)月B 組兩例患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)反復(fù)腫痛，術(shù)區(qū)病灶牙根管內(nèi)探痛，經(jīng)過(guò)根管二次治療及根尖切除術(shù)后癥狀消失，病變愈合。此三例患者排除試驗(yàn)范圍)。其余患者均未出現(xiàn)異常；術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，A、B 兩組病例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，缺損的軟硬組織基本恢復(fù)至正常的解剖形態(tài)。兩組病人術(shù)后1、3、6 個(gè)月復(fù)查骨缺損愈合恢復(fù)情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6 個(gè)月恢復(fù)情況均優(yōu)于與術(shù)后1、3 個(gè)月(P＜0.05)并且同期A 組缺損區(qū)骨CT 值明顯高于B 組(P＜0.05)。

2.2 A、B 兩組術(shù)后CBCT 檢查

A 組病例手術(shù)術(shù)后1 個(gè)月，下頜骨缺損骨腔內(nèi)由富血小板纖維蛋白骨粉復(fù)合體充填，骨密度(CT 值)較正常(對(duì)側(cè)相同牙位、術(shù)后12 個(gè)月CT 值)為低，與周?chē)９墙M織密度差異尚大。隨著骨愈合過(guò)程的進(jìn)展，骨粉復(fù)合體形成的成骨支架逐漸吸收，三個(gè)月后骨密度降低明顯。六個(gè)月后，成骨過(guò)程基本完成，植骨區(qū)骨紋理逐漸形成，可見(jiàn)不甚明顯骨腔邊界，骨密度恢復(fù)與對(duì)側(cè)基本相同。B 組手術(shù)病例術(shù)后骨愈合時(shí)間明顯長(zhǎng)于A 組，具體表現(xiàn)在：骨粉吸收時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后1、3 個(gè)月，影像學(xué)可見(jiàn)大顆粒移植物，三個(gè)月時(shí)缺損區(qū)骨密度吸收不明顯。6 個(gè)月骨密度明顯低于正常值范圍(圖1)。

圖1

3 討論

頜骨術(shù)前及術(shù)后缺損是口腔頜面外科最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，頜骨病損切除術(shù)后的無(wú)效腔處理是頜骨功能性重建的一類(lèi)重要的研究課題，為解決術(shù)后殘留的腔隙，目前多采用血凝塊直接充填術(shù)、蝶形手術(shù)、開(kāi)窗減壓術(shù)、同種異體/異種異體/人造骨粉類(lèi)似物充填術(shù)后殘留缺損，碘仿紗條填塞等抗炎暴露處理。開(kāi)窗減壓術(shù)有其特殊的適應(yīng)條件與天然的缺點(diǎn)：上下頜骨的單囊性、大型囊性病變，術(shù)后愈合周期長(zhǎng)需要長(zhǎng)期復(fù)診、患者需佩戴塞制器保證開(kāi)窗口通暢。并非所有的頜骨單囊性病變開(kāi)窗減壓術(shù)都有其明顯的療效：術(shù)后復(fù)發(fā)，殘留病變需要二次手術(shù)治療，開(kāi)窗口軟組織閉合需要二次開(kāi)窗、頜骨意外骨折等是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。特別是對(duì)于上下頜骨中、小型頜骨缺損(病變最大長(zhǎng)徑在4cm 以下)的患者，采用開(kāi)窗減壓治療明顯加長(zhǎng)了治療周期，增大了手術(shù)不確定性。有些學(xué)者采用術(shù)中頜骨空腔內(nèi)填塞碘仿紗條、術(shù)后定期更換的方法同樣取得了療效，但愈合周期過(guò)長(zhǎng)，常常頜骨病變完全愈合需要一年甚至兩年以上，術(shù)中嚴(yán)格的刮治也進(jìn)一步加大了頜骨缺損的體積，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后頜骨病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，口腔內(nèi)開(kāi)放的頜骨骨腔也增加了感染的機(jī)率[7-9]。

本研究采取國(guó)內(nèi)及國(guó)際上通行的第二代患者自體靜脈血液提取物：富血小板纖維蛋白聯(lián)合人造骨粉共同填補(bǔ)下頜骨術(shù)后殘留的頜骨缺損，取得了明顯的療效。例如在牙周軟硬組織重建方面，應(yīng)用PRF 可以明顯提高牙齦成型手術(shù)過(guò)程中齦瓣的復(fù)位與再附著；在牙髓研究領(lǐng)域，針對(duì)牙髓血運(yùn)再生及消除根尖周炎癥，通過(guò)在潔凈的根管內(nèi)放置PRF 及其復(fù)合物，最終在牙本質(zhì)壁增厚、牙根延長(zhǎng)、根尖孔閉合、根尖周病變愈合方面取得了良好的效果[10,11]。本次臨床試驗(yàn)依據(jù)術(shù)中大致估計(jì)的頜骨缺損體積，采用PRF 凝膠與骨修復(fù)材料按照體積比1：1 的比例混合，保證了復(fù)合物形成一定的外形，不至于因PRF 凝膠過(guò)量而松散液化；當(dāng)前缺乏對(duì)此種復(fù)合物混合的固定比例，筆者希望在術(shù)前進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索出一種高效成骨效率的混合比，指導(dǎo)臨床治療[12,13]。

本研究證實(shí)，只要徹底清除病灶，針對(duì)下頜骨中小良性缺損(最大徑小于4cm)，術(shù)腔內(nèi)植入自體PRF 凝膠與骨移植材料復(fù)合物可高效修復(fù)骨缺損，有利于術(shù)后的修復(fù)重建工作的開(kāi)展。手術(shù)方法可行，療效肯定。