新型冠狀病毒肺炎的影像學研究進展

陳斌，吳世勇，錢自念

(湖州市浙北明州醫(yī)院，浙江 湖州)

0 引言

2019 年12 月，湖北武漢市報告了一組與華南海鮮市場相關的急性嚴重下呼吸道疾病患者，此后不久，中國疾病預防控制中心開始調查，分離出一種先前未知的冠狀病毒，2020 年1 月12 日WHO 正式將其命名為(2019-nCoV)[1]。2 月7 日，我國將“新型冠狀病毒感染的肺炎”正式命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(NCP)。

新型冠狀病毒肺炎是一種以肺部病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性傳染病。最初僅限于武漢，后蔓延到各地。截止至稿時為止，我國有新型冠狀病毒肺炎病例66576 例，死亡1524 例，另有25 個國家，確診518 例[2]。在新型冠狀病毒肺炎的診斷中，影像檢查具有重要作用，因此本文主要對新型冠狀病毒肺炎的影像學表現(xiàn)進行總結。

1 病原學和流行病學特點

病原學和流行病學特點冠狀病毒為RNA 病毒，屬于β 屬[3,4]，基因特征與急性呼吸窘迫綜合征相關的冠狀病毒(SARSr-CoV)和中東呼吸綜合征相關的冠狀病毒(MERSr-CoV)有明顯區(qū)別[5]。但最新研究表明2019-nCoV 核苷酸序列與SARS-CoV 有79.5%的一致性，與蝙蝠的冠狀病毒序列高達85%的一致性[6]，推測其自然宿主可能是蝙蝠。冠狀病毒對熱敏感、56℃加熱30min、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧化氯消毒劑、氯仿等有機溶劑，可疑有效的滅活毒菌。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播[7]，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚不明確，無癥狀感染者也可能成為傳染源，人群普遍易感[8]。

2 臨床特點

NCP 潛伏期為1～14 天，多為3～7 天，最長可達24 天，發(fā)病前14 天內有武漢地區(qū)或其他本地病例持續(xù)傳播地區(qū)旅行史、居住史或接觸上述地過來的人。以發(fā)熱、乏力、干咳為主，約半數(shù)患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難。部分病例以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，如乏力、腹瀉、惡心嘔吐；也可以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，如頭暈、頭痛[9]。嚴重者急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、休克、難以糾正的代謝性中毒和凝血功能障礙，少數(shù)患者病情危重、死亡[10]。

發(fā)病早期近八成患者白細胞總數(shù)正?；驕p低，血清C 反應蛋白增高，淋巴細胞計數(shù)減低，部分患者肝酶和肌酶升高，但缺乏特異性。確診主要依靠新型冠狀病毒核酸檢測，特異性強，但敏感度不高。王辰院士指出，核酸對于真實病例的檢測率不過30%～50%，“假陰性”就在所難免。此外，我們發(fā)現(xiàn)，多例CT 初期篩查有病毒性肺炎影像學改變而病毒核酸檢測為陰性的病例，最終經(jīng)多次采樣檢測被確診[11]。HRCT 易于早期發(fā)現(xiàn)磨玻璃病變，短期內(4～7 天)影像學進展，對于疑似病例早期篩查起著不可或缺的作用。

3 NCP 的影像檢查方法

3.1 普通x 線檢查(DR)DR 方便快捷、費用低。但圖像重疊影響對病變的觀察，漏診率高，可達60%，主要適用于ICU 患者或緩解期患者進行評估的一種方式。

3.2 CT 檢查首選胸部高分辨CT(HRCT)及胸部低劑量CT 掃描，層厚5mm，重建1～1.5mm 薄層，同時在冠狀位及矢狀位觀察，有利于病變早期檢出、評估病變性質、范圍，發(fā)現(xiàn)DR 不易觀察的細微變化。能及時準確評估患者病情，能正確指導臨床診療決策，現(xiàn)已被強烈推薦為新型冠狀病毒肺炎患者篩查和診斷的首先檢查之一[12]。

4 影像表現(xiàn)分期

DR 早期多無異常改變或僅表現(xiàn)為急性支氣管炎或局限性斑片影，隨病情進展，可見實變影，危重時表現(xiàn)為雙肺彌漫性多發(fā)實變[13]。HRCT 為當前首先篩查和診斷主要手段，影像分期國內外尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)病變范圍與類型將CT 表現(xiàn)可分為早期、進展期、重癥期及消散期[14]，也有學者在早期前再分超早期。超早期主要引起的是細支氣管炎表現(xiàn)，可見樹丫征和小葉中心結節(jié)，這個時期極短，一般很難看到，本文不做細究。

4.1 早期

多見于發(fā)病后1～3 天，病灶多位于下肺外周或胸膜下，或沿支氣管血管束分布，以兩肺多發(fā)常見，病灶形態(tài)不規(guī)則，也可呈扇形、片狀、類圓形病灶，一般不累及一個肺段?？梢妴伟l(fā)或多發(fā)磨玻璃結節(jié)(GGO)，其內密度不均，見支氣管穿行及增粗的血管影，GGO伴或不伴網(wǎng)狀小葉間隔增厚，或“鋪路石征”[15]。GGO 多單獨存在，也可與實變同時存在，但實變范圍小且局限。有報道，少數(shù)核酸檢測結果陽性的NCP 患者CT 早期表現(xiàn)無異常，2～6 天后復查才發(fā)現(xiàn)一側肺部小片狀GGO[16]。

4.2 進展期

常見多發(fā)新病灶，可累及多個肺野，病灶沿著支氣管束從外周向中央推進，也可呈“反蝶翼狀”分布[17]。同時原有病變進展及變化迅速，短期內復查形態(tài)變化大，病變內出現(xiàn)大小、程度不等的實變，有結節(jié)和暈征，實變內見空氣支氣管征。原GGO 可融合，融合后病變形態(tài)不規(guī)則，呈雙側不對稱性分布。少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液以及肺門與縱膈淋巴結增大[18]。

4.3 重癥期

病變進一步進展，2/3 肺野被病變占據(jù)，呈“白肺”表現(xiàn)。雙肺彌漫性實變影，密度不均，見空氣支氣管征、非實變區(qū)可見融合的GGO，葉間胸膜增厚，同時也可出現(xiàn)肺葉或肺段不張[19]。也有部分病例影像表現(xiàn)變化不明顯，但臨床癥狀呈進展表現(xiàn)，多見于合并其他疾病。

4.4 消散期

多見于肺炎發(fā)病后一周左右，病變范圍縮小，密度逐漸減低，病灶數(shù)量減少，GGO 可完全吸收，部分患者病變可以在短時間內演變?yōu)槔w維條索狀影。此期機體的防御功能逐漸增強，臨床癥狀得以改善，影像表現(xiàn)一般晚于臨床癥狀改善。

5 兒童NCP 臨床及影像表現(xiàn)

文獻報道的兒童NCP 患兒中，發(fā)病年齡最小的1 個月，最大17 歲，多為家庭聚集性發(fā)病。病毒的毒力較弱，屬于第2 代或第3代，其臨床癥狀相對成人較輕，以輕癥及中癥多見，危重少見，預后良好，兒童暫無死亡病例報道[20]。臨床上多為低熱，也有部分無發(fā)熱，腹瀉者少見，一般情況及精神狀態(tài)尚可。兒童患者的影像表現(xiàn)也較成人輕，影像表現(xiàn)有相似之處，也有一定差異。兩者都好發(fā)于兩肺外側帶，都為多發(fā)病灶，但成人病變分布廣泛，呈“反蝶翼征”，兒童肺內病灶較少且局限“反蝶翼征”少見。兒童GGO 少見，病灶呈淡薄云霧狀，缺乏特異性，常常給診斷帶來一定困難，對于疑似病例，CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺內異常表現(xiàn)，可以協(xié)助早期治療干預。

表1 HCP 影像特點

6 影像特點

NCP 影像學表現(xiàn)以肺實質受累為主，主要影像特點：(1)分布：肺周外帶、胸膜下常見，且下葉、背側更容易累及，沿支氣管血管束周圍呈反蝶翼狀分布。(2)密度：以多發(fā)GGO 最常見，可以是純磨玻璃結節(jié)，也可是混合性，重癥者演變?yōu)閷嵶冇埃±斫馄曙@示為彌漫性肺泡損傷、肺泡壁腫脹、肺泡腔內滲出。(3)形態(tài)及邊界：病變形態(tài)在一定程度上與分布模式有關，常見斑片狀、扇形、楔形，長徑接近平行于胸膜，垂直于支氣管血管束。有時表現(xiàn)為類圓形或小葉中心結節(jié)，邊緣模糊伴暈征或反暈征，鋪路石樣改變。(4)病變鄰近結構：胸膜增厚或胸膜牽拉移位，胸膜下可有線樣透亮影，胸腔積液、心包積液和縱膈淋巴結腫大少見。

7 鑒別診斷

7.1 甲型流感病毒肺炎

好發(fā)于青中年，有流感癥狀，癥狀較輕，死亡病例少。病灶常見于胸膜下，見片狀磨玻璃影、網(wǎng)格狀模糊影，合并或不合并沿支氣管血管束分布的不規(guī)則實變影，雙肺小葉間隔增厚。最早出現(xiàn)的癥狀反而最晚吸收，一般在3 周內消散[21]。

7.2 嚴重急性呼吸綜合征(SARS)

主要臨床癥狀為干咳伴急性呼吸急促，病理表現(xiàn)為急性彌漫性肺損傷，伴有肺泡水腫。病變主要分布在胸膜下，胸部異常病灶出現(xiàn)的較NCP 早，早期見肺內單發(fā)或多發(fā)局限性滲出性改變，多位于肺下野，進展期為肺外周GGO 伴實變影，小葉間隔增厚，鋪路石樣改變，空洞、胸腔積液及縱膈淋巴結腫大少見[22]。

7.3 中東呼吸綜合征(MERS)

臨床癥狀以下呼吸道癥狀為主，病情發(fā)展較SARS 迅速，可發(fā)展為ARDS，并導致急性腎損傷，甚至死亡。雙肺胸膜下、肺底部GGO，小葉間隔增厚伴結構扭曲，空洞不常見，常見不同程度的胸腔積液及氣胸[23]。

7.4 禽流感病毒肺炎

臨床表現(xiàn)以流感癥狀為主伴有喘憋，發(fā)病前10 天內有接觸禽類及其分泌物，或與感染禽流感病毒的人有接觸史。影像上見單發(fā)、多發(fā)或彌漫GGO，可伴實變，常見假性空洞、淋巴結腫大，隨病程進展可見右肺空洞及胸腔積液，病情往往較重[24][25]。

7.5 細菌性肺炎

最常見的是肺炎鏈球菌肺炎，實驗室檢查白細胞增高，可與本病鑒別。影像上表現(xiàn)為打葉或小葉的實變，可見空氣支氣管征象，無GGO，與NCP 鑒別容易。肺炎克雷伯桿菌肺炎常見于院內感染及社區(qū)感染，影像表現(xiàn)復雜，大片狀實變影及壞死膿腔較常見，多發(fā)混合型GGO 少見。

7.6 腺病毒肺炎

好發(fā)于嬰幼兒及免疫低下者，占兒童呼吸道感染的5～10%，CT 表現(xiàn)為沿肺葉段分布的多發(fā)實變影，隨機分布的GGO，兒童常出現(xiàn)右肺上葉不張，重癥兒可有胸腔積液或胸膜反應。

7.7 支原體肺炎

支原體既不屬于細菌，也不屬于病毒，是一種能夠獨立存在的微生物，是支原體肺炎的病原體。支原體肺炎常見于兒童和青年人，發(fā)病后2～3 天血冷凝集試驗明顯升高，臨床癥狀重，與影像學改變不同步。影像表現(xiàn)為支氣管壁增厚，沿支氣管血管束走形的斑片狀影，肺段、肺葉實變或GGO，肺門間隔間質增厚，胸腔積液及肺門淋巴結腫大比較常見[26]。

大多數(shù)病毒性肺炎的影像學表現(xiàn)在病毒科的基礎上都有相似之處，缺乏特異性、重疊征象多，鑒別診斷較困難，需要結合流行病學及臨床信息做出診斷。

8 小結

綜上，NCP 影像表現(xiàn)與患者檢查時的年齡、疾病嚴重程度、免疫狀態(tài)、潛在的基礎疾病和藥物干預情況有關，總體上與基本的嚴重程度和轉歸一致，但是肺部病灶是否吸收、消散并不能完全反映臨床癥狀和實驗室指標的好轉，尤其是那些合并有機化和間質纖維化的肺部病變。影像分期有利于觀察NCP 患者肺部病變的進展情況，是治療方案制定和調整的重要依據(jù)。對于康復期患者，影像表現(xiàn)可作為觀察肺部病變的隨診指標。

由于2019-nCoV 潛伏期長且多變，潛伏期患者或輕癥患者HRCT 可以呈現(xiàn)完全正常的CT 表現(xiàn)。鐘南山院士團隊對1099 例大樣本進行分析，發(fā)現(xiàn)23.6%的患者，核酸檢測結果陽性且臨床癥狀符合NCP 的診斷，CT 上卻無肺炎表現(xiàn)。在本省一個病例中，患者的胸部CT 結果不僅在最初檢查時是正常的，而且在四天后的后續(xù)CT 檢查也是正常的；也有病例報道，CT 表現(xiàn)為單發(fā)無特異性磨玻璃密度影(GGO)，因此HRCT 檢查陰性者不能完全排除感染，留觀及短期復查非常關鍵。對于臨床癥狀典型、有流行病學暴露史且病毒核酸陽性者，初診CT 陰性，應在3～5 天復查胸部CT；對于臨床表現(xiàn)不典型、無流行病學暴露史而影像表現(xiàn)具有病毒性肺炎特點的病例，除了反復檢測病毒核酸外，應于5～7 天復查CT，觀察病變進展情況。影像檢查在新冠肺炎診斷中舉足輕重，對于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離觀察、病情變化的判斷意義重大。