同型半胱氨酸、中性粒細胞與單核細胞比值與2 型糖尿病合并高血壓的相關(guān)性研究

甄江偉，侯瑞田，張英，高宇，劉曉騰，劉慧卿，金鳳表

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 承德)

0 引言

2 型糖尿病和高血壓均是常見的疾病。約75%的2 型糖尿病患者常合并高血壓。2019 年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的第9 版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，目前全球共有4.63 億成人(20-79 歲)糖尿病患者，估計患病率為9.09%，而中國成人糖尿病患者數(shù)量高達約為1.164 億人，位居世界第一[1]。

高同型半胱氨酸(HHcy)誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、平滑肌細胞增殖、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激在動脈粥樣硬化、腦卒中等多種疾病的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[2]。Hcy 在2 型糖尿病合并高血壓影響目前研究較少。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞都是血常規(guī)常見的指標(biāo)，中性粒比淋巴細胞比率(NLR)、淋巴比單核細胞比率(LMR)已被證實與血管內(nèi)皮的慢性損傷有關(guān)，參與冠心病、腦梗死、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。而中性粒細胞與單核細胞的比值(NMR)研究尚少。T2DM 和EH 都是多因素影響的疾病。本研究通過探討血清Hcy、NMR 水平與T2DM 合并EH 患者的相關(guān)性，旨在為T2DM 合并EH 的疾病進展及其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展存在預(yù)測價值，對早期干預(yù)及治療提供新思路。

1 研究對象

連續(xù)入選2018 年10 月至2019 年3 月于我院內(nèi)分泌科住院的T2DM 的患者134 例，按其是否合并EH 分為T2DM 合并EH組(80 例)、單純T2DM 組(54 例)；另選同期我院心內(nèi)科病房及門診的單純EH 患者35 例，同期我院健康體檢者37 例為對照組。

診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)：《2017 版 中 國2 型 糖 尿 病 防 治 指 南》《ESC/ESH2018 高血壓管理指南》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他類型糖尿??；(2)高血壓急癥、繼發(fā)性高血壓患者；(3)合并冠心病、病毒性心肌炎、主動脈夾層等心腦血管并發(fā)癥；(4)合并糖尿病急性并發(fā)癥、明確的急慢性炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)、嚴重的心肝腎功能損害、血液病、免疫相關(guān)疾病、惡性腫瘤等；(5)資料記錄不全者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。所有患者均知情同意。

2 研究方法

2.1 常規(guī)指標(biāo)

準(zhǔn)確記錄研究對象的年齡、性別、身高(m)、體重(kg)，計算患者的體重指數(shù)BMI(kg/m2)、收縮壓(mmHg)、舒張壓(mmHg)。

2.2 一般生化指標(biāo)

在我院生化室采用自動分析儀(強生5600 )進行檢測患者的生化指標(biāo)(TG、TCH 等)，采用自動分析儀(希森美康2100)檢測患者的血常規(guī)AMC、ANC 由檢驗科專業(yè)醫(yī)師測定。

2.3 血清Hcy 的測定

研究對象空腹8h 以上，于次日清晨5：00 采取肘靜脈血5mL，肝素混合，2h 內(nèi)用4℃離心機，以3000 R/min 離心10min，用滴管吸取血清，并保存于-80℃冰箱。應(yīng)用ELISA 法(上海酶聯(lián))測定血清Hcy 的OD 值，根據(jù)不同濃度標(biāo)準(zhǔn)血清的 A 450nm 值作出標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算待測標(biāo)本血清Hcy 濃度。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包：所有計量資料均進行正態(tài)及方差齊性檢驗，正態(tài)變量以表示，偏態(tài)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；正態(tài)且方差齊的資料比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗；非正態(tài)和/或方差不齊資料組間比較采用秩和檢驗。兩組變量之間的比較應(yīng)用Spearman 相關(guān)。多元Logistic 回歸用于明確血清Hcy、NMR 是否為T2DM 合并EH 的獨立危險因素。

4 結(jié)果

4.1 一般資料與實驗比較

四組在年齡、性別、TCH 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T2DM 合并EH 組在BMI、TG 方面明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2DM 的TG 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。各組Hcy、NMR 水平比較：T2DM 合并EH 組顯著高于EH 組、T2DM 組、對照組(P＜0.05)，EH 組、T2DM 組顯著高于對照組(P＜0.05)(見表1)。

4.2 多元Logistic 回歸

Hcy[OR=2.024，95% CI(1.663-2.463)]、NMR[OR=1.942，95%CI(1.559-2.420)]均為T2DM 合并EH 的獨立危險因素(見表2)。

4.3 Spearman 相關(guān)，Hcy 與BMI、TG 呈正相關(guān)(P＜0.05)，NMR與TG 呈正相關(guān)(P＜0.05)，NMR 與Hcy 呈正相關(guān)(見表3)。

表3 Hcy、NMR 與各變量的相關(guān)性分析

5 討論

氧化應(yīng)激是氧化力超過抗氧化系統(tǒng)的一種病理狀態(tài)，氧化力與抗氧化系統(tǒng)失去平衡，可導(dǎo)致糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓、缺血性疾病和惡性腫瘤等多種疾病的發(fā)生。

Hcy 導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的機制可能有以下幾個原因：(1)Hcy可通過影響血管平滑肌細胞(VSMC)及其舒張功能受損，加速彈性蛋白降解，氧化修飾低密度脂蛋白(LDL)，導(dǎo)致泡沫細胞的形成，釋放炎癥細胞因子和活性氧，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的氧化損傷。(2)Hcy可誘發(fā)氧化應(yīng)激降低NO 生物利用度，抑制硫化氫生成，激活白細胞介素-8(IL-8)，刺激氧化型的LDL 及血小板增加，抑制合成載脂蛋白A-1，引起血管內(nèi)皮功能障礙[3,4]。

Shwan[5]發(fā)現(xiàn)，血清總Hcy 水平與高血壓、高脂血癥、糖尿病等無明顯相關(guān)性。Wang YS[6]的研究發(fā)現(xiàn)，初診T2DM 組、糖尿病前期(PDM)組和正常對照組血清Hcy 水平比較，無明顯差異。然而，Huang T[7]對T2DM 患者和健康對照組進行meta 分析和孟德爾隨機化分析，發(fā)現(xiàn)T2DM 患者Hcy 濃度大于對照組，為Hcy 水平與T2DM 發(fā)展的密切相關(guān)提供了強有力的證據(jù)。Li X-Y[8]則發(fā)現(xiàn)，達格列丁聯(lián)合DPP4 抑制劑可降低T2DM 患者的Hcy 水平，抑制2 型糖尿病炎癥反應(yīng)，降低胰島素抵抗，改善血脂、血糖和瘦素水平。提示血漿Hcy 水平對評估血糖控制情況有一定預(yù)測性。JiJ[9]發(fā)現(xiàn)T2DM 合并冠心病的患者Hcy 水平較單純T2MD 患者升高，且冠狀動脈狹窄評分與Hcy 水平顯著正相關(guān)。Tao LX[10]的一項研究表明，高血壓風(fēng)險隨著Hcy 水平的升高而增加?？傃獫{Hcy 升高可作為預(yù)測高血壓的生物標(biāo)志物。Tang Z[11]發(fā)現(xiàn)H 型高血壓組Hcy、尿酸(UA)、Scr 水平明顯高于普通高血壓組。同樣，Scazzone C[12]證實血清Hcy 水平升高與高血壓有顯著關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，EH 組、T2DM 組的血清Hcy 水平較對照組均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，不除外Hcy 與血管內(nèi)皮細胞的慢性損傷有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者血清Hcy 水平在T2DM 合并EH 組較單純T2DM 組、EH 組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Liu J[13]等人將HHcy 和健康對照組相較，發(fā)現(xiàn)Hcy 水平明顯升高，胰島素抵抗值顯著升高。EH 合并HHcy 患者可出現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)皮功能受損，HHcy 誘導(dǎo)的胰島素抵抗可能是造成這種損傷的原因之一。Zhan B[14]發(fā)現(xiàn)，在高血壓組，肱踝指數(shù)(baPWV)最高組年齡較大，卒中、糖尿病患病率較高，總膽固醇(TC)、TG、Hcy、水平較高。目前的研究尚未對三者之間血清Hcy 水平進行比較，而本研究結(jié)果進一步表明，血管內(nèi)皮功能障礙越嚴重，所檢測到的樣本血清Hcy 水平越高。

中性粒細胞、單核細胞導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的原因可能有以下幾種：(1)單核細胞可進入內(nèi)膜下間隙，分化為巨噬細胞，攝取氧化型LDL 而生成泡沫細胞，降低血管斑塊穩(wěn)定性；此外，單核-吞噬系統(tǒng)還可以通過分泌多種炎癥因子導(dǎo)致血管斑塊破裂風(fēng)險增加[15]。(2)中性粒細胞、單核/巨噬細胞是髓過氧化物酶(MPO)的主要來源。MPO 在動脈粥樣硬化中的致病作用已被提出。巨噬細胞中含有大量的MPO 參與氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，而吞噬細胞的脫顆粒而形成的MPO 可參與急性心血管事件如急性冠脈綜合征的發(fā)生。(3)未受刺激的中性粒細胞分泌抑制單核細胞的趨化、吞噬和殺傷能力，但不影響中性粒細胞的功能。

表1 四組病人的一般資料及實驗指標(biāo)

表2 多元Logestic 回歸

中性粒細胞比單核細胞比值(NMR)是中性粒細胞與單核細胞整合之后的新型炎癥指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 合并EH組較T2DM 組、EH 組、對照組均明顯升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，T2DM 組、EH 組較對照組升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而T2DM 組與EH 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。同樣支持該新型炎癥指標(biāo)與血管內(nèi)皮損傷嚴重程度相關(guān)。NLR 是將中性粒細胞與淋巴細胞整合之后的新炎癥指標(biāo)，已成為與慢性炎癥疾病相關(guān)的一種預(yù)后指標(biāo)，反映了先天免疫反應(yīng)與適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的平衡[16]。NLR 被證實與心血管并發(fā)癥、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變或腎病發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)，亦可在EH 及T2DM中升高[17]。而NLR 亦存在不足之處，在健康受試者中，也可出現(xiàn)NLR 升高，提示可能存在潛在的糖代謝受損，此外，NLR 還可作為T2DM 患者除糖化血紅蛋白外的糖尿病患者血糖控制情況的指標(biāo)[18-19]。而高胰島素和高糖+高胰島素誘導(dǎo)的中性粒細胞分泌導(dǎo)致其吞噬功能下降，但不影響其他功能。與未受刺激的中性粒細胞相比，高糖或高胰島素狀態(tài)下收集的中性粒細胞分泌物不會顯著改變單核細胞功能。簡言之，NMR 不會受到血糖或胰島素應(yīng)用的影響，在評價T2DM 合并EH 導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷情況方面可能優(yōu)于常見的新型炎癥指標(biāo)NLR。

Spearman 相 關(guān) 示Hcy 與NMR 之 間 呈 正 相 關(guān)(r=0.260，P＜0.05)。有文獻研究Hcy 與中性粒細胞、單核細胞的關(guān)系。在T2DM 患者中，HHcy 通過炎癥單核細胞亞群誘導(dǎo)引起全身和血管壁炎癥和血管功能障礙。Hcy 可以誘導(dǎo)誘導(dǎo)血管內(nèi)膜損傷，而且可通過增加內(nèi)皮細胞粘附中性粒細胞而增加引起的微血管阻力，而中性粒細胞的粘附對高同型半胱氨酸血癥上調(diào)細胞間黏附分子-1 (ICAM-1)和CD11b/CD18 等有加速作用[20]。它們通過相互影響、相互促進炎癥反應(yīng)，協(xié)同作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的加重。

綜上所述，T2DM 患者的血清Hcy 和NMR 水平升高，合并EH 時水平可進一步升高，并且這兩個指標(biāo)的變化可能與血管內(nèi)皮損傷顯著相關(guān)，提示血清Hcy 及NMR 水平可作為T2DM 合并EH等慢性心血管疾病的早期診斷及評估病的客觀指標(biāo)，它在判斷預(yù)后方面具有重要作用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究的不足之處：但該研究例數(shù)較少，未能除外口服藥物及胰島素的影響，不除外其他合并癥可能，其臨床指導(dǎo)價值具有一定的局限性，仍需大規(guī)模多中心的臨床研究進一步驗證。