損傷控制外科理念在嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者處置中的應(yīng)用價(jià)值

李傳棟

[摘要] 目的 探討損害控制外科原則（DCS） 治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者的臨床價(jià)值。 方法 2017 年 1— 12 月未應(yīng)用DCS 原則治療的嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者 46 例作為對(duì)照組，2018 年 1—12 月應(yīng)用DCS 原則治療的嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者51 例作為研究組。比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率和兩組救治成功率。 結(jié)果 研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 研究組患者嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用DCS 原則救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴(yán)格控制血糖，有利于改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 連枷胸;嚴(yán)重多發(fā)傷;損害控制外科;糖尿病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）02（b）-0026-02

嚴(yán)重的交通事故往往造成患者出現(xiàn)多發(fā)傷合并連枷胸，病情進(jìn)展迅速，死亡率高[1]。尤其是對(duì)于糖尿病患者，多發(fā)傷還容易誘發(fā)創(chuàng)傷應(yīng)激性糖尿病，進(jìn)一步加重病情，救治難度高。Kashuk 在“血液惡性循環(huán)”理論基礎(chǔ)上提出的損害控制外科原則（damage control surgery，DCS） 是近年來(lái)興起的一種多發(fā)傷救治理念[2]。檢索近5年相關(guān)的文獻(xiàn)，美國(guó)、日本等國(guó)家均報(bào)道胸、腹部多發(fā)性損傷采取DCS 原則治療可以提高臨床救治成功率[3]。我國(guó)大陸地區(qū)引入DCS 原則相對(duì)較晚，臨床救治報(bào)道較少。為探討DCS 原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者的治療效果，該文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對(duì)象來(lái)自該院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者97 例。男性80 例，女性17 例;年齡21～75歲，平均（41.55±7.63） 歲;其中道路交通傷 68 例，高空墜落傷 19 例，擠壓傷 10 例;左側(cè)連枷胸53 例，右側(cè)連枷胸31 例，兩側(cè)連枷胸13 例。2017 年 1—12 月未應(yīng)用DCS 原則治療的患者 46 例作為對(duì)照組，2018 年 1—12月應(yīng)用DCS 原則治療的患者51 例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重多發(fā)傷合并連枷胸，合并傷種類(lèi)>2種;②院前指數(shù)（ PHI）[4]：4～20 分;③既往有糖尿病病史;④家屬表示知曉手術(shù)治療方案風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者;②既往肋骨骨折者;③凝血功能障礙者;④惡性腫瘤患者。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對(duì)照組：入院后快速評(píng)估傷情，維持生命體征穩(wěn)定，對(duì)于血?dú)庑卣呒痹\放置胸腔閉式引流管。實(shí)施肋骨內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)對(duì)合并其他部位的多發(fā)傷實(shí)施急診手術(shù)。

研究組：入院后快速評(píng)估傷情及診斷，然后運(yùn)用DCS理念對(duì)患者分3個(gè)階段進(jìn)行救治：①簡(jiǎn)單地快速手術(shù)。根據(jù)患者傷情進(jìn)行簡(jiǎn)單快速的臨時(shí)手術(shù)，主要是止血、控制感染，穩(wěn)定患者的生命體征。②重癥監(jiān)護(hù)病房復(fù)蘇?；颊呓?jīng)第一階段處理后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療，以期盡快恢復(fù)患者的生理功能。主要是預(yù)防"致死性三聯(lián)征"的出現(xiàn)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素微量泵的滴速（控制在80～110 mg/dL）。③確定性手術(shù)。待患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行確定性修復(fù)手術(shù)。

1.3? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫（核心溫度<35 ℃）、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率和兩組救治成功率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示服從正態(tài)分布的肺功能指標(biāo)等計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn);以率[n（%）]表示"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后的平均血糖值比較

治療前，兩組患者的平均血糖值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的平均血糖值均下降，且研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"發(fā)生率比較

研究組患者嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05） 。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組救治成功率比較

研究組救治成功47 例，死亡4 例，成功率92.16%，其中1 例死于失血性休克，1 例死于多器官功能衰竭，2 例死于重癥顱腦損傷。對(duì)照組救治成功35 例，死亡11 例，成功率76.09% ，其中1 例死于心臟破裂，1 例死于失血性休克，4例死于多器官功能衰竭，5例死于重癥顱腦損傷。研究組救治成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。

3? 討論

由于交通工具的發(fā)達(dá)及各種意外事件頻傳，胸部創(chuàng)傷發(fā)生的機(jī)率非常的高。在所有致死的外傷統(tǒng)計(jì)中，胸部創(chuàng)傷排名第二，約占1/4;另有1/4的死亡傷員合并有胸部創(chuàng)傷。連枷胸是指肋骨二處或以上的部位發(fā)生骨折現(xiàn)象，也可以是因胸骨發(fā)生直接撞擊后所產(chǎn)生的分離浮動(dòng)的現(xiàn)象，當(dāng)肋間肌收縮胸廓擴(kuò)張時(shí)會(huì)使胸內(nèi)負(fù)壓升高而導(dǎo)致連枷浮動(dòng)段往內(nèi)縮，當(dāng)肋間肌放松時(shí)胸廓下降會(huì)使胸內(nèi)負(fù)壓降低而導(dǎo)致浮動(dòng)段往外突出，這種活動(dòng)方式與肋骨其他部位的活動(dòng)正好相反，使得循環(huán)和呼吸功能紊亂，是一種兇險(xiǎn)的重癥創(chuàng)傷類(lèi)型。根據(jù)最近的研究顯示，肋骨骨折固定已經(jīng)被證明是治療鈍傷引其的胸壁變形最有效的方式。包括鋼絲線捆綁、U形鋼板、鎖定鋼板、髓內(nèi)釘和Judet鋼板（環(huán)抱鋼板）等固定方法和材料快速更迭，然而meta分析顯示嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸救治成功率無(wú)明顯提高。林雪娟[5]學(xué)者認(rèn)為這是因?yàn)閲?yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者病情較重，在早期搶救過(guò)程中往往會(huì)加重患者傷情，造成致命的二次傷害，影響救治效果。應(yīng)激性高血糖癥是多發(fā)傷患者產(chǎn)生高血糖的主要原因。其主要機(jī)制為內(nèi)生性技術(shù)調(diào)控作用以及炎癥因子導(dǎo)致的胰島素阻抗作用。過(guò)去的研究顯示血糖過(guò)高會(huì)影響患者存活率。2011年新英格蘭雜志Leuven study提出嚴(yán)格控制血糖（控制在4.4～6.2 mmol/L）可以改善外科重癥病患的死亡率達(dá)34%?！皳p傷控制"的意思先由美國(guó)海軍提出，意指船艦可吸收損傷且持續(xù)執(zhí)行任務(wù)的能力，"損傷控制之剖腹探查術(shù)"在現(xiàn)今是對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病患很常施行的治療，其基本概念是施行快速簡(jiǎn)單的手術(shù)以控制出血及控制感染，在此初步手術(shù)后繼續(xù)在ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，以逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷的致死三聯(lián)征（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。谏砦蓙y改善之后患者再進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)。

該研究結(jié)果顯示，研究組治療1 d、5 d后的平均血糖值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者嚴(yán)重創(chuàng)傷"致死性三聯(lián)征"（低體溫、酸中毒和創(chuàng)傷性凝血?。┌l(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明應(yīng)用DCS 原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸效果優(yōu)于傳統(tǒng)急診手術(shù)。這主要由于嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸患者基礎(chǔ)狀況較差，病情復(fù)雜，如果盲目過(guò)度追求外科手術(shù)的理想情況，手術(shù)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，而這是重癥患者難以耐受的，由于術(shù)后出現(xiàn)致死三聯(lián)征，導(dǎo)致治療失敗。而應(yīng)用DCS 原則治療則重視早期患者的重癥監(jiān)護(hù)，避免了二次創(chuàng)傷，因此救治效果較好;另外結(jié)果也表明嚴(yán)格控制血糖在4.4～6.2? mmol/L對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者預(yù)后有改善作用。

綜上所述，應(yīng)用DCS 原則救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴(yán)格控制血糖，有利于改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 魏坦明，嚴(yán)經(jīng)煌.應(yīng)用損害控制外科原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸的效果觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（7）：513-516.

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[4]? 周濤，段政萍，李樹(shù)炎.老年多發(fā)傷合并應(yīng)激性高血糖的院前血糖干預(yù)[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（4）：643-644.

[5]? 林雪娟.創(chuàng)傷性連枷胸合并多發(fā)傷患者應(yīng)用損傷控制外科理念護(hù)理的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（7）：969-970.

（收稿日期：2019-11-14）