2 例新冠肺炎(COVID-19)患者咽試子及便核酸陽性結(jié)果分析及與胸部CT 的關(guān)系

趙亞珍，劉明彥，榮云娜

（北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科 北京 100072）

隨著新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在全世界的大流行，對人民的生活和生命的影響越來越嚴(yán)重，已經(jīng)有研究表明新型冠狀病毒可侵及消化道，引起消化道癥狀[1]。大便中也可以檢測到新冠肺炎病毒陽性，有研究表明，咽拭子與糞便的核酸陰轉(zhuǎn)時間不同步[2]，便核酸陽性可長時間存在，我院多次咽試子及便核酸的檢查結(jié)果，也支持這個結(jié)論。所以COVID-19 確診患者回家后的居家隔離管理也是一個需要重視的方面。對于一些咽拭子陰性的患者，出院后可能存在便核酸的陽性，這對于確診COVID-19 出院回家隔離期間的管理上提出了更多的要求。對于患者糞便的管理也提出了更多要求。

豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為北京市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，共計收治22 名患者，其中女性12 名，男性10 名，本人作為第三批隔離病房上線人員，參與了新冠肺炎患者的診療。

本文對我院2020 年2 月收治的2 例COVID-19 確診病例，咽拭子及便核酸結(jié)果及相關(guān)CT 檢查結(jié)果做了一個回顧性總結(jié)，具體如下：

病例1：男性27 歲。國外旅行史，無新冠肺炎確診病例及武漢人接觸史，因咳嗽、咳痰發(fā)熱2 天，就診于協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診，完善新冠肺炎咽拭子核酸檢測陽性，行胸部CT 示：左上葉炎癥，于2020-2-7 入院，根據(jù)第七版新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型）。患者入院后完善入院常規(guī)檢查，口服中醫(yī)湯藥治療，入院至2020-2-10 出現(xiàn)發(fā)熱，期間體溫最高達(dá)38.5 度，期間無明顯咳嗽、咳痰，期間共復(fù)查胸部CT 4 次，具體咽試子、及便核酸及胸部CT 結(jié)果如下。

表1 病例1 男性患者咽試子及便核酸結(jié)果

表2 病例1 男性患者咽試子、便核酸、與胸部CT 的關(guān)系

病例1 患者2020-2-13 與2020-2-18 胸部病例1 2020-3-9 與2020-2-24 胸部CTCT 對比：雙肺磨玻璃影范圍縮小，密度減低。比范圍明顯減少，密度變淡。

病例2：為女性，60 歲，家庭性聚集病例，主因間斷咳嗽、咳痰2 天，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，于2020年2-13 入住我院隔離病房。在北醫(yī)三院經(jīng)咽拭子新冠肺炎核酸病毒檢測陽性確診。根據(jù)第七版新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為新型冠狀病毒肺炎（輕型）[1]。肺部CT示：①肺氣腫，支氣管炎；②雙肺少量條索狀影；③右肺中頁外側(cè)段胸膜下良性結(jié)節(jié)；④雙方少許條索狀影，冠脈鈣化。患者入院后給與查血常規(guī)，給與口服鹽酸阿比多爾、鹽酸氨溴索化痰，期間大概有10 天左右時間患者間斷出現(xiàn)低熱，維持在37.4 ～37.9 度之間，沒有超過38.0℃，在此期間患者無明顯咳嗽、咳痰不適，間斷有咽部的干癢不適，多次給與口服中藥湯劑口服輔助通便。后來多次復(fù)查咽拭子核酸及便常規(guī)核酸，間斷給與復(fù)查胸部CT，具體結(jié)果見下表。

表3 病例2 女性患者咽試子及便核酸結(jié)果

表4 病例2 女性患者咽試子、便核酸、與胸部CT 的關(guān)系

病例2 2020-2-24 與2020-2-13 雙肺磨玻璃影2020-3-9 雙肺透亮度增加，明顯密度減低

討論：新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，它是一種單鏈RNA 病毒，可以感染野生動物、畜群和人類，目前該病病毒的來源及中間宿主尚不明確。新型冠狀病毒可引起嚴(yán)重的急性呼吸綜合征，導(dǎo)致新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。大概20%的病人癥狀較重，危重癥病人常出現(xiàn)敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒和/或凝血功能障礙，引起機(jī)體細(xì)胞因子出現(xiàn)過度反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥風(fēng)暴突然病情進(jìn)展，導(dǎo)致死亡[3]。新冠肺炎（COVID-19）目前作為一種傳染性極強(qiáng)的按照甲類管理的乙類傳染病，已經(jīng)嚴(yán)影響了人們的生活和生命， 其主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，所有人群易感，傳播速度也快[1]。新型型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）以兩次咽試子核酸陰性，且間隔1 天作為出院的標(biāo)準(zhǔn)之一，但是臨床診療中發(fā)現(xiàn)有些患者咽拭子核酸陰性，糞便中核酸仍舊為陽性，這些便核酸陽性的患者不排除仍舊有一定的傳染性。武漢病毒研究所對31 例COVID-19 患者同時行咽試子及肛拭子核酸檢測，發(fā)現(xiàn)早期咽拭子陽性率較高，晚期漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦厥米雨栃月瘦^高，咽拭子陰性出院的患者仍有通過糞口途徑傳播病毒的風(fēng)險。SARS 流行期間曾在中國香港發(fā)生1 起因患者排泄物導(dǎo)致大規(guī)模社區(qū)感染的事件，1 例腹瀉的SARS 患者，在拜訪某住宅區(qū)親戚家，期間使用了2 次衛(wèi)生間。因?yàn)榻ㄖO(shè)計排污系統(tǒng)的問題，導(dǎo)致糞便污染水源，引起該小區(qū)321 人感染，42 人死亡[4]。該事件表明SARS 患者的糞便排泄物具有一定傳染性。也有研究發(fā)現(xiàn)，SARS 和新冠病毒都可以通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體進(jìn)入細(xì)胞，與腸道的ACE2 相結(jié)合，考慮到新型冠狀病毒同SARS 具有高度的同源性，不排除便核酸陽性的患者存在糞便的傳播途徑。江蘇、浙江、上海曾經(jīng)和廣東實(shí)行出院標(biāo)準(zhǔn)比現(xiàn)行《診療方案》的解除隔離標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格。上海的患者在出院時，不僅要符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床癥狀改善和咽拭子病毒核酸檢測陰性的標(biāo)準(zhǔn)，還要求出院患者的肛拭子（糞便）核酸檢測為陰性。由于上海的出院標(biāo)準(zhǔn)較《診療方案》更加嚴(yán)格，到目前為止，上海出院患者未出現(xiàn)一例核酸轉(zhuǎn)陽。基于以上原因，我們在COVID-19 防控期間做好戴口罩、勤洗手的健康教育外，同時還需要正確處理居家隔離患者的排泄物，這為我們控制疫情的發(fā)展，監(jiān)控病毒的的傳播，尤其是對確診COVID-19 出院后回家居家隔離的患者提出了新的要求。

為了更好的控制病毒的傳播，切斷傳播途徑，防止疫情復(fù)發(fā)，新冠肺炎確診患者出院后期的管理也是疫情防控工作中的重要環(huán)節(jié)之一，糞便的管理也要得到足夠的重視，尤其是對于某些人員密集的公共場合，火車站、飛機(jī)候車室、員工宿舍等地方的馬桶，定期及時消毒。對于出院居家隔離患者一定要加強(qiáng)消化道傳播方面的管理，居家隔離期間，做好馬桶等的清潔和消毒，勤洗手等，切斷消化道的傳播途徑，避免性聚集病例的發(fā)生，防止病毒再次的傳播。