應(yīng)用信息化管理手段促進手衛(wèi)生依從性的效果評價

鄺日紅 鄭利云 黃偉香 李利 邱菲 張小媚

手衛(wèi)生是醫(yī)院感染預(yù)防控制中最基礎(chǔ)也最重要的措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生依從率是醫(yī)院感染管理中的工作重點[1]。衛(wèi)健委于2009 年頒布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確執(zhí)行有了明確規(guī)范要求。國外的一項系統(tǒng)綜述研究，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率目前仍處于40%的較低水平，目前如何調(diào)查得知醫(yī)務(wù)人員真實的手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀，有效促進手衛(wèi)生執(zhí)行率仍是醫(yī)院感染管理所面臨的難點問題[2]。手衛(wèi)生管理工作的推進需要科學有效的、適用的手衛(wèi)生調(diào)查方法和配套的信息化管理工具，來體現(xiàn)臨床實際診療護理操作中真實的手衛(wèi)生的依從性[3].

醫(yī)院感染控制是保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全重要組成部分，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生是切斷外源性醫(yī)院感染傳播的最主要措施[4-5]。我院自2018 年改進手衛(wèi)生依從性調(diào)查方法，應(yīng)用手機感控工作間APP 信息化手段進行隱蔽式現(xiàn)場手衛(wèi)生調(diào)查，實時分析統(tǒng)計，并通過手機APP 實時反饋給科室感控小組，針對手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)質(zhì)量改進，促進了手衛(wèi)生依從性的提高，有效提高了醫(yī)療安全和患者滿意度。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2017 年1 月—2018 年12 月，本院臨床科室的醫(yī)護人員。

1.2 調(diào)查方法

采用手衛(wèi)生直接觀察法。調(diào)查表統(tǒng)一使用WHO 2009 發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》中手衛(wèi)生觀察表格。2017 年1—12 月使用紙質(zhì)手衛(wèi)生觀察表格進行直接觀察。2018 年1—12 月使用手機感控工作間APP 進行手衛(wèi)生觀察，實時錄入手衛(wèi)生觀察結(jié)果，并對現(xiàn)場觀察到的手衛(wèi)生執(zhí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行拍照留存，并予以反饋。將不同周期的兩種調(diào)查方法得出的手衛(wèi)生依從率進行對比，評價調(diào)查現(xiàn)場使用手機APP 信息化手段對手衛(wèi)生管理的實施效果。

1.2.1 調(diào)查準備 參照《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊（WHO）》，統(tǒng)一對觀察者進行調(diào)查前的培訓(xùn)，觀察者需要熟悉并深刻理解5 個手衛(wèi)生指征的概念，并且在觀察中應(yīng)用、識別、區(qū)分并解釋這5個手衛(wèi)生指征，由專職人員進行現(xiàn)場帶教培訓(xùn)，通過實踐考核合格后方可參加調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的真實性及可靠性[6]。

1.2.2 觀察方法 調(diào)查者每月進行不定期交叉現(xiàn)場觀察。調(diào)查時間盡量選擇被查科室操作比較集中的時段，現(xiàn)場觀察在診療護理操作中發(fā)生的不同手衛(wèi)生指征時，醫(yī)務(wù)人員是否按要求正確有效執(zhí)行手衛(wèi)生，并實時記錄。手衛(wèi)生正確執(zhí)行的標準依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[7]。一次觀察時間應(yīng)在20 分鐘左右，每個調(diào)查科室觀察不少于30 個時機，若時機數(shù)不夠，則相應(yīng)增加觀察時間次數(shù)。

1.3 手衛(wèi)生依從率

手衛(wèi)生依從率=醫(yī)務(wù)人員實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用Excel 錄入?yún)R總，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生依從率

2017 年、2018 年各觀察所有醫(yī)務(wù)人員10 335、10 765 次，執(zhí)行手衛(wèi)生6 670、7 782 次，依從率分別為64.54%、72.29%。2018年手衛(wèi)生依從率高于2017 年，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=146.825，P ＜0.05。2017 年和2018 年各季度手衛(wèi)生依從率見表1。

2.2 護理、醫(yī)生、實習生崗位手衛(wèi)生依從率比較

和歡等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU 等重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率明顯高于其他臨床科室，按崗位人員評價，醫(yī)生低于護士。并根據(jù)崗位人員進行了重點培訓(xùn)及督導(dǎo)。2018 年使用手機APP 信息化手段實時反饋，護理及醫(yī)生崗位人員手衛(wèi)生依從性提高較快，實習生人員流動大，雖經(jīng)過手衛(wèi)生教育培訓(xùn)及帶教，手衛(wèi)生依從性變化不大。2018 年護理、醫(yī)生崗位手衛(wèi)生依從率高于2017 年，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。2017 年和2018 年護理、醫(yī)生、實習生崗位手衛(wèi)生依從率見表2。

2.3 五大手衛(wèi)生指征依從率比較

從手衛(wèi)生五大指征分析，在接觸患者體液、血液后手衛(wèi)生依從率及正確率最高，接觸患者后次之，而接觸患者前及接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從率及正確率最低；部分醫(yī)務(wù)人員對手套的使用指征掌握不足，接觸不同患者間更換手套的認知率較低[9]。反映出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識較差，傾向于自我保護，但對經(jīng)患者及周圍環(huán)境引起交叉?zhèn)鞑サ念A(yù)防意識不足，醫(yī)護人員的對手衛(wèi)生五大時機的認知有待進一步提高。我們針對各科的工作特點制定了詳細的手衛(wèi)生指征解析圖，并強化培訓(xùn)宣教。五大指征的執(zhí)行率均得到有效提升，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。2017 年和2018 年五大手衛(wèi)生指征依從率比較見表3。

表1 2017、2018 年手衛(wèi)生依從率

表2 護理、醫(yī)生、實習生崗位手衛(wèi)生依從率比較

表3 五大指征手衛(wèi)生依從率比較

3 討論

3.1 調(diào)查方法改進

手衛(wèi)生依從性的評價主要通過直接觀察、間接觀察和問卷調(diào)查。2017 年采用紙質(zhì)調(diào)查表進行調(diào)查時，調(diào)查者身份易暴露，而產(chǎn)生霍桑效應(yīng)?；羯Ｐ?yīng)是當醫(yī)務(wù)人員知道自己成為觀察對象而改變手衛(wèi)生行為，從而影響手衛(wèi)生真實的調(diào)查結(jié)果，調(diào)查中我們應(yīng)用手機APP 隱蔽性較好，可有效排除霍桑效應(yīng)影響[10]。調(diào)查人員只需使用手機，便可隨時隨地對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時機的執(zhí)行及正確性進行記錄，并對存在問題進行拍照存底，確保收集到的數(shù)據(jù)真實可靠性。

3.2 反饋方式改進

據(jù)研究報道，采用有效的監(jiān)測與及時的反饋作為一種質(zhì)量管理工具，能有效達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的[11]。公開手衛(wèi)生依從性調(diào)查及考核結(jié)果是提高手衛(wèi)生意識的有效方法。改進前我們使用紙質(zhì)調(diào)查表，人手統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性，反饋結(jié)果滯后。應(yīng)用手機感控工作間APP 完成調(diào)查后，可自動統(tǒng)計調(diào)查數(shù)據(jù)并生成圖表，院感管理人員及被調(diào)查科室可實時獲取反饋信息，并對存在問題實時實現(xiàn)整改，提高了反饋結(jié)果的時效性、科學性。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進模式轉(zhuǎn)變

手衛(wèi)生管理質(zhì)量的持續(xù)改進是關(guān)注管理過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，及時調(diào)整與完善各項管理措施[12]。調(diào)查者可對現(xiàn)場觀察存在問題生成督導(dǎo)本，進入PDCA 閉環(huán)模式，被調(diào)查科室根據(jù)存在問題落實改進，并將改進效果拍照上傳，院感專職人員評價改進效果，實現(xiàn)PDCA 質(zhì)量持續(xù)改進目標。從醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識到手衛(wèi)生設(shè)施條件，影響醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的因素是多維度、多方面的，持續(xù)推進醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量需要尋求多舉措的干預(yù)模式[13]。管理者通過對各科室時機依從性、指征依從性、崗位依從性、崗位指征依從性及手衛(wèi)生不正確執(zhí)行存在問題等進行多維度的分析，并分析手衛(wèi)生管理存在的實際問題，制定針對性的落實改進措施及教育培訓(xùn)計劃，促進了手衛(wèi)生管理質(zhì)量持續(xù)提高。

3.4 改進教育培訓(xùn)方式

過去手衛(wèi)生工作中最大的難點是如何從監(jiān)測結(jié)果中及時發(fā)現(xiàn)問題，進行針對性改進，并考核其效果[14]。信息化管理及數(shù)據(jù)分析對提高醫(yī)院感染控制具有重要意義。感控管理人員針對手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)及手衛(wèi)生依從性較差的科室人員，運用手機感控工作間定期發(fā)布學習任務(wù)及考核任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員可隨時用手機完成學習考核，強化醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容的記憶、理解和遵循，經(jīng)過長期日積月累，在潛移默化中使手衛(wèi)生成為習慣，達到提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的目的。

持續(xù)質(zhì)量改進強調(diào)持續(xù)全程的質(zhì)量管理，關(guān)注終末質(zhì)量的同時更重視過程的管理及重點環(huán)節(jié)的控制[15]。我院運用手機APP 移動平臺信息化管理手段掌握醫(yī)務(wù)人員實際診療護理操作中真實手衛(wèi)生依從性水平。通過有效的分析，真正查找到手衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)，采取一系列針對性的改進干預(yù)措施，有效推進了手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率，具有科學性及實效性，對促進醫(yī)院感染管理水平具有重要意義。