VSD 在Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷中的臨床應(yīng)用

王錦渝 朱志霞 萬(wàn)林 楊正宏 趙吉英

按照十大安全目標(biāo)要求，防范與減少患者壓力性損傷發(fā)生，落實(shí)壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范成為護(hù)理工作的重中之重。壓力性損傷（pressure injury，PI）指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感[1]，導(dǎo)致壓力性損傷的關(guān)鍵因素主要是長(zhǎng)期的受壓或壓力聯(lián)合剪切力[2]，而軟組織對(duì)壓力及剪切力的耐受性則與微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注等因素有一定關(guān)聯(lián)[3]?；颊甙l(fā)病后，如果得不到及時(shí)的救治，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此在本次研究中，將本院2018 年共收治的60 例Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷患者作為本次研究的主要對(duì)象，采用VSD 對(duì)患者進(jìn)行治療，并對(duì)其治療效果進(jìn)行細(xì)致研究，詳細(xì)研究過(guò)程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018 年共收治的60 例Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷患者作為本次研究的主要對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30 例，試驗(yàn)組中男19 例，女11 例，其中，老年癡呆長(zhǎng)期臥床13 例，高位截癱5 例，腦卒中后遺癥10 例，糖尿病患者2 例。對(duì)照組中男18 例，女12 例，老年癡呆長(zhǎng)期臥床10 例，高位截癱8 例，腦卒中后遺癥9 例，糖尿病患者3 例。兩組患者的壓力性損傷部位為尾骶部、后背部、髖部，其中26 例患者壓力性損傷創(chuàng)面為多發(fā)，2 ～3 個(gè)創(chuàng)面，最大壓力性損傷面積達(dá)大?。? cm×6 cm）～（8 cm×9 cm）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為III、IV期壓力性損傷，且同意參與本次研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝腎功能障礙、精神障礙等疾病的患者。倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本次研究的進(jìn)行，兩組患者各項(xiàng)基礎(chǔ)信息經(jīng)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組 采用威通公司生產(chǎn)的VSD 負(fù)壓引流術(shù)治療的方法進(jìn)行治療，針對(duì)壓力性損傷創(chuàng)面在進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)、止血完全的基礎(chǔ)上，75%酒精徹底清理干凈四周的皮膚。根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD 材料，并將其填充于創(chuàng)面，使VSD 材料夠與壓力性損傷創(chuàng)面最大限度地有接觸，把引流管帶有側(cè)孔的一頭固定入海綿中，另外一頭連接負(fù)壓引流器，隨后把VSD 邊緣與正常皮膚進(jìn)行固定，最后在整個(gè)創(chuàng)面上覆蓋半透明膜貼。固定好以后，把引流管連接到負(fù)壓引流瓶位置，并調(diào)節(jié)至穩(wěn)定的負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓引流裝置7 ～8 d 更換一次，相對(duì)于組織床血供差，面積大的創(chuàng)面，行VSD 7 ～15 天，對(duì)于大面積骨外露，肌腱外露情況者，行VSD 15 ～30 天，至肉芽爬滿外露部位為主。

1.2.2 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)換藥的方法進(jìn)行治療，結(jié)合使用氣墊床、R 型翻身墊、凝膠墊 、敷貼等局部減壓產(chǎn)品、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及控制疼痛等全身支持措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察

1.3.1.1 負(fù)壓 重點(diǎn)觀察生物透性薄膜與創(chuàng)緣皮膚接觸是否良好、負(fù)壓連接系統(tǒng)有無(wú)漏氣、負(fù)壓壓力大小以及VSD 材料是否干結(jié)變硬，一般控制負(fù)壓為-125 mmHg ～-450 mmHg，常用-225 mmHg。如發(fā)現(xiàn)負(fù)壓無(wú)效，應(yīng)立即查找原因，積極應(yīng)對(duì)。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)間斷持續(xù)負(fù)壓吸引對(duì)創(chuàng)面生長(zhǎng)更加有利[4-5]。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分及愈合天數(shù)、住院天數(shù)對(duì)比

1.3.1.2 引流管 全方位引流可去除細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，還避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，因此，術(shù)后保持引流管通暢同樣重要[6]。術(shù)后重點(diǎn)注意引流管引流量，觀察引流管是否通暢，有無(wú)打折受壓堵塞情況發(fā)生，觀察引流液顏色、性質(zhì)，并做好每班記錄。如出現(xiàn)引流管引流不暢，可采用沖洗管技術(shù)進(jìn)行解決，如用50 mL 注射器抽吸，也可用生理鹽水沖洗管道，保持引流管通暢，保證有效的負(fù)壓吸引，如有大量新鮮血液被引流出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理[7]。

1.3.1.3 創(chuàng)面 VSD 技術(shù)變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，半透膜的密封阻止了細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，更適合組織生長(zhǎng)[8]。VSD 手術(shù)完成后，需要仔細(xì)觀察創(chuàng)面薄膜是否需要更換，對(duì)皮膚的周?chē)M(jìn)行觀察，觀察皮膚是否出現(xiàn)異常情況，同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面周?chē)つw觀察，皮膚有無(wú)紅腫、水泡等發(fā)生，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生提前更換該裝置，通常情況下5 ～7 d 更換一次。一旦發(fā)生氣性壞疽嚴(yán)禁使用VSD。

1.3.2 觀察指標(biāo) 治療后對(duì)兩組患者術(shù)后第一至第七天的VAS評(píng)分、愈合天數(shù)、住院天數(shù)進(jìn)行調(diào)查。采用本院自制《護(hù)理滿意度調(diào)查表》對(duì)兩組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷總分100 分，問(wèn)卷評(píng)分60 分及以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究，筆者使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（±s），采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%）,采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P ＜0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分及愈合天數(shù)、住院天數(shù)對(duì)比

試驗(yàn)組患者各時(shí)段疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。試驗(yàn)組患者愈合天數(shù)和住院天數(shù)均小于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度情況

3 討論

3.1 VSD 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

VSD 更優(yōu)于傳統(tǒng)方法，其具有的優(yōu)點(diǎn)有：（1）發(fā)生創(chuàng)傷，組織受損，VSD 會(huì)降低分解產(chǎn)物的毒性，防止出現(xiàn)再次中毒，而引發(fā)的全身炎癥性反應(yīng)；（2）創(chuàng)面會(huì)因此防止有害細(xì)菌進(jìn)入，創(chuàng)面中以及皮膚上的水蒸氣可以正常析出；（3）負(fù)壓可以提供動(dòng)力，加速血液循環(huán)，加快新生組織的出現(xiàn)[9]。

3.2 VSD 使用的絕對(duì)禁忌證

（1）傷口位置不要存在癌癥。（2）有明顯的濕性壞疽改變：傷口處存在壞死組織，使負(fù)壓治療的效果大大降低。（3）干性焦痂創(chuàng)面：表面足夠堅(jiān)硬，負(fù)壓不會(huì)到達(dá)創(chuàng)面基底[10]。（4）未經(jīng)治療的骨髓炎：感染后，經(jīng)過(guò)治療，可以嘗試著關(guān)閉引流通道[11]。（5）已被照射或削弱的縫合的血管：血管會(huì)出現(xiàn)大量血液，倒流在引流瓶中[12-13]。

3.3 術(shù)后護(hù)理注意要點(diǎn)

VSD 術(shù)后專(zhuān)科護(hù)理對(duì)患者來(lái)說(shuō)極為必要，需要對(duì)創(chuàng)面材料的變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)了解，對(duì)貼膜的情況進(jìn)行了解，查看創(chuàng)面敷料情況，查看管道內(nèi)是否存在鮮血堵塞，機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)是否出現(xiàn)異常，密切注意味道，記錄鮮血和引流量的變化情況。

綜上所述，VSD 負(fù)壓引流術(shù)對(duì)Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷治療效果更加顯著，不僅減輕了患者疼痛感 ，還減少了患者的住院天數(shù)，同時(shí)提高了患者及其家屬的滿意度。