垂體功能減退與動脈硬化性腦梗死預(yù)后的關(guān)系

李云飛 汪銀洲 李永坤 吳夢倩 林守華

近年來，國外對腦損傷后垂體功能減退癥的研究越來越多，研究[1]顯示垂體功能減退突出歸因于創(chuàng)傷性腦損傷，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性中風(fēng)導(dǎo)致的下丘腦 - 垂體功能障礙，發(fā)生率為30%～40%[2]。而重癥誘發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變對疾病的病理過程及預(yù)后具有重要影響，眾多研究已將其作為預(yù)后不良的重要標(biāo)志。腦梗死后垂體功能下降與卒中后疲勞、頑固性低鈉、顯著的情緒障礙、認(rèn)知功能下降及卒中后抑郁密切相關(guān)，但是否可作為急性腦梗死90 天預(yù)后不良的預(yù)測因子尚缺乏循證依據(jù)。本文擬通過對2016 年1 月—2018 年8 月在本院神經(jīng)科病房住院且發(fā)病21 天內(nèi)的急性腦梗死并行垂體功能評估的患者129 例進(jìn)行3 個月的隨訪觀察，探討急性腦梗死合并垂體功能減退與動脈粥樣硬化性腦梗死患者不良預(yù)后的相關(guān)性，觀察其預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月—2018 年8 月在本院神經(jīng)科病房住院并行垂體功能評估發(fā)病21 天內(nèi)的前循環(huán)缺血性腦血管病患者。符合本文條件的患者共129 例，29 ～87 歲，平均（63.19±12.64）歲；男88 例，女41 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前循環(huán)缺血性腦血管病，發(fā)病21 天內(nèi)；（2）患者及家屬知情同意行垂體功能評估。（3）該研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。（4）發(fā)病前mRS 評分為0，所有患者電話隨訪其90 天改良Rankin 量表（mRS）評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在下丘腦-垂體軸疾病或本次為垂體卒中；（2）近一個月使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及其他可能對垂體軸影響的藥物者等。（3）患者不存在嚴(yán)重腦外因素導(dǎo)致的機(jī)制應(yīng)激反應(yīng)（如中毒、休克、感染、疼痛、低溫、缺氧、心衰、消化道出血、抽搐等）。（4）入院72 h 內(nèi)行頭顱MRI，CTA 或 DSA、頸動脈彩超等檢查結(jié)果及臨床資料確定腦梗死的病因，排除心源性栓塞。

1.2 研究方法

所有患者在入院后24 小時內(nèi)評估垂體功能，包括游離甲狀腺激素（free thyroxine，F(xiàn)T3、FT4）、促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、生長激素（growth hormone GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質(zhì)醇（cortisol cor）。以確定是否發(fā)生垂體功能減退。根據(jù)患者腦梗死3 個月后改良Rankin 量表評分（modified Rankin scale score，mRS）將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。預(yù)后良好為mRS 0 ～2 分（101 例），預(yù)后不良為mRS 3 ～6 分（28例）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析所有入組患者的臨床資料及影像學(xué)資料。其中臨床資料包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦梗死面積、腦血管狹窄程度。

腦梗死面積參照核心梗死區(qū)大小及是否伴有出血轉(zhuǎn)化分為3組：輕（腔梗組）、中（面積小于大腦中動脈供血區(qū)三分之一）、重（面積超過大腦中動脈供血區(qū)或有出血轉(zhuǎn)化）。

腦血管狹窄程度參照計算公式：（狹窄病變遠(yuǎn)端正常動脈直徑－動脈最窄處直徑／狹窄病變遠(yuǎn)端正常動脈直徑）×100%。按照狹窄程度分為：無動脈狹窄組，輕度動脈狹窄動脈組（1%～29%），中度（30%～69%），重度（70%～100%）。

垂體機(jī)能減退癥定義為一種或多種垂體激素的分泌不足。

依據(jù)發(fā)病3 個月時mRS 評分的不同，將mRS 評分不超過2分者為預(yù)后良好，mRS 評分大于2 分者為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理。計量資料符合正態(tài)分布時用t 檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。將所有變量納入多因素Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入129 名患者，37 名患有垂體功能減退，隨訪觀察。

2.1 2 組患者的臨床資料對比

預(yù)后良好（mRS ＜2 分）患者與預(yù)后不良患者臨床資料的比較見表1。預(yù)后不良患者在女性、入院時NIHSS ≥8 分、早期發(fā)生垂體功能減退的比例和腦梗死面積明顯高于預(yù)后良好患者（均顯示P ＜0.05）。

2.2 多因素Logistic 回歸模型分析不良預(yù)后的影響因素

分析結(jié)果見表2。結(jié)果提示，不良預(yù)后組與良好預(yù)后組在性別、NIHSS評分及垂體功能減退方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。女性、NIHSS ≥8 分與早期發(fā)生垂體功能減退是急性腦梗死患者90 天不良預(yù)后發(fā)生的獨(dú)立危險因素（均P ＜0.05）。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)參與疾病的病理生理過程，直接影響疾病轉(zhuǎn)歸，近來日益受到關(guān)注。因此，研究腦損傷時的神經(jīng)內(nèi)分泌的變化對預(yù)后評估有重要的意義。國內(nèi)外文獻(xiàn)[3-4]報道，腦血管病引起急性期下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能紊亂在腦梗死組發(fā)生率高達(dá)51.2%，其紊亂程度可作為判斷病情輕重的參考指標(biāo)。故進(jìn)一步明確其與急性腦梗死預(yù)后之間的關(guān)系有重要臨床意義。

垂體功能減退影響腦梗死預(yù)后的機(jī)制可能有：（1）腦細(xì)胞水平結(jié)構(gòu)的變化以及細(xì)胞代謝改變：垂體功能減退可誘發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥因子等參與免疫反應(yīng)，加重動脈閉塞[5]；（2）情緒變化、疲勞、注意力不集中、失眠，一項納入40 例患者的研究[6]表明血清中T、E2 水平下降可能是卒中后抑郁癥的主要原因。（3）認(rèn)知功能缺陷影響肢體康復(fù)。多項研究[7-10]表明針對垂體功能低下的治療可以顯著改善神經(jīng)行為功能和生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)女性、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重及早期發(fā)生垂體功能減退是腦梗死預(yù)后不良的影響因素。這與部分文獻(xiàn)報道[11-14]早期發(fā)生甲狀腺病態(tài)綜合征是腦梗死不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素相符。

表1 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者臨床資料的比較

表2 Logistic 回歸分析腦梗死不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素

總之，腦梗死后早期發(fā)生垂體功能減退是急性腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，臨床中需加以重視，早發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)。