經(jīng)口與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除圍手術(shù)期護理研究

周 曉，肖雅楠，謝艷會 *

（湖南省長沙市中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

甲狀腺切除是治療甲狀腺良惡性腫瘤的有效治療方式，隨著甲狀腺腔鏡器械及術(shù)中喉返神經(jīng)檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，腔鏡甲狀腺切除術(shù)也獲得了飛速發(fā)展，其安全性也不斷提升[1，2]，并且取得了顯著的臨床療效。腔鏡甲狀腺切除術(shù)的入路有經(jīng)耳后，口腔前庭[3]，鎖骨下，乳暈[4]，腋窩等；不同腔鏡入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)均具有手術(shù)瘢痕隱蔽，較高的美觀性等顯著優(yōu)點而被患者接受，尤其是年輕女性。

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率逐年上升[5]。隨著甲狀腺手術(shù)的不斷革新與進步，甲狀腺圍手術(shù)期的護理也面對這極大的挑戰(zhàn)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)必將給甲狀腺圍手術(shù)期的臨床護理帶來新的挑戰(zhàn)，甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護理的發(fā)展也將進一步提高患者的滿意足及臨床療效[6]。因此，本研究旨在探究經(jīng)口及經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術(shù)的圍手術(shù)期臨床護理，為腔鏡甲狀腺切除的個體化精準護理提供依據(jù)。

1 方 法

1.1 病例來源

選取2018年01月-2019年4月中南大學湘雅醫(yī)院甲狀腺外科收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者43例， 所有患者均行腔鏡甲狀腺切除術(shù)。排除標準：（1）頸部淋巴轉(zhuǎn)移，或出現(xiàn)固定融合現(xiàn)象，（2）惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超過3cm，或結(jié)節(jié)累及鄰近器官或組織；（3）既往存在頸部手術(shù)史或既往接受過甲狀腺切除術(shù)；（4）頸部相對較短的患者；（5）其他不適合行腔鏡甲狀腺切除的情況。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集

收集所有入組患者的性別，年齡，治療方式（經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)、經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術(shù)）、術(shù)后甲狀旁腺素，術(shù)后血鈣，疼痛評分，病理診斷等數(shù)據(jù)。

1.3 術(shù)前宣教

所有患者實行甲狀腺外科一般護理常規(guī)，術(shù)前研究者向所有患者進行相同宣教，包括疾病及手術(shù)相關(guān)知識，腔鏡甲狀腺切除術(shù)后注意事項等，耐心回答患者及患者家屬提出的問題，消除患者緊張焦慮的心理；說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強患者的自信心，消除因手術(shù)帶來的恐懼心理。同時邀請手術(shù)醫(yī)生詳細向患者講解腔鏡甲狀腺切除的手術(shù)入路，手術(shù)操作流程，以及腔鏡甲狀腺切除的優(yōu)點等，消除患者對手術(shù)的恐懼以及增加圍手術(shù)期與醫(yī)護的配合程度。

對于接受經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除的患者，加強患者的口腔衛(wèi)生護理，術(shù)前詳細詢問患者有無口腔潰瘍，口腔感染史，指導患者術(shù)前用漱口液漱口，圍手術(shù)期禁食過熱、辛辣刺激等食物，避免引發(fā)口腔粘膜潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0及Graphad 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗；計數(shù)資料進行卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料

從表1 可知， 本研究中所有患者的平均年齡為（34.69±8.10）歲，女性患者的比例為83.72%（36/43），術(shù)后病理為乳頭狀甲狀腺癌的患者比例為76.74%（33/43），行單側(cè)甲狀腺切除+同側(cè)6區(qū)淋巴結(jié)清掃的患者比例為74.42%（32/43），行單側(cè)甲狀腺切除的患者比例為16.28（7/43），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者比例為88.37%（38/43）。

表1 患者一般臨床資料

2.2 經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除臨床差異分析

接受經(jīng)口與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除患者的腫瘤大小分別為（12.65±8.68）mm、（12.71±13.48）mm，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.95）；術(shù)后甲狀旁腺激素水平為（34.65±13.21）、（35.98±19.28），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.79）；術(shù)后血鈣濃度分別為（2.09±0.09）、（2.12±0.08）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.19）。

經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除在性別（P=0.23），病理診斷（P=0.61），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.52）等之間無統(tǒng)計學差異。

2.3 經(jīng)口與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術(shù)后痛疼評分與禁食時間的比較

圖1 經(jīng)口與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除術(shù)后進食時間與痛疼評分的比較。圖1 A為兩組患者的痛疼評分比較（P=0.01）；圖1 B為兩組患者的禁食時間比較（P＜0.001）。

我們進一步分析了經(jīng)口與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺兩組患者術(shù)后痛疼評分與禁食時間的差異。由圖1可發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除的痛疼評分為（2.19±0.51）、（2.77±0.88），兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除與經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除的痛疼評分為（21.39±5.67）h、（3.66±1.54）h，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，且以女性病人多見；甲狀腺切除成為甲狀腺癌治療的一線治療方式，直接影響患者的后續(xù)治療及臨床治療效果。與腔鏡甲狀腺切口相比，傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)后，頸部留有術(shù)后瘢痕，影響美容；給甲狀腺癌患者尤其是年輕女性患者造成心理甚至工作生活的嚴重負擔。隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率的上升，腔鏡甲狀腺切除術(shù)的需求也不斷發(fā)展。一方面腔鏡甲狀腺切除具有切口隱蔽，頸部無瘢痕，患者術(shù)后獲得良好的美容效果；另一方面由于操作對手術(shù)視野的放大作用，腔鏡甲狀腺切除術(shù)能更好的識別甲狀腺及周圍組織血管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，更精準的做到確切止血，保護甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，手術(shù)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥（低鈣血癥引起的手腳麻木，喉返神經(jīng)損傷等）發(fā)生率更低。

在本研究我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除及經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除在患者年齡，性別，腫瘤大小，術(shù)后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明不同的入路對腔鏡甲狀腺切除術(shù)并無明顯的限制，均可保證手術(shù)效果及安全性。但是，在本研究中我們發(fā)現(xiàn)不同腔鏡入路的甲狀腺切除術(shù)在術(shù)后禁食時間及疼痛評分有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），分析其可能的原因有：（1）經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，由于手術(shù)入路為口腔前庭，為避免術(shù)后出現(xiàn)因手術(shù)入路引起的感染，術(shù)后給與進食，而對于接受經(jīng)乳暈甲狀腺切除的患者，由術(shù)野引起的疼痛不適需要給予早期的護理干預，除給與心理疏導外，必要時可給與止痛等對癥處理。根據(jù)不同甲狀腺手術(shù)入路、病情嚴重程度以及患者自身狀況等對護理方案進行針對化改良，滿足患者生理，心理，病理等不同需求，建立良好護患關(guān)系，以提高甲狀腺圍手術(shù)期護理質(zhì)量。