綜合護(hù)理評估對高血壓性腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及自理生活活動(dòng)能力的影響

陳 芳，張 影，吳 艷

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，1.護(hù)理部；2.ICU；3.神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221011）

高血壓性腦出血（Hypertensivecerebralhemorrhage）見于長期高血壓者，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，腦血管突然破裂出血，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)人群中中老年男性略多，冬春季易發(fā)。但近年青壯年發(fā)病呈上升趨勢，且發(fā)病兇險(xiǎn)，常見癥狀為頭痛，惡心，嘔吐，躁動(dòng)，嗜睡，昏迷[1]。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死等病理性變化，血管壁的強(qiáng)度削弱并出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，一旦形成微小動(dòng)脈瘤后可因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高而破裂出血?jiǎng)t致死、致殘率極高[2]。高血壓性腦出血多采用手術(shù)治療，患者術(shù)后早期綜合護(hù)理評估及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，對患者預(yù)后非常重要[3]。本文將我院外科運(yùn)用綜合護(hù)理評估對高血壓性腦出血術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，較好的促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能和自理生活活動(dòng)能力的康復(fù)進(jìn)展的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年6月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院外科收治的高血壓性腦出血術(shù)后患者42例，按照手術(shù)時(shí)間先后隨機(jī)分為對照組（n=20）和觀察組(n=22)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI確診，符合1995年第四屆全國腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者有高血壓病史，首次發(fā)??；患者及家屬均知情同意。（3）腦出血量30 mL以上，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、癲癇或卒中既往病史；（2）小腦或者腦干出血，術(shù)中出血病灶探查不清；（3）存在先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦腫瘤卒中。其中，對照組男13例，女7例，年齡36～75歲，平均年齡（53.15±6.12）歲；GCS評分（6.38±1.12）；血腫體積（78.63±14.24）ml。觀察組男14例，女8例，年齡35～78歲，平均年齡（52.65±6.46）歲；GCS評分（6.43±1.16）；血腫體積（79.78±14.15）ml。兩組患者臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取ICU腦出血術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案，腦出血術(shù)后患者要積極控制血壓，密切做好體溫及瞳孔變化監(jiān)測。術(shù)后機(jī)械通氣患者做好口腔護(hù)理，勤拍背，預(yù)防墜積性肺炎，勤翻身，睡氣墊床，預(yù)防壓力性損傷。定時(shí)活動(dòng)和按摩四肢，避免肌肉萎縮并防止深靜脈血栓及肺栓塞。做好留置尿管護(hù)理，定時(shí)開放，避免泌尿系感染。注意做好角膜護(hù)理，防止角膜潰瘍[5]。

1.2.2 觀察組

根據(jù)患者綜合護(hù)理評估結(jié)果制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案：（1）評估患者生命體征，術(shù)后早期昏迷患者加強(qiáng)生命體征的變化監(jiān)測，密切觀察患者體溫變化，防止中樞性高熱。密切觀察瞳孔的大小、形態(tài)及光反射情況,了解患者意識(shí)障礙程度和恢復(fù)進(jìn)度，重視辨別腦疝發(fā)生先兆。（2）評估患者機(jī)械通氣情況、管道及營養(yǎng)狀況，注意做好氣道護(hù)理，防止墜積性肺炎。做好引流管護(hù)理，防止顱內(nèi)感染。躁動(dòng)嚴(yán)重者注意做好肢體約束護(hù)理，防止骨折和意外。經(jīng)評估為壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)者使用氣墊床，定時(shí)翻身，促進(jìn)排痰，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充，并注意觀察應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[6]。（3）術(shù)后恢復(fù)期功能評估，患者術(shù)后恢復(fù)期保持肢體的功能位,防止關(guān)節(jié)的變形和肌肉韌帶的攣縮，髖關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直交替位,伸直時(shí)腿外側(cè)可放置沙袋或軟枕,防止下肢外展旋位畸形；足與小腿成90°,以防止足下垂。加強(qiáng)肢體和關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使用循環(huán)壓力泵按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，防止DVT形成[7]。（4）神經(jīng)功能恢復(fù)評估，密切觀察患者意識(shí)恢復(fù)程度，鼓勵(lì)家屬探望。采用語言、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺和運(yùn)動(dòng)促醒系列護(hù)理措施，促進(jìn)患者語言功能、軀體感知和運(yùn)動(dòng)功能及環(huán)境認(rèn)知功能的恢復(fù)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)護(hù)理記錄來評判患者臨床轉(zhuǎn)歸和療效，臨床癥狀改病情穩(wěn)定或緩解為完全緩解。（2）采用NIHSS評估量表評價(jià)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分別于患者手術(shù)當(dāng)日、第5d、第10d后及1個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，NIHSS評估量表包括15個(gè)維度，總分為42分，分值越高代表神經(jīng)功能越差[9]。（3）生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)量表可用于評價(jià)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，由10項(xiàng)基本生活活動(dòng)項(xiàng)目組成，總分100分，得分越高說明自理能力越強(qiáng)。自理能力分級根據(jù)Barthel得分范圍和需要照護(hù)程度綜合評判，Barthel指數(shù)得分越高依賴程度級別越低[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用“±s”及t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)比較

兩組手術(shù)當(dāng)日NIHSS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后第5d、第10d和1個(gè)月的NIHSS評分呈逐漸下降的優(yōu)勢，下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)NIHSS評分比較（±s）

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)NIHSS評分比較（±s）

組別 n 手術(shù)當(dāng)日 第5d 第10d 術(shù)后1個(gè)月觀察組 22 17.38±1.32 10.32±2.26 7.86±2.12 6.12±1.64對照組 20 17.12±1.65 15.38±3.45 13.39±3.33 11.26±2.83 t-0.5663 -5.6728 -6.4812 -7.2843 P-0.5743 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 術(shù)后1個(gè)月生活活動(dòng)能力比較

觀察組Barthel指數(shù)得分明顯高于對照組，觀察組自理能力分級評價(jià)重度依賴明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 術(shù)后1個(gè)月生活活動(dòng)能力對比[n（%），±s]

表2 術(shù)后1個(gè)月生活活動(dòng)能力對比[n（%），±s]

組別 n 自理能力分級 Barthel指數(shù)得分中度依賴2級 重度依賴3級觀察組 22 14(63.7) 8(36.4) 71.52±3.37對照組 20 6(30) 14(70) 53.75±2.53 Z/t - -2.154 19.1690 P - 0.031 ＜0.0001

3 討 論

腦出血大多是非外傷性的，多由高血壓引起，又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血[11]。高血壓性腦出血常在活動(dòng)時(shí)、激動(dòng)時(shí)、用力排便等時(shí)刻發(fā)病，起病急驟，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。其中出血量大于30ml者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，往往病情發(fā)展快、病死率高，目前多采用外科顱內(nèi)血腫清除、微創(chuàng)鉆孔引流等手術(shù)治療措施[12]?；颊咝g(shù)后早期常處于昏迷狀態(tài)，此時(shí)若能進(jìn)行綜合評估，針對患者自身風(fēng)險(xiǎn)因素及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定并配合實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后。

朱燕，劉素萍等多項(xiàng)研究表明，腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療，對神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量有益[13-14]。本研究選取對患者術(shù)后早期進(jìn)行綜合護(hù)理評估，根據(jù)評估結(jié)果制定有效預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥和昏迷期各種意外、壓力性損傷和DVT預(yù)防措施，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案，兩組術(shù)后經(jīng)救治均達(dá)到完全緩解，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，均于入ICU后第5～10d轉(zhuǎn)入外科病房繼續(xù)治療和康復(fù)；其中，觀察組術(shù)后第5d、第10d和1個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)程度均明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后1個(gè)月的生活活動(dòng)能力康復(fù)跟蹤調(diào)查也顯示觀察組自理生活活動(dòng)能力明顯優(yōu)于對照組。研究結(jié)果說明，根據(jù)高血壓性腦出血患者綜合護(hù)理評估結(jié)果制定的針對性護(hù)理干預(yù)措施，顯著促進(jìn)了患者術(shù)后神經(jīng)功能和自理生活活動(dòng)能力的康復(fù)，患者術(shù)后生存質(zhì)量得到明顯提升。