胸外科腫瘤術(shù)后VTE形成原因及臨床護(hù)理研究

林靜 郭秋紅 林穎

[摘要] 目的 回顧性分析胸外科腫瘤術(shù)后患者靜脈血栓栓塞（VTE）形成的原因，并探討預(yù)防措施。方法 將2015年10月—2019年5月該院胸外科28例腫瘤術(shù)后VTE患者資料進(jìn)行回顧性分析，并將具有相同高危因素但術(shù)后未發(fā)生VTE的41例患者資料進(jìn)行對比，評估其風(fēng)險(xiǎn)性因素。結(jié)果 兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后失血量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.120、-0.287、-0.206、-1.802，P>0.05），血栓組的平均住院時(shí)間（30.8±7.2）d明顯高于對照組（t=5.229，P<0.05） ;兩組患者在術(shù)前化療、術(shù)后化療、進(jìn)行預(yù)防性抗凝措施以及給予止血藥物方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.133、13.647、21.418、12.003，P<0.05）。結(jié)論 胸外科腫瘤術(shù)后患者圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)性因素評估，積極采用多種聯(lián)合性預(yù)防措施，以減少術(shù)后VTE的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] ?胸外科;腫瘤;術(shù)后;靜脈血栓栓塞;危險(xiǎn)性因素

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0141-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the causes of venous thromboembolism （VTE） in patients after thoracic surgery and to explore the preventive measures. Methods The data of 28 patients with VTE after thoracic surgery in our hospital from October 2010 to May 2019 were retrospectively analyzed， and 41 patients with the same high risk factors but no VTE after surgery were compared to evaluate the risk factors. Results There was no significant difference in age， body mass index （BMI）， duration of operation and blood loss after operation between the two groups （t=1.120， -0.287， -0.206， -1.802， P>0.05）. The average hospitalization time of thrombosis（30.8±7.2）d group was significantly higher than that of control group（t=5.229， P<0.05）. There were significant differences between the two groups in the presence or absence of chemotherapy， preventive anticoagulation and hemostatic drugs（χ2=8.133， 13.647， 21.418， 12.003， P<0.05）. Conclusion Perioperative risk factors should be assessed and combined preventive measures should be adopted to reduce the incidence of VTE after thoracic surgery.

[Key words] Thoracic surgery; Tumors; Postoperative; Venous thromboembolism; Risk factors

靜脈血栓栓塞癥（VTE），分為深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），是一種臨床上十分常見疾病[1]，其預(yù)后差，極易復(fù)發(fā)。VTE是胸外科腫瘤術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，導(dǎo)致VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，如活動(dòng)減少、長期臥床、近一個(gè)月有手術(shù)或創(chuàng)傷、肥胖（BMI>30）、活動(dòng)性癌癥等[2]。關(guān)于此項(xiàng)，國內(nèi)外報(bào)道不一，無明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，隨著人們對術(shù)后VTE認(rèn)識(shí)的提高及術(shù)后多種抗凝措施的應(yīng)用，近年來VTE發(fā)病率明顯下降。該研究將該院胸外科2015年10月—2019年5月28例腫瘤術(shù)后VTE患者的臨床資料與同期未發(fā)生VTE的41例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其危險(xiǎn)因素，以便探討如何更加有效地預(yù)防VTE的發(fā)生，報(bào)道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

回顧性分析該院胸外科28例腫瘤術(shù)后VTE患者，設(shè)為血栓組，其中合并高血壓、高血脂或糖尿病共23例（82.14%），排除術(shù)前已經(jīng)診斷為VTE者、有VTE既往史者。而在VTE防治指南表明這3項(xiàng)合并癥為DVT高危因素。因此，我們在選取對照組病例時(shí)，把此3項(xiàng)并發(fā)癥作為配比因素，以便排除其對研究結(jié)果的干擾。因此，選取該院胸外科腫瘤術(shù)后未發(fā)生VTE且合并有高血壓、高血脂或糖尿病的41例患者為對照組。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

①高血壓參照中國高血壓防治指南（2019年）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②高血脂參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。③糖尿病參考WTO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年）[5]。④DVT：臨床癥狀為下肢疼痛、水腫或淺表靜脈曲張;并且合并有VTE高危因素;下肢血管彩超顯示，靜脈腔強(qiáng)回聲，加壓后不能壓縮靜脈管腔或無血流等征象[6]。

1.3 ?治療與護(hù)理方法

1.3.1 ?一般護(hù)理 ?按照胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)方法護(hù)理，使用Caprini評估量表分為高危（>5分）、中危（3～4分）、低危（<3分）[7]，高危患者應(yīng)用預(yù)防或機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防;中?；颊邞?yīng)用機(jī)械或藥物預(yù)防;低?；颊邞?yīng)有機(jī)械預(yù)防。重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道的管理以及引流管護(hù)理，嚴(yán)格交接患者各種管路。

1.3.2 ?飲食護(hù)理 ?飲食指導(dǎo)原則為多食高纖、低脂、易消化食物，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。

1.3.3 ?活動(dòng)護(hù)理 ?術(shù)后麻醉清醒后6 h給予被動(dòng)活動(dòng)，抬高床尾30°，操作者虎口打開，使用大、小魚際沿患者大腿至小腿，由上至下，由外側(cè)至內(nèi)側(cè)，輕柔按壓雙下肢，每側(cè)肢體5～10 min;術(shù)后第1天，指導(dǎo)其主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)其呼吸功能鍛煉、主動(dòng)上下肢功能鍛煉能讓及踝泵運(yùn)動(dòng)，要求動(dòng)作緩慢、下肢伸直、大腿放松，每種活動(dòng)5～10 min，2～3次/d;遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)后，指導(dǎo)其下床活動(dòng)。

1.3.4 ?使用充氣壓力泵護(hù)理 ?遵醫(yī)囑使用過程中，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、肢體皮膚顏色和溫度，治療期間及時(shí)詢問患者的感覺變化，注意肢體的保暖，設(shè)定壓力為130 mmHg，持續(xù)時(shí)間3 s，脈沖間隔20 s，1 h/次，2次/d，連續(xù)使用3 d。

1.3.5 ?抗凝治療護(hù)理 ?患者圍手術(shù)期確診下肢靜脈血栓，護(hù)理上給予抬高下肢并制動(dòng)，根據(jù)醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射抗凝治療，以7～10 d為1個(gè)療程，與口服給藥華法林重復(fù)使用3～4 d后，改為口服給藥[8]。

1.3.6 ?中醫(yī)護(hù)理 ?中醫(yī)認(rèn)為該病病因主要是由于氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕發(fā)為該病[9]。除了進(jìn)行中藥口服外，還可以選用中醫(yī)針刺治療，選用的穴位有足三里、血海以及解溪等，留針15～20 min。配合熏洗患肢，中藥煎劑熏洗可以溫經(jīng)通脈散寒。使用中藥包，控制溫度40℃，2次/d，20 min/次。

1.4 ?觀察指標(biāo)

比較兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后失血量、平均住院時(shí)間、術(shù)前有無化療、術(shù)后有無化療、術(shù)中有無輸血情況、手術(shù)方式、有無預(yù)防性抗凝措施、有無止血藥物治療、有無VTE既往史、有無血管病變、有無血栓病史、有無心臟病史、有無二次手術(shù)、有無吸煙史的差異，評估其風(fēng)險(xiǎn)性因素。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

該研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者一般資料

兩組患者的年齡、BMI、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后失血量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血栓組的平均住院時(shí)間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見表1。

2.2 ?危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在有無化療、有無進(jìn)行預(yù)防性抗凝以及有無給予止血藥物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

胸外科術(shù)后患者大多存在1種或多種靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素通常混和存在，因此，預(yù)防住院患者VTE就顯得尤為重要。該研究表明，在單因素變量分析中，術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行化療均為惡性腫瘤患者VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究顯示，大多數(shù)患者術(shù)前給予水化治療，血液稀釋，使血液粘稠度下降，因此減少了術(shù)后VTE的發(fā)生，而術(shù)后化療則增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。指南均指出，所有接受胸外科手術(shù)的患者均應(yīng)接受預(yù)防血栓栓塞治療，包括藥物和非藥物治療[10]。相關(guān)研究顯示，與單獨(dú)使用低分子肝素相比較，聯(lián)合應(yīng)用彈性襪及低分子肝素更有利于預(yù)防VTE[6]。

胸外科腫瘤術(shù)后患者并沒有下肢血管彩超常規(guī)檢查，無明顯臨床癥狀的DVT患者往往難以確診，從而導(dǎo)致VTE實(shí)際發(fā)生率可能更高，約54%～74%的VTE患者是在出院后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的[11-13]。因此，此項(xiàng)研究分析結(jié)果可能存在一定的不足，就未來研究應(yīng)設(shè)計(jì)更為科學(xué)的前瞻性研究，開展對所有胸外科腫瘤術(shù)后下肢靜脈彩超檢查，同時(shí)加強(qiáng)對出院患者的定期隨訪。

綜上所述，胸外科腫瘤術(shù)后發(fā)生VTE的可能性大，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行Caprini量表評估，積極采用多種聯(lián)合預(yù)防措施，術(shù)后對于高?；颊呖煽紤]延長抗凝藥物治療時(shí)間至出院，指導(dǎo)其抗凝治療，并做好出院隨訪工作，以減少術(shù)后VTE疾病的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-01-03）