甲狀腺癌外科治療中甲狀旁腺功能保護(hù)的研究進(jìn)展

周林榮 姚清深 陳寧 楊宇 龐成

[摘要] 近年，甲狀腺癌在臨床呈高發(fā)趨勢(shì)，傳統(tǒng)放、化療治療手段效果及預(yù)后較差，手術(shù)切除治療方案已被臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。但術(shù)中操作不當(dāng)觸及甲狀旁腺的誤切或損傷，使供血微循環(huán)受阻，導(dǎo)致低鈣血癥和甲狀旁腺功能衰退進(jìn)而致使的并發(fā)癥，很大程度上降低了患者生活質(zhì)量。因此探討在術(shù)中采取有效措施保護(hù)甲狀旁腺，以降低永久性或短暫性的功能衰退的發(fā)生，具有重要意義。該文就甲狀腺癌外科治療中甲狀旁腺功能保護(hù)的研究進(jìn)行綜述，為甲狀腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高，奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺癌;發(fā)病率;甲狀旁腺功能衰退;保護(hù)甲狀旁腺

[中圖分類號(hào)] R736 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0193-03

[Abstract] In recent years， thyroid cancer has a high incidence in clinic. The effect and prognosis of traditional radiotherapy and chemotherapy are poor. Surgical resection has been recognized and widely used in clinic. However， inappropriate operation and inappropriate incision or injury of parathyroid gland during operation hinder the microcirculation of blood supply， lead to hypocalcemia and parathyroid function decline， which lead to complications that greatly reduce the quality of life of patients. Therefore， it is of great significance to explore effective measures to protect the parathyroid glands during operation to reduce the occurrence of permanent or transient functional decline. This article reviews the research on the protection of parathyroid function in surgical treatment of thyroid cancer， and lays a foundation for improving the quality of life of patients with thyroid cancer after operation.

[Key words] Thyroid cancer; Incidence; Decline of parathyroid function; Protection of parathyroid gland

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，臨床手術(shù)治療甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)也隨之提升，行常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在治療甲狀腺癌中具有重要意義，若清掃不足可誘發(fā)疾病的再次復(fù)發(fā)，但清掃過(guò)量亦可損傷喉返神經(jīng)或甲狀旁腺，加之甲狀旁腺顏色與淋巴結(jié)無(wú)顯著差異且位置與數(shù)量不定，行手術(shù)徹底切除病灶時(shí)易發(fā)生誤切現(xiàn)象，致使誤切率和損傷率均較高。因此，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)尤為重要[1-2]。近來(lái)有研究報(bào)道[3]，可通過(guò)使用雙極電凝輔助器械、超聲刀、染色劑和精細(xì)被膜解剖法等可進(jìn)一步提升對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，因此，提升術(shù)中對(duì)甲狀旁腺原位保護(hù)和納米碳和亞甲藍(lán)等跟蹤染色劑的運(yùn)用、提升主刀醫(yī)師對(duì)甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)的了解，為進(jìn)一步提升對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)提供了理論依據(jù)?；诖耍撐木团R床上對(duì)甲狀旁腺的功能保護(hù)方案展開(kāi)以下綜述。

1 ?甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)

機(jī)體健康甲狀旁腺多為大小約5 mm×3 mm ×2 mm的卵圓形，顏色常表現(xiàn)為紅褐色或黃褐色，重量約35～50 mg/個(gè)，因其形狀、大小、復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和脂肪組織加大了術(shù)中的辨識(shí)和保護(hù)難度。目前，術(shù)中依據(jù)甲狀旁腺的解剖學(xué)關(guān)系特點(diǎn)，對(duì)其出現(xiàn)頻率較高區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)探尋，同時(shí)以甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行區(qū)分識(shí)別為臨床上應(yīng)用較為廣泛的方案。

1.1 ?辨識(shí)

目前，被廣泛認(rèn)可的理論主要包括：①“三區(qū)一帶”理論：有學(xué)者提出甲狀腺的后內(nèi)側(cè)為甲狀旁腺分布的主要區(qū)域;機(jī)體常出現(xiàn)上、下旁腺交替分布的主要區(qū)域?yàn)榧谞钕傧聞?dòng)脈;甲狀腺下極主要分布下甲狀旁腺，甲狀軟骨下角區(qū)域主要分布上甲狀旁腺，綜上三區(qū)即為一帶，即旁腺易損帶。②對(duì)稱理論：既往研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)人甲狀旁腺呈對(duì)稱分布，既在術(shù)中因在一側(cè)分離甲狀旁腺后，因?qū)ζ鋵?duì)稱位置處加以密切關(guān)注。③熱區(qū)理論：目前臨床經(jīng)驗(yàn)顯示多數(shù)人上甲狀旁腺位置較固定，其中以RLN（入喉點(diǎn)）為中心的3 cm2局部范圍內(nèi)被視作“甲狀旁腺熱區(qū)”[4-5]。此外伴隨著科技的進(jìn)步內(nèi)鏡技術(shù)逐漸在臨床上治療甲狀腺癌中應(yīng)用開(kāi)來(lái)，已可通過(guò)內(nèi)鏡放大手術(shù)視野，將色澤、甲狀旁腺包膜、血管蒂等特征性顯示，以便主刀醫(yī)師將其與脂肪顆粒、甲狀腺腺外結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)分。上述方案均通過(guò)了解甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)及在一定器械協(xié)助下進(jìn)行辨識(shí)，但同時(shí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和操作水平可直接影響到辨認(rèn)結(jié)果，以致使臨床效果多不相同。

1.2 ?確認(rèn)

甲狀旁腺疑似物主要區(qū)分對(duì)象為甲狀腺腺外結(jié)節(jié)、腫大的淋巴結(jié)和脂肪顆粒，其中甲狀旁腺顏色多為紅褐色或黃褐色，表面光滑且平整，同時(shí)常伴有完整包膜，一般均有完整包膜，且形狀多呈卵圓形、扁豆形和橢圓形。而頸部淋巴結(jié)兼具凹凸2面，形狀多為腎形且顏色多較深，此外通常頸部淋巴無(wú)脂肪組織覆蓋;脂肪組織無(wú)清晰邊界，常成片狀表現(xiàn)，顏色常呈淡黃色。至此，據(jù)上述信息方可對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行初步判定。此外還可通過(guò)淋巴結(jié)示蹤劑、5-基酮戊酸（5-ALA）熒光效應(yīng)和近紅外熒光檢測(cè)技術(shù)等進(jìn)行進(jìn)一步識(shí)別：（1）5-基酮戊酸（5-ALA）熒光效應(yīng)：5-ALA是具強(qiáng)光敏作用原卟啉Ⅸ，而可通過(guò)380～440波長(zhǎng)激發(fā)光照射使原卟啉Ⅸ（PPⅨ）表現(xiàn)為紅色熒光，5-ALA屬于機(jī)體線粒體代謝中間產(chǎn)物，此外其還為血紅素合成的重要前體物質(zhì)，而線粒體含量在甲狀旁腺細(xì)胞中顯著多于周圍局部組織，因此，給予患者術(shù)前口服5-ALA，并通過(guò)術(shù)中給予相應(yīng)波長(zhǎng)激發(fā)光照射，可將周圍局部組織中不發(fā)光的脂肪或肌肉等區(qū)分開(kāi)來(lái)，留表現(xiàn)為紅光的健康甲狀旁腺[6];（2）淋巴結(jié)示蹤劑：①納米碳：因其經(jīng)注射入組織內(nèi)后，可不進(jìn)由機(jī)體血管，直接且快速地進(jìn)入毛細(xì)淋巴管并于其中聚集將其染為黑色，目前，因其所具此種優(yōu)勢(shì)已成為識(shí)別技術(shù)中的熱點(diǎn)方案，此方案應(yīng)用于甲狀旁腺識(shí)別中的理論依據(jù)為淋巴引流無(wú)交通支的甲狀腺，基于此，可通過(guò)注射納米碳后局部組織變色情況，對(duì)組織進(jìn)行區(qū)分[7]。但目前該項(xiàng)技術(shù)尚處于發(fā)展階段仍具下述幾點(diǎn)缺點(diǎn)：當(dāng)機(jī)體淋巴系統(tǒng)受腫瘤侵襲或甲狀腺腫瘤過(guò)大時(shí)，經(jīng)注射納米碳后顯色效果較差;術(shù)中因操作不當(dāng)可因注射器針眼外滲污染手術(shù)視野，加劇治療難度;該方案的顯色效果與所注入劑量、注射時(shí)機(jī)及注射位置的選擇具較高要求，因此直接增加了該方案的難度，加大了費(fèi)用的支出。②亞甲藍(lán)[8]：近來(lái)有研究證實(shí)，小劑量靜脈注射亞甲藍(lán)其避免其具有的中樞毒性作用，對(duì)患者而言具較高安全性，此外將亞甲藍(lán)運(yùn)用噴涂技術(shù)于甲狀腺局部組織噴涂，可將除動(dòng)脈和喉返神經(jīng)組織染為藍(lán)色，且實(shí)驗(yàn)證實(shí)可通過(guò)各組織褪色時(shí)間差別進(jìn)行進(jìn)一步判定;（3）近紅外熒光檢測(cè)技術(shù)：2013年，McWade等[9]發(fā)現(xiàn)可將近紅外熒光光譜系統(tǒng)運(yùn)用至甲狀旁腺的檢測(cè)中，其方法步驟為先運(yùn)用光纖探頭對(duì)肌肉、甲狀旁腺、脂肪、甲狀腺和淋巴結(jié)進(jìn)行光譜測(cè)定，結(jié)果顯示在所有組織中甲狀旁腺具最強(qiáng)熒光能力，熒光峰約在822 nm。De Leeuw等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)該方法為無(wú)創(chuàng)且安全性較高的甲狀旁腺識(shí)別方法。

2 ?甲狀旁腺的保護(hù)技術(shù)

2.1 ?超聲刀對(duì)于甲狀旁腺功能的保護(hù)

甲狀腺局部血管發(fā)育較為豐富，在行甲狀腺切除術(shù)時(shí)需要間斷多次的進(jìn)行結(jié)扎，每次結(jié)扎必然伴隨止血工作，而傳統(tǒng)結(jié)扎方式步驟繁雜，致使結(jié)扎效果不理想，術(shù)后出血率較高，嚴(yán)重可危及患者生命。伴隨著醫(yī)療行業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，超聲刀逐漸被推廣應(yīng)用于甲狀腺術(shù)中，其具較小熱傳播距離和低于85℃的局部溫度等優(yōu)勢(shì)，此外超聲刀還具術(shù)中視野更清晰、手術(shù)安全性更高、手術(shù)時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者預(yù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者通過(guò)給予需行甲狀腺手術(shù)患者經(jīng)超聲刀完成手術(shù)，并隨訪術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，超聲刀組患者出現(xiàn)輕微抽搐、口周或四肢麻木和永久性甲狀旁腺功能減退等情況幾率均較低，證實(shí)此方案可對(duì)保護(hù)甲狀旁腺功能效果顯著[11]。

2.2 ?精細(xì)被膜解剖法原位保護(hù)甲狀旁腺

因手術(shù)原因所導(dǎo)致的甲狀旁腺供血功能受阻是術(shù)后誘發(fā)低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的主要原因，因此，在術(shù)中嚴(yán)格遵循 “上近下遠(yuǎn)”，即手術(shù)因緊靠在甲狀腺真被膜條件下進(jìn)行，同時(shí)小心地將真被膜緊貼局部軟組織盡數(shù)剝離，并在對(duì)甲狀旁腺、下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)進(jìn)行結(jié)扎時(shí)選用不常規(guī)結(jié)扎方案，進(jìn)而將甲狀腺被膜和甲狀腺下動(dòng)脈間組織盡可能保留，降低或避免破壞甲狀旁腺供血功能，進(jìn)而使甲狀旁腺功能損傷降低至最低水平。

2.3 ?雙極電凝對(duì)甲狀旁腺功能的保護(hù)

目前，手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)均為如何解決極其精細(xì)的解剖組織，進(jìn)而使甲狀腺局部供血微循環(huán)受到保護(hù)。以尖端直徑為0.7 mm的雙極電凝，可通過(guò)使兩鑷尖之間組織經(jīng)高溫使蛋白質(zhì)直接脫水凝固，進(jìn)而局部細(xì)小血管凝血功能提升，而不傷及其他組織，且有學(xué)者通過(guò)與傳統(tǒng)結(jié)扎方案比較發(fā)現(xiàn)，行雙極電凝患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時(shí)間均較短，證實(shí)該方案對(duì)保護(hù)甲狀旁腺功能具較高價(jià)值[12]。

2.4 ?甲狀旁腺自體移植

為避免機(jī)體甲狀旁腺功能出現(xiàn)減退，患者機(jī)體內(nèi)因保留2個(gè)以上甲狀旁腺，目前，對(duì)于術(shù)中因誤切甲狀旁腺或無(wú)法原位保留者，常選用將其移植至胸鎖乳突肌等部位。因選用移植體為患者自身所有，避免了移植的排異性，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

自體移植主要包括兩種即延時(shí)自體移植（DPA）和即時(shí)自體移植（IPA）。延時(shí)自體移植（DPA）適用于行甲狀腺癌術(shù)中，將手術(shù)切除的甲狀旁腺經(jīng)低溫保存，待術(shù)后分析患者可能出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退時(shí)，在此行手術(shù)進(jìn)植入。由于DPA是依據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)進(jìn)行選擇移植，因而術(shù)中所切除甲狀旁腺的低溫保存質(zhì)量顯得意義重大，當(dāng)切除體冷凍保存時(shí)間大于24月后其生物活性將完全喪失，且期間以8月和15月為界限切除體活性分別為仍具一定活性和組織失活狀態(tài)。有學(xué)者指出術(shù)后因?qū)颊呒谞钆韵俟δ軐?shí)施嚴(yán)密監(jiān)控，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病變并建議患者及時(shí)行手術(shù)治療。此外，患者術(shù)后可因手術(shù)中降鈣素增加、術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、血液稀釋和大量補(bǔ)液導(dǎo)致尿鈣增加致使甲狀旁腺素功能出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而誘發(fā)低鈣血癥，其主要臨床表現(xiàn)為四肢或口角出現(xiàn)抽搐、針刺感或麻木感覺(jué)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為呼吸肌麻痹危及生命。因而從飲食和補(bǔ)鈣源上嚴(yán)密控制，使患者所攝入食物含豐富人體可吸收蛋白，降低含磷食物的食用量，同時(shí)密切關(guān)注患者血清鈣水平以選擇給予靜脈補(bǔ)鈣或口服補(bǔ)鈣，并實(shí)施調(diào)整補(bǔ)鈣方案，以期避免長(zhǎng)期服藥而導(dǎo)致惡性并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 ?小結(jié)

通過(guò)分析甲狀旁腺的辨識(shí)方法（接觸式內(nèi)鏡檢查、抗甲狀旁腺抗體BB5-G1標(biāo)記、解剖性定位、染料染色反襯和熒光染料標(biāo)記），可提升術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的辨識(shí)度，進(jìn)而降低因誤切或損傷所造成的甲狀旁腺功能衰退，此外隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，選用新興的手術(shù)器具，實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)，對(duì)提升手術(shù)質(zhì)量、降低因技術(shù)原因所導(dǎo)致的甲狀旁腺損傷和術(shù)中操作不當(dāng)所誘發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。目前，技術(shù)成熟應(yīng)用廣泛的甲狀旁腺區(qū)分法仍為對(duì)甲狀旁腺本身進(jìn)行染色。綜上所述，甲狀旁腺保護(hù)中精細(xì)化被膜解剖技術(shù)和熟悉周圍的解剖關(guān)系，才應(yīng)是關(guān)注重點(diǎn)。

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（收稿日期：2020-01-09）