經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁臨床分析

王彬 楊思麗 羅萬(wàn)訓(xùn)

[摘要] 目的 探索經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁臨床效果。方法方便選取100例女性壓力性尿失禁患者為試驗(yàn)對(duì)象，采用數(shù)據(jù)庫(kù)隨機(jī)分組，對(duì)照組與觀察組各50例，分別進(jìn)行經(jīng)恥骨后陰道無(wú)張力尿道懸吊術(shù)治療、經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療，該項(xiàng)試驗(yàn)在2016年10月—2018年10月期間進(jìn)行。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、自行排尿時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、治療后3 d盆底肌肉收縮力、治療后7 d盆底肌肉收縮力、治療后15 d盆底肌肉收縮力均優(yōu)于對(duì)照組（t=16.857、14.936、5.213、4.855、4.585、16.347、13.458，P<0.05）。UPS評(píng)分（1.39±0.42）分、VAS評(píng)分（0.39±0.71）分、并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（t=6.396、7.654，P<0.05;χ2=17.432，P<0.05），PISQ-12（14.96±2.54）分高于對(duì)照組（t=10.274，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)女性壓力性尿失禁患者實(shí)施經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊;女性;壓力性尿失禁

[中圖分類號(hào)] R271.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0054-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transobturator tension-free mid-urethral suspension in the treatment of female stress urinary incontinence. Methods 100 female patients with stress urinary incontinence were conveniently selected as test subjects， and the database was randomly divided into groups of 50 cases each in the observation group and the control group for transpubic vaginal tension-free urethral suspension surgery and closed-hole no-tension urethral suspension surgery. The trial was conducted from October 2016 to October 2018. Results Intraoperative blood loss， operation time， self-urinary time， pain disappearance time， pelvic floor muscle contraction force 3 d after treatment， pelvic floor muscles 7 d after treatment the contractile force and the pelvic floor muscle contraction force were better than the control group 15 d after treatment （t=16.857， 14.936， 5.213， 4.855， 10.2584， 16.347， 13.458， P<0.05）， UPS score （1.39±0.42）points， VAS score （0.39±0.71）points， and complication rate （4.00%） were lower than the control group（t=6.396， 7.654，P<0.05;χ2=17.4325，P<0.05）， PISQ-12 （14.96±2.54）points was higher than the control group（t=10.274，P<0.05）. Conclusion Transobturator tension-free mid-urethral suspension is effective for female stress urinary incontinence.

[Key words] Tension-free mid-urethral suspension through obturator; Female; Stress urinary incontinence

壓力性尿失禁是尿失禁最常見(jiàn)的類型，屬于女性常見(jiàn)病，發(fā)病率高達(dá)19%，誘發(fā)因素較多，包括家族遺傳因素、肥胖、盆腔臟器脫垂、生育、年齡等，若患者同時(shí)合并體力活動(dòng)、吸煙史、子宮切除術(shù)、雌激素下降還可增加治療難度性[1]。隨著對(duì)尿失禁相關(guān)知識(shí)的深入研究，可發(fā)現(xiàn)該類患者早期可出現(xiàn)尿液不自主漏出、腹壓增高、咳嗽、噴嚏，若干預(yù)不及時(shí)，還可導(dǎo)致尿道固有括約肌功能下降、盆底肌肉組織退變、尿道阻力下降、膀胱頸部受損，嚴(yán)重時(shí)，還可給患者帶來(lái)嚴(yán)重心理問(wèn)題和身體健康。為了控制病情惡化，目前常運(yùn)用手術(shù)治療，常用手術(shù)包括膀胱頸懸吊術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、膀胱尿道懸吊術(shù)、陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)等，早期傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大、術(shù)后預(yù)后差、術(shù)后并發(fā)癥高等特點(diǎn)，可破壞尿道中段“吊床”結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后恢復(fù)，因此不利于推廣，相比之下，經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療效果更為明顯，能夠避免經(jīng)恥骨后間隙穿刺引起的并發(fā)癥，提高治療安全性，減輕對(duì)周圍正常組織的損傷性，更利于保護(hù)女性原本生理功能，術(shù)后恢復(fù)效果顯著[2]。在2016年10月—2018年10月期間方便選擇100例女性壓力性尿失禁患者為試驗(yàn)對(duì)象，各50例，分別進(jìn)行經(jīng)恥骨后陰道無(wú)張力尿道懸吊術(shù)治療、經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療，隨后對(duì)比兩組療效，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇100例女性壓力性尿失禁患者為試驗(yàn)對(duì)象，均采用數(shù)據(jù)庫(kù)隨機(jī)分組式，各50例。觀察組均為已婚女性，平均年齡（31.75±4.98）歲，ALPP（85.45±4.12）cmH2O，術(shù)前最大尿流率（29.16±2.54）mL/s，平均孕次（2.49±1.57）次，平均產(chǎn)次（1.58±0.73）次;尿失禁程度分度：8例為Ⅲ度，25例為Ⅱ度，17例為I度。對(duì)照組均為已婚女性，平均年齡（31.69±4.51）歲，ALPP（85.23±4.67）cmH2O，術(shù)前最大尿流率（29.55±2.29）mL/s，平均孕次（2.53±1.61）次，平均產(chǎn)次（1.73±0.54）次;尿失禁程度分度：6例為Ⅲ度，26例為Ⅱ度，18例為I度。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在不同程度的尿液不自主流出等癥狀;②患者存在手術(shù)適應(yīng)證;③患者經(jīng)膀胱剩余尿測(cè)量、膀胱容量、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)、盆腔B超、尿常規(guī)檢查，確診為壓力性尿失禁;④患者各項(xiàng)資料齊全，且自愿加入該次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙患者;②合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭或嚴(yán)重心肺疾病患者;③近期存在妊娠計(jì)劃女性;④盆腔臟器進(jìn)行放療患者。

1.2 ?方法

對(duì)照組采用經(jīng)恥骨后陰道無(wú)張力尿道懸吊術(shù)治療，采取截石位，選擇聯(lián)合麻醉或腰麻，排空膀胱，將F16導(dǎo)尿管放置在尿道內(nèi)。切口可選擇在下腹部恥骨上中線兩側(cè)，在陰道前壁注射10 mL等滲鹽水，隨后在陰道前壁中線距離尿道外口實(shí)施一切口，分開(kāi)尿道和陰道前壁，分離尿道兩側(cè)疏松組織，在置入導(dǎo)尿管后，將后尿道或膀胱頸推向穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)。連接推針器和穿刺針尾部，隨后使用穿刺針穿過(guò)盆隔（經(jīng)過(guò)恥骨后間隙、陰道切口），在腹部小切口穿出，對(duì)側(cè)操作方式相同，插入膀胱頸，拔出穿刺針，減輕對(duì)膀胱的損傷性，同時(shí)使用扁長(zhǎng)剪刀插入尿道間和尿道下網(wǎng)帶，調(diào)整網(wǎng)袋合適緊張度，在尿道中段下方放置，并抬高、托起尿道，將多余吊帶剪去，保護(hù)套膜，對(duì)陰道壁進(jìn)行縫合。

觀察組采用經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊治療，手術(shù)材料：1枚金屬蝶形導(dǎo)引桿、雙側(cè)各帶1枚螺旋穿刺針、吊帶大小1.1 cm×45 cm、無(wú)菌聚丙烯網(wǎng)狀吊帶。體位和麻醉選擇：在切除子宮時(shí)，需采取平臥位，在縫合腹部切口時(shí)，需采取膀胱截石位。該次采取腰硬聯(lián)合麻醉或持續(xù)性硬膜外麻醉。手術(shù)步驟：①陰道切口和皮膚切口：在外尿道做一水平線，此水平線上2 cm米進(jìn)行定位，并在第2根水平線上和大陰唇皺褶處實(shí)施切開(kāi)，切口控制在0.5 cm。將陰道橫溝中點(diǎn)和陰道前壁尿道下溝作為起始點(diǎn)，對(duì)陰道前壁進(jìn)行縱行切開(kāi)1.5 cm，對(duì)于陰道橫溝不明顯患者，還需在尿道下溝下方1.5 cm位置作為起始點(diǎn)，并向下切開(kāi);②制造穿刺通道：在定位所有切口位置后，逐層切開(kāi)各層組織，并使用薄彎剪刀從陰道切口向外上斜45°，逐層分離陰道黏膜間隙，直至抵達(dá)閉孔膜，在此位置插入蝶形導(dǎo)引桿，在經(jīng)過(guò)閉孔膜時(shí)可感受明顯落空感;③放置吊帶：穿刺針需沿著蝶形導(dǎo)引桿穿入，導(dǎo)引針需緊貼著恥骨降支出，切開(kāi)皮膚，傳導(dǎo)引針手柄，將吊帶經(jīng)皮膚切口處拉出，使用同樣方式處理對(duì)策;④調(diào)整吊帶松緊度：常規(guī)情況下，需將吊帶定位在尿道中段下方位置，在尿道間和吊帶間放置9號(hào)擴(kuò)宮器，保持無(wú)張力，注意吊帶的拉近，將兩側(cè)穿刺針剪去，隨后將吊帶張平，對(duì)皮膚切口外吊帶兩端的塑料護(hù)套使用兩把止血鉗分別夾住，抽取護(hù)套，在將護(hù)套抽去后，擴(kuò)宮器需保持一定阻力，放于尿道和吊帶之間，避免將吊帶抽緊;⑤縫合切口：皮膚切口無(wú)需縫合，將多余的吊帶剪去，抽出擴(kuò)宮器，并使用可吸收的3-0線間斷縫合陰道切口。

1.3 ?觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、自行排尿時(shí)間、疼痛消失時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、UPS評(píng)分、VAS評(píng)分、PISQ-12、盆底肌肉收縮力。

PISQ-12（盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷）[3]：若分?jǐn)?shù)當(dāng)前分?jǐn)?shù)越高，代表當(dāng)前恢復(fù)狀態(tài)越好。

VAS評(píng)分（疼痛評(píng)分）[4]：最高分值10分，若患者疼痛感越強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越高。

UPS評(píng)分（緊迫性感知覺(jué)量表）[5]：分?jǐn)?shù)越低代表當(dāng)前緊迫感越輕，病情恢復(fù)越高。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

觀察組疼痛消失時(shí)間、自行排尿時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

觀察組并發(fā)癥發(fā)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

觀察組UPS評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，PISQ-12高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

觀察組治療后3 d、7 d、15 d的盆底肌肉收縮力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 ?討論

壓力性尿失禁常發(fā)生于女性，發(fā)生原因與尿道固有括約肌、肥胖、年齡、盆底支持有關(guān)組織損傷有關(guān)。隨著相關(guān)研究深入，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)女性患者在妊娠分娩期，可出現(xiàn)膀胱頸部下垂，盆底創(chuàng)傷性改變，控尿能力下降，削弱了盆底組織對(duì)尿道的支托功能，再加上當(dāng)前機(jī)體的雌激素水平下降，可導(dǎo)致盆底陰道肌肉和筋膜松弛，尿道膀胱頸肌肉和腺體萎縮，尿道上皮變薄，可導(dǎo)致盆底失去對(duì)盆腔臟器的支持功能，進(jìn)而誘發(fā)尿失禁，為了控制病情惡化，還需合理選擇一項(xiàng)手術(shù)方式[6]。

經(jīng)恥骨無(wú)張力尿道中段懸吊手術(shù)雖可達(dá)到一定治療效果，但隨著時(shí)間的推移，遠(yuǎn)期療效明顯下降，且恥骨入路操作復(fù)雜，整體效果不佳。相比之下經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊手術(shù)更值得推廣，能夠在不改變尿道和膀胱位置的基礎(chǔ)上，有效恢復(fù)尿道周圍的支持組織，減輕對(duì)周圍正常組織的損傷性，安全性更高，同時(shí)該類手術(shù)遠(yuǎn)離了恥骨后間隙、尿道、膀胱，從而減少術(shù)后血腫、出血、重要臟器功能受損，且更符合恥骨尿道韌帶的自然解剖，手術(shù)操作更為方便、安全，且療效性更強(qiáng)[7]。

分析該次結(jié)果，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（P<0.05），VAS評(píng)分（0.39±0.71）分、UPS評(píng)分（1.39±0.42）分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而鄒慈等[8]學(xué)者在研究中，分別進(jìn)行了TVT-A（經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊改良術(shù)式）治療和TVT-0（經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)）治療，結(jié)果表明，實(shí)施TVT-A治療后VAS評(píng)分（1.63±0.57）分、UPS評(píng)分（2.64±1.74）分優(yōu)于TVT-0治療結(jié)果（P<0.05），并發(fā)癥發(fā)生率1.68%低于TVT-0治療結(jié)果（P<0.05），由此說(shuō)明經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊整體治療效果顯著，可減輕機(jī)體疼痛感，降低術(shù)后血腫、感染、尿頻等并發(fā)癥發(fā)生，更好恢復(fù)肌力功能和肌肉收縮性。

雖然此類效果顯著，但該次試驗(yàn)中，仍存在2例并發(fā)癥，對(duì)此還需注意以下幾點(diǎn)：①對(duì)于存在排尿困難患者，尤其是中老年或體弱患者，還需在術(shù)前了解其膀胱逼尿肌功能，實(shí)施尿動(dòng)力檢查，若發(fā)現(xiàn)患者存在逼尿肌收縮物理，且最大自由尿流速<15 mL/s，還需謹(jǐn)慎進(jìn)行手術(shù)，以免加重術(shù)后排尿困難癥狀，且可能造成膀胱出口梗阻;②術(shù)前明確患者屬于那種尿失禁類型，認(rèn)真鑒別急迫性尿失禁和壓力性尿失禁，對(duì)于急迫性尿失禁患者還需給予抗膽堿能受體阻滯劑治療[9]。

綜上所述，經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療能夠恢復(fù)患者原本盆底肌肉功能，符合生理解剖結(jié)構(gòu)，生物利用度較高，用于女性壓力性尿失禁患者中效果顯著。

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（收稿日期：2020-01-07）