左心耳封堵術(shù)(LAAC)用于接受其他心臟介入手術(shù)治療的心房纖顫(房顫)患者的安全性及可行性分析

陸宏 陶杰 羅雪婷 黃宏波

[摘要] 目的 分析左心耳封堵術(shù)（LAAC）用于接受其他心臟介入治療的心房纖顫（房顫）患者的安全性及可行性。方法方便選取2016年1月—2018年6月期間該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對(duì)象，所有患者均在進(jìn)行左心耳封堵術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，接受其他心臟介入手術(shù)治療，觀察并分析患者經(jīng)過治療后的臨床效果和安全性。結(jié)果 18例患者左心耳封堵術(shù)均手術(shù)成功，其中左心耳最大直徑為17～29 cm，封堵器直徑為27～35 mm，封堵器壓縮比為16.5%～32.9%，封堵器與推送桿完全解離后僅發(fā)現(xiàn)1例患者封堵器附近出現(xiàn)殘余分流（3 mm），剩余17例均未出現(xiàn)殘余分流;同時(shí)，經(jīng)過術(shù)后隨訪，18例患者均未出現(xiàn)任何出血情況和動(dòng)脈栓塞事件。結(jié)論 心房纖顫患者在接受導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入以及心導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟介入手術(shù)治療時(shí)，予以左心耳封堵術(shù)，能夠有效改善患者臨床癥狀，控制患者術(shù)后出血與動(dòng)脈栓塞等不良事件的發(fā)生，具有可行性與安全性。

[關(guān)鍵詞] 左心耳封堵術(shù);心臟介入手術(shù);心房纖顫;安全性;可行性

[中圖分類號(hào)] R541 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（a）-0045-03

[Abstract] Objective To analyze the safety and feasibility of left atrial appendage occlusion （LAAC） in patients with atrial fibrillation （AF） undergoing other cardiac interventions. Methods Eighteen patients with atrial fibrillation received in the hospital from January 2016 to June 2018 were conveniently selected as the study subjects. All patients received other interventional cardiac surgery during the treatment of left atrial appendage occlusion. The clinical effect and safety of the patients after treatment were observed and analyzed. Results All 18 patients were successfully operated. The maximum diameter of left atrial appendage was 17-29 cm， the diameter of occluder was 27-35 mm， and the compression ratio of occluder was 16.5%-32.9%. Only one patient had residual shunt （3 mm） near the occluder after the occluder and push rod were completely removed. No residual shunt was found in the remaining 17 patients. At the same time， after follow-up， no bleeding or arterial embolism occurred in 18 patients. Conclusion The left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing catheter aortic valve replacement， percutaneous coronary intervention and cardiac catheter radiofrequency ablation can effectively improve the clinical symptoms of patients and control the occurrence of adverse events such as bleeding and arterial embolism.

[Key words] Left atrial appendage occlusion; Cardiac interventional surgery; Atrial fibrillation; Safety; Feasibility

心房纖顫（房顫）是臨床十分常見的一種持續(xù)性心律失常，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，這種疾病會(huì)很大程度增加發(fā)生心力衰竭和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果差，影響患者生存質(zhì)量，同時(shí)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。房顫患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物是主要的治療方式之一，但口服抗凝藥具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，且患者依從性差，效果不夠理想，因此，非藥物手段是臨床治療房顫的研究重點(diǎn)，目前主要以導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入以及心導(dǎo)管射頻消融術(shù)這3種為首選方式[2]。該研究將2016年1月—2018年6月期間該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對(duì)象，針對(duì)左心耳封堵術(shù)（LAAC）用于接受其他心臟介入治療的心房纖顫（房顫）患者的安全性及可行性予以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

將該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對(duì)象，男性為10例，女性為8例;年齡59～82歲，平均年齡（70.19±2.24）歲;平均病史（3.19±2.17）年，其中16例為持續(xù)性房顫，2例為陣發(fā)性房顫;8例需要接受心導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA），7例需要接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI），3例需要接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）;合并冠心病史9例，高血壓史8例，糖尿病史6例，腦卒中史5例;房顫CHA2DS2-VASc評(píng)分為3～8分，平均評(píng)分（5.09±1.01）分，HAS-BLED出血評(píng)分為3～6分，平均評(píng)分為（3.29±1.02）分。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為心房纖顫，符合《歐洲心臟病協(xié)會(huì)顫動(dòng)管理指南（2016年版）》與《中國心房顫動(dòng)診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);所有患者均接受心臟介入治療，不符合單純口服抗凝藥物的治療標(biāo)準(zhǔn);陣發(fā)性或者持續(xù)性心房顫動(dòng);臨床癥狀主要為發(fā)病時(shí)出現(xiàn)胸悶與心悸的情況;年齡均超過18歲;患者明確該研究的目的和方法，自愿參加并簽署知情同意書;該研究獲得醫(yī)院倫理委員的審批與同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者;全身性感染者;出血性疾病者;潰瘍未治愈者;對(duì)該研究涉及藥物有禁忌證者;近30 d出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或者新發(fā)腦卒中者;心功能（NYNA）分級(jí)超過Ⅲ級(jí)者;依從性較差者。

1.3 ?方法

心臟介入治療手術(shù)主要為心導(dǎo)管射頻消融術(shù)、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)以及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，所有患者均接受心臟介入手術(shù)與左心耳封堵術(shù)，其中，行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)患者需要先接受左心耳封堵術(shù)治療，再予以患者心導(dǎo)管射頻消融術(shù);行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者需在術(shù)后3.8～6.2個(gè)月再行左心耳封堵術(shù);行導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者需于術(shù)后3～6個(gè)月再行左心耳封堵術(shù)。

左心耳封堵術(shù)操作方式：在手術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行胸部X片、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以及心電圖和生化檢查，同時(shí)需要給予行導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者左房/肺靜脈血管CT檢查，便于介入手術(shù)中標(biāo)測(cè)三維?；颊呔谑中g(shù)前4～5 d利用注射低分子肝素替代口服抗凝藥物，并于手術(shù)前72 h完成經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，且在手術(shù)前12～24 h停止使用抗凝藥物，密切觀察患者生命體征的變化，確認(rèn)患者身體是否符合手術(shù)要求[3]。在進(jìn)行左心耳封堵術(shù)時(shí)，需要給予患者全麻，待其麻醉生效后，置入超聲食管探頭，并于右股靜脈做穿刺，沿著靜脈方向?qū)L1長(zhǎng)鞘管（8.5F）與房間隔穿刺針?biāo)腿肫渲?，在影像學(xué)和超聲食管探頭的輔助下，于卵圓窩后方靠下的位置做房間隔穿刺，穿刺完成后需要靜脈推注肝素，劑量為100 U/kg，之后需要60 min/次，注射肝素，其劑量為1 000 U，將激活凝血時(shí)間維持在250～350 s范圍內(nèi)[4];接著將加硬交換導(dǎo)絲經(jīng)房間隔穿刺鞘管置入到上肺靜脈位置，沿著導(dǎo)絲置入封堵器專用輸送鞘與豬尾造影導(dǎo)管（6F），調(diào)整封堵器專用輸送鞘和豬尾造影導(dǎo)管位置，使其到達(dá)左心耳，行左心耳造影，根據(jù)左心耳造影圖像觀察并記錄左心耳的直徑與深度，在超聲食管探頭的協(xié)同探查下對(duì)左心耳開口直徑和深度進(jìn)行多角度測(cè)量和對(duì)比，然后根據(jù)實(shí)際測(cè)量的左心耳數(shù)據(jù)選擇合適的封堵器，其封堵器選擇標(biāo)準(zhǔn)需與左心耳最大直徑相比大20%～30%;之后將準(zhǔn)備好的封堵器進(jìn)行充分排氣，緩慢沿著封堵器輸送鞘管送入，使其可以與輸送鞘管遠(yuǎn)端標(biāo)記環(huán)相重合，將傳送桿進(jìn)行固定并后撤外鞘管，開啟封堵器;接著需要進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，檢測(cè)封堵器的穩(wěn)固性，將造影劑推注到外鞘管中，檢測(cè)有無殘留物質(zhì)，再利用超聲食管探頭對(duì)封堵器的形態(tài)、大小以及壓縮比進(jìn)行多角度的探查，當(dāng)封堵器殘留物質(zhì)≤5 mm，封堵器壓縮比為10%～30%時(shí)方符合標(biāo)準(zhǔn)[5];最后檢查封堵器的位置與型號(hào)，將推送桿完全解離封堵器，將封堵器釋放。所有患者手術(shù)后均需入住心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，密切觀察患者心電圖、血壓以及血氧飽和度，其中行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者需在術(shù)后口服抗凝藥物，并在術(shù)后24 h和72 h分別進(jìn)行胸部超聲心動(dòng)圖檢查[6]。

1.4 ?觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后身體狀況進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，調(diào)查患者術(shù)后是否出現(xiàn)不良事件，同時(shí)對(duì)比不同心臟介入治療患者其治療后的疼痛程度，疼痛程度利用VAS進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示其疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

在該次研究結(jié)束后，將各項(xiàng)觀察指標(biāo)情況的研究數(shù)據(jù)在確認(rèn)無誤后，錄入到SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

18例患者左心耳封堵術(shù)均手術(shù)成功，其中左心耳最大直徑為17～29 cm，封堵器直徑為27～35 mm，封堵器壓縮比為16.5%～32.9%，封堵器與推送桿完全解離后僅出現(xiàn)1例患者封堵器附近出現(xiàn)殘余分流（3 mm），剩余17例均未出現(xiàn)殘余分流;同時(shí)，經(jīng)過術(shù)后隨訪，18例患者均未出現(xiàn)任何出血情況和動(dòng)脈栓塞事件，且VAS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 ?討論

心房纖顫主要表現(xiàn)為持續(xù)性心率失常，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，心房纖顫患者的發(fā)生率在0.4%～2.0%左右，且發(fā)病率呈逐年遞升的趨勢(shì)，發(fā)病人群以中老年為主，不僅會(huì)對(duì)患者的身心造成一定損傷，而且嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7];同時(shí)，因患者身體素質(zhì)與年齡等諸多因素的影響，患者在行心臟介入手術(shù)治療后容易出現(xiàn)出血或者血栓情況，為臨床治療增加了難度。左心耳封堵術(shù)（LAAC）是一種新的預(yù)防房顫患者發(fā)生栓塞的技術(shù)，主要原理是利用微創(chuàng)導(dǎo)管術(shù)來封堵左心耳，具有極高的安全性，其中Watchman封堵器經(jīng)過美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，是唯一可以在臨床應(yīng)用的左心耳封堵器。通?；颊呓邮軐?dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后，必須通過雙聯(lián)抗血小板來預(yù)防支架內(nèi)形成血栓，且需要服用抗凝藥物降低血栓性卒中的發(fā)生概率，但抗血小板與抗凝聯(lián)合使用時(shí)則會(huì)引起極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，即使新型口服抗凝藥物在臨床應(yīng)用較廣，但仍存在出血風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，長(zhǎng)期服用抗凝藥物會(huì)影響患者治療依從性，且會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)支出。因此，對(duì)于接受心臟介入手術(shù)治療的心房纖顫的患者來講，左心耳封堵術(shù)可能成為抗凝藥物的有效替代方案，其遠(yuǎn)期效益更具優(yōu)勢(shì)。陸林祥等[8]研究中表明對(duì)1例心房顫動(dòng)患者實(shí)施心導(dǎo)管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵術(shù)，術(shù)后隨訪3月，均未出現(xiàn)出血和血栓等不良事件，具有可行性與安全性;該研究針對(duì)8例行心導(dǎo)管射頻消融術(shù)，7例行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)以及3例行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)共計(jì)18例心房纖顫患者行左心耳封堵術(shù)的情況予以分析，可知18例患者均手術(shù)成功，且術(shù)后隨訪未出現(xiàn)任何出血情況和動(dòng)脈栓塞事件，經(jīng)不同介入手術(shù)治療的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且臨床數(shù)據(jù)與陸林祥等的研究結(jié)果具有一致性，表明左心耳封堵術(shù)在臨床中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，心房纖顫患者在接受導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入以及心導(dǎo)管射頻消融術(shù)心臟介入手術(shù)治療時(shí)，予以左心耳封堵術(shù)，能夠有效改善患者臨床癥狀，控制患者術(shù)后出血與動(dòng)脈栓塞等不良事件的發(fā)生，具有可行性與安全性。

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（收稿日期：2020-01-05）