推動新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

周曉敏

【摘要】在我國快速發(fā)展過程中，我國對于醫(yī)療保證事業(yè)更加重視，醫(yī)療保障事業(yè)是促進(jìn)改革發(fā)展和事關(guān)百姓健康的重大民生工程，新組建的醫(yī)療保障局，肩負(fù)著人民群眾醫(yī)療保障和推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的重要任務(wù)，責(zé)任重大、使命光榮。堅持把醫(yī)療保障事業(yè)放在新時代大背景中去思考，放在政府職能轉(zhuǎn)變和滿足全社會多元化需求的大趨勢中去謀劃，放在推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和公共服務(wù)的大格局中去運(yùn)籌，搶抓新機(jī)遇，開啟新征程，創(chuàng)造新業(yè)績。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障制度;改革;展望

引言：醫(yī)療保障工作，事關(guān)群眾切身利益，事關(guān)社會和諧穩(wěn)定，是保障和改善民生的有利支撐，是實施健康中國戰(zhàn)略的重要保證。習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中指出，要在病有所醫(yī)上不斷取得新進(jìn)展。黨的十九屆四中全會提出，堅持應(yīng)保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度，穩(wěn)步提高保障水平。市醫(yī)保局自2019年3月份組建以來，以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全市醫(yī)保系統(tǒng)堅守初心，立足“建機(jī)制、兜底線、織密網(wǎng)”的總要求，加快提升醫(yī)療保障治理能力和完善治理體系，綜合發(fā)揮醫(yī)保事業(yè)社會“穩(wěn)定器”、經(jīng)濟(jì)“減震閥”、民生“兜底網(wǎng)”的作用。

一、?；?，完善醫(yī)療保障政策

一是提高醫(yī)療保障待遇。全面清理職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇政策，建立基本醫(yī)療保障待遇清單管理制度，健全“保基本”的內(nèi)涵、待遇調(diào)整的邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、制度決策制定的工作程序和機(jī)制。進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度和生育保險制度，健全統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和大病保險制度。2019年，按照國家、省藥品目錄，增大藥品報賬范圍;落實抗癌等51種特殊藥品報賬政策;提高大病保險報賬比例。二是拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。將全市具備條件的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算定點管理，目前，我市有28家二級以上醫(yī)院接入跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。異地安置退休人員、長期異地居住人員、常駐異地工作人員和符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員按規(guī)定進(jìn)行備案后可在外地就醫(yī)醫(yī)院直接辦理醫(yī)保結(jié)算，參保人出院結(jié)賬時只需支付住院費用個人負(fù)擔(dān)部分，徹底改變異地就醫(yī)患者“墊付壓力大、報銷周期長、往返奔波遠(yuǎn)”的局面。

二、打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

堅定落實國家醫(yī)療保障局“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”專項整治行動部署，集中宣傳、集中檢查、精準(zhǔn)打擊。舉辦集中宣傳月啟動儀式，市內(nèi)主流媒體開辟專欄宣傳報道。集中檢查期間，市、縣區(qū)聯(lián)動，全覆蓋推進(jìn)對全市定點醫(yī)院、零售藥店、診所大檢查，面向社會公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核差評名單。1—9月，全市稽核檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1385家，核查處理舉報投訴30余起，追回違規(guī)金額750余萬元，終止定點協(xié)議1家，暫停協(xié)議2家，依法移送司法機(jī)關(guān)1家。

三、圍繞“防風(fēng)險”，加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管。建立基金風(fēng)險分析和要情報告機(jī)制，制訂全

市醫(yī)保違法違規(guī)行為公示制度，加大曝光力度。創(chuàng)新監(jiān)管方式，引進(jìn)第三方監(jiān)管力量，完善醫(yī)療保障監(jiān)督專家?guī)?，聘請人大代表、政協(xié)委員參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，逐步形成全社會齊抓共管的良好氛圍。拓展監(jiān)管對象和方式，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋，監(jiān)管對象向醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師延伸，處理方式由協(xié)議處理向協(xié)議處理與行政處罰并行，基金追繳方式由僅追回基金向追回基金與處罰并重，檢查主體由單純依靠醫(yī)療保障行政部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)和專家?guī)熳饔棉D(zhuǎn)變。以醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師為著力點，充分利用智能監(jiān)控手段，加大對違規(guī)的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師處罰力度，從源頭杜絕醫(yī)保違規(guī)行為。

四、完善立法，優(yōu)化制度，建成全覆蓋的醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保障是重大民生工程，應(yīng)當(dāng)完善立法，優(yōu)化“職工+居民”制度的頂層設(shè)計，建成覆蓋全民、覆蓋各類醫(yī)療風(fēng)險、覆蓋各生命周期醫(yī)療風(fēng)險的醫(yī)療保障體系。完善醫(yī)療保障立法，優(yōu)化“職工+居民”的基本醫(yī)療保障制度框架設(shè)計。由于我國基本醫(yī)療保險實行地區(qū)性統(tǒng)籌等原因，存在制度不統(tǒng)一、立法層次偏低等問題，需要采取有效措施加以解決。在明確改革思路和總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提高立法層級，盡快出臺醫(yī)療保障條例，為醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量、更可持續(xù)發(fā)展奠定法律與制度基礎(chǔ)。改革現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險制度，借鑒北京地區(qū)的做法，放開基本醫(yī)療保險個人賬戶，實行門診大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度。按照現(xiàn)行規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶由個人繳費與統(tǒng)籌基金劃撥構(gòu)成，主要用來支付門診等自費費用，并實行封閉管理。由于一些地區(qū)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶實行通道式管理等原因（通道式管理是指把個人賬戶積累用盡后才由統(tǒng)籌基金報銷醫(yī)藥費用），用個人賬戶基金在藥店購買日用品等現(xiàn)象時常發(fā)生，這一方面增大了監(jiān)控管理成本，另一方面老百姓對這種管理辦法也頗有微詞。

五、推進(jìn)三項改革，探索路徑完善政策

一是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材招標(biāo)采購改革。針對醫(yī)療服務(wù)價格管理和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購中反映比較集中、具有普遍性的問題，組織開展專項調(diào)研和藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購和醫(yī)療服務(wù)價格經(jīng)濟(jì)性評價，探索更加科學(xué)有效的管理路徑，著力破解醫(yī)療服務(wù)價格和藥品耗材招標(biāo)采購中存在的突出問題;二是推進(jìn)展醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母铩猿职凑沼欣谫M用控制和醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的總體思路，在全面總結(jié)現(xiàn)行各種醫(yī)保支付方式的基礎(chǔ)上，探索更加科學(xué)合理和管控有效的醫(yī)?；鹬Ц斗绞剑偨Y(jié)經(jīng)驗，逐步推廣;三是推進(jìn)醫(yī)療保障考核評價體系改革。進(jìn)一步健全“兩定機(jī)構(gòu)”考核辦法、評價體系和醫(yī)保醫(yī)師實名制積分管理細(xì)則，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核等級管理，探索將考核結(jié)果與醫(yī)保支付政策、公立醫(yī)院院長年薪制等相銜接，確?？刂漆t(yī)療費用不合理增長、規(guī)范診療行為、打擊欺詐騙保各項措施落實有效。

六、結(jié)語

建成城鄉(xiāng)社會保障一卡通機(jī)制，解決人人覆蓋和終生保障問題。所有城鄉(xiāng)居民均持有全國通行的、唯一的社會保障卡（冊），該卡記錄著每一個參保人員的醫(yī)療保險繳費信息和醫(yī)療保障待遇享受等基本信息。社會保障卡（冊）由參保人持有，工作轉(zhuǎn)移到哪里或生活定居到哪里，就憑此卡（冊）參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險項目，并享受參保地的醫(yī)療保障待遇。當(dāng)持卡人發(fā)生疾病風(fēng)險并需要在非參保繳費地享受醫(yī)療保障待遇時，持卡人的參保繳費地區(qū)有義務(wù)向醫(yī)療待遇提供地轉(zhuǎn)移支付相應(yīng)的費用，以資助該持卡人化解所遭遇的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]人力資源社會保障部就中國政府獲“社會保障杰出成就獎”舉行吹風(fēng)會.

[2]褚福靈.中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告2013-2015[M].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2016.