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    基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案在

    2020-06-11 09:51:06周丹楊青敏唐建國顧艷葒王潔
    護士進修雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:譫妄通氣護士

    周丹 楊青敏 唐建國 顧艷葒 王潔

    (復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海 200000)

    目前,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為ICU常規(guī)治療措施[1]。臨床雖有指南對鎮(zhèn)靜藥物的選擇和鎮(zhèn)靜深度的評估進行相關(guān)闡述[2],但鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的管理現(xiàn)狀仍不容樂觀。研究[3]顯示,入住ICU 48 h內(nèi),58%患者處在過度鎮(zhèn)靜狀態(tài),39.3%患者鎮(zhèn)靜深度適當,2.8%患者RASS評分在2~4分,處在極度危險狀態(tài)。隨著ICU入住時間增加,譫妄發(fā)生率也隨之增加。“以護士為主導(dǎo),以病人為中心”的舒化淺鎮(zhèn)靜方案(Early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care,eCASH)[4]是由Vincent等[5]在德國麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會制定的2010德國譫妄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南(2015年進行修訂)和美國危重病醫(yī)學(xué)會制定的PAD指南基礎(chǔ)上提出的。2015德國的譫妄鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南對避免深度鎮(zhèn)靜作了A級推薦[6]。護士在整個過程中起到承上啟下的橋梁作用,是整個鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程的主導(dǎo)者。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 采用方便抽樣法,選擇2018年10月-2019年5月我院創(chuàng)傷急救中心接受治療行經(jīng)口氣管插管且需要鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的患者76例,隨機分為對照組和觀察組各38例。納入標準:(1)年齡≥18周歲。(2)經(jīng)口氣管插管行機械通氣的患者。(3)機械通氣時間≥24 h。排除標準:(1)由其他科室氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。(2)嚴重腦血管疾病導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高者。(3)進行神經(jīng)阻滯治療者。(4)酒精戒斷綜合征者。(5)在不使用鎮(zhèn)靜劑的情況下格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale,GCS)評分<8分。(6)研究期間轉(zhuǎn)出ICU。(7)既往有精神病史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核,患者或家屬知情同意參加研究并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較,見表1。

    續(xù)表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

    注:*為χ2值。

    1.2方法

    1.2.1成立e CASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)小組 由5名ICU醫(yī)生(副主任醫(yī)師2名,主治醫(yī)師3名)10名ICU專科護士(主管護師4名,護師6名)組成e CASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)小組,年資均在5年以上。為保障干預(yù)小組的執(zhí)行力度,ICU護士長1名,任小組組長,ICU主任1名,負責(zé)指導(dǎo)干預(yù)小組的工作及小組成員的培訓(xùn)。干預(yù)小組的工作包括,研究對象的入組、個體化方案的制定、干預(yù)的實施以及數(shù)據(jù)的收集。

    1.2.2對照組 (1)患者入院后由醫(yī)生開具鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛醫(yī)囑,護士按照醫(yī)囑進行給藥。(2)體位:床頭抬高30°~45°,每2 h為患者更換體位。(3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理:實施過程中每2 h評估1次鎮(zhèn)靜評分和疼痛評分,每4 h評估1次譫妄評分,每日06∶00逐漸下調(diào)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑直至停止鎮(zhèn)靜劑,喚醒患者進行咳嗽等呼吸功能訓(xùn)練,患者感到不適或者有躁動傾向時,逐漸上調(diào)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑直至患者無不適感為宜。(4)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深或者過淺或者患者發(fā)生譫妄后,將評估結(jié)果匯報給醫(yī)生,由醫(yī)生出具方案變更醫(yī)囑,護士根據(jù)醫(yī)囑對鎮(zhèn)靜方案進行調(diào)節(jié)。(5)氣道護理:定期更換呼吸機管路,確保管路通暢且積水杯在最低位置,按需為患者進行密閉式吸痰,以清除呼吸道內(nèi)痰液,每4 h使用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力,維持壓力在20~30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。(6)根據(jù)康復(fù)師會診結(jié)果及醫(yī)生開具的康復(fù)醫(yī)囑,協(xié)助康復(fù)師完成康復(fù)運動。

    1.2.3觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,構(gòu)建護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案。

    1.2.3.1e CASH方案的制定 由干預(yù)小組根據(jù)美國2013版、德國2015修訂版危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南及e CASH核心理念制定訪談提綱,對科內(nèi)鎮(zhèn)靜治療專家進行深入訪談,并選取5名ICU護士進行小組訪談,共同討論護士為主導(dǎo)的舒化淺鎮(zhèn)靜方案應(yīng)包括的內(nèi)容及具體實施方法。根據(jù)訪談結(jié)果制定護士為主導(dǎo)的舒化淺鎮(zhèn)靜方案。

    1.2.3.2個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的制定 患者入科后由主導(dǎo)護士評估患者的病情(意識、生命體征、診斷、手術(shù)名稱、部位、傷口、引流、體位、疼痛評分、GCS評分),為患者制定個體化的鎮(zhèn)靜目標和舒適策略。

    1.2.3.3規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估 每2 h評估1次,使用鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond agitation sedation scale,RASS)[7]評分,進行鎮(zhèn)靜目標和目前鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估,機械通氣的患者,使用疼痛觀察工具法(Critical care pain observation tool,CPOT)[8]進行疼痛評估,使用CAM-ICU[9]進行譫妄評分。

    1.2.3.4鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ) 使用芬太尼為主要鎮(zhèn)痛藥物,先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜,芬太尼0.5~2.0 mg/(kg·h)泵入,如果患者無譫妄,神志清醒,愿意配合,使用患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled analgesia,PCA)。進行吸痰、傷口換藥、穿刺、靜脈注射等引起疼痛的侵入性操作之前,先靜推1 mL鎮(zhèn)痛藥物后再進行,CPOT評分≥3分表明患者顯著疼痛,立即報告醫(yī)生,30 min內(nèi)處理患者疼痛,調(diào)整鎮(zhèn)痛方案或一次性靜推鎮(zhèn)痛藥物。征求患者意愿,采用松弛療法,保留患者喜愛的音樂播放設(shè)備、書籍、貼身物品。

    1.2.3.5最小劑量鎮(zhèn)靜 所有ICU鎮(zhèn)靜患者都應(yīng)該達到RASS評分-1/0的狀態(tài),機械通氣患者使用丙泊酚,速度為0.5~3.0 mg/(kg·h),按0.5 mg/(kg·h)速度調(diào)節(jié)劑量,最大劑量4 mg/(kg·h),連續(xù)用藥不超過7 d,16歲以下患者禁用。若鎮(zhèn)靜不達標,使用右美托咪啶注射液進行聯(lián)合鎮(zhèn)靜,右美托咪啶注射液泵入速度為0.2~0.7 μg/(kg·h),以0.2 μg/(kg·h)為單位劑量調(diào)節(jié)泵入速度,鎮(zhèn)靜目標為RASS評分-1/0分,維持此鎮(zhèn)靜狀態(tài),與醫(yī)生聯(lián)合評估患者是否達到拔管指征,制定鎮(zhèn)靜中斷和呼吸試驗計劃。

    1.2.3.6早期活動 根據(jù)患者手術(shù)部位,選擇合適的ICU康復(fù)操,腕關(guān)節(jié)手術(shù)患者進行手指功能訓(xùn)練,肘、肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者進行術(shù)肢手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的活動,下肢進行全范圍關(guān)節(jié)活動;踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者,進行足背屈訓(xùn)練和足趾功能訓(xùn)練,膝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,進行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,雙上肢進行全范圍關(guān)節(jié)活動;清醒患者,每班交接班時,囑患者自主練習(xí),護士在旁指導(dǎo)和監(jiān)督,對無意識患者,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護士進行訓(xùn)練,訓(xùn)練時密切關(guān)注患者生命體征,每次不超過30 min。與康復(fù)醫(yī)生合作,每天為無禁忌癥患者進行兩次康復(fù)功能訓(xùn)練,按需進行經(jīng)皮肌肉電刺激;白天為患者營造適當?shù)穆曇?、光線的刺激。

    1.2.3.7有效的交流溝通 無論患者是否清醒,護士在做任何操作前都要向患者作自我介紹,并解釋操作目的,這個過程對患者來說是一種語言的刺激和認知功能的訓(xùn)練,鼓勵清醒的患者使用紙、筆、溝通板表達自己的需求。

    1.2.3.8營造良好的睡眠環(huán)境 避免聲、光刺激,降低儀器的報警聲音,加強巡視,治療、吸痰等侵入性操作集中在24∶00之前,22∶00后為患者佩戴眼罩和耳塞。

    1.2.3.9家庭和社會支持 防止社會隔離,采用回顧訪問政策,每天15∶00-16∶00點為家屬探視時間,探視結(jié)束幫助患者回憶探視時間發(fā)生的事情,探視人、所講內(nèi)容,主導(dǎo)護士將患者的反應(yīng)記錄下來,當天或者第2天向家屬確認符合程度,為患者的回顧打分。

    1.3評價指標 患者入ICU后,由主導(dǎo)護士在24 h內(nèi)完成《患者一般情況調(diào)查表》、經(jīng)口氣管插管開始時間、APACHE Ⅱ、GCS、CPOT等評分,記錄患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療時間,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物名稱、配比、泵入速度,進行RASS、CPOT評分,每班進行CAM-ICU的評估,計算患者使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物總量,機械通氣結(jié)束、患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡時分別由責(zé)任護士記錄日期和時間,計算機械通氣時間、入住ICU時間。

    2 結(jié)果

    兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發(fā)生率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較 見表2。

    表2 兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、譫妄發(fā)生率及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量比較

    注:*為χ2值。

    3 討論

    3.1實施e CASH方案縮短患者入住ICU時間和機械通氣時間 本研究結(jié)果顯示,實施護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案后,患者機械通氣時間和住ICU時間均明顯縮短,與Dreyfus[10]的研究結(jié)果相似。分析原因,在護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中,護士的自主作用得到強化,護士得到了很大程度的賦權(quán),因此在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施過程中,護士對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程的評估更加合理、規(guī)范化。在此過程中患者始終處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),最大限度的降低了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對患者呼吸功能的抑制[11]。此外,在機械通氣管理的基礎(chǔ)上,該方案輔助以ICU康復(fù)操、溝通交流、睡眠保護[12]、家庭社會支持等人文關(guān)懷措施,ICU康復(fù)操中,患者呼吸功能的訓(xùn)練是促進患者早日脫機的關(guān)鍵,患者的呼吸肌功能得到最大程度的保留和修復(fù),減少了患者對機械通氣的依賴。睡眠已經(jīng)被證實對機體的修復(fù)具有十分重要的作用,尤其對于危重病人,機體的免疫功能、多臟器的恢復(fù)等都將在睡眠中進行[13],但是,睡眠剝奪阻礙了大多數(shù)危重患者的康復(fù),在護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中除了應(yīng)用右美托咪定作為鎮(zhèn)靜劑盡量為患者營造類似于自然節(jié)律的睡眠外[14],護士還通過對環(huán)境的保護、不良刺激的隔絕、個體化睡眠習(xí)慣的滿足等措施來進一步促進患者的睡眠,增加睡眠時相中具有修復(fù)作用的睡眠所占的比例,促進患者神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能、器官功能的修復(fù)。

    3.2實施e CASH方案減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用 同以往的鎮(zhèn)靜方案相比,護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案實施后,芬太尼和右美托咪定的用量明顯減少。吳永紅等[15]將持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標導(dǎo)向調(diào)控方案應(yīng)用于機械通氣患者中,患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少,該方案的實施也是由護士主導(dǎo),護士的作用貫穿于方案的構(gòu)建、患者的評估和藥物劑量的調(diào)控,與本研究有相似結(jié)果。以往醫(yī)生開具醫(yī)囑,護士機械的執(zhí)行,執(zhí)行過程中根據(jù)評估結(jié)果患者的鎮(zhèn)靜深度不恰當,護士再去通知醫(yī)生由醫(yī)生確認鎮(zhèn)靜深度后再次更改醫(yī)囑,護士再根據(jù)醫(yī)囑劑量進行調(diào)控。這個過程中如若存在溝通延遲,不恰當?shù)逆?zhèn)靜深度和多余的藥物會對患者的器官功能造成不可逆的損害。e CASH方案通過遴選一批鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理護士,對她們實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥理知識、藥物作用機制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南的培訓(xùn),讓他們意識到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的重要性,掌握鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的流程,最后通過賦權(quán)的方式給與護士在安全劑量范圍內(nèi)對藥物進行調(diào)控的權(quán)利,但是調(diào)控必須是基于嚴格的評估基礎(chǔ)上。規(guī)范的評估加上合理的調(diào)控,確?;颊呤冀K處于舒適的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量也是恰好能使患者達到舒適狀態(tài)的最小劑量。

    3.3實施e CASH方案降低譫妄的發(fā)生率 創(chuàng)傷應(yīng)激、陌生環(huán)境、醫(yī)療護理操作、藥物等都是ICU譫妄的危險因素[16],而譫妄的發(fā)生反過來又會延長患者的住院時間、增加ICU患者的死亡率[17],為緩解患者譫妄狀態(tài),保障患者安全,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量會增加,這些藥物能維持患者安靜、促進患者睡眠,但又會誘導(dǎo)患者發(fā)生睡眠剝奪和譫妄[18]。因此,譫妄的預(yù)防始終是ICU醫(yī)療護理過程中的難題之一[19]。護士為主導(dǎo)基于e CASH理念的舒適化淺鎮(zhèn)靜方案中睡眠保護、溝通交流、早期康復(fù)作為預(yù)防患者譫妄發(fā)生的保護措施,家庭社會支持和回顧訪問政策訓(xùn)練患者認知功能,滿足患者情感需求,消除患者對ICU治療和環(huán)境抵觸的作用。本研究中,方案實施組患者的譫妄發(fā)生率明顯低于對照組,也與患者住ICU時間的縮短、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量的減少密不可分。本研究主要利用人文關(guān)懷措施降低譫妄的發(fā)生率,同國外研究利用家庭為中心的集束化方案[20-21]預(yù)防譫妄發(fā)生的研究結(jié)果相似。

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