術(shù)前Otago運(yùn)動(dòng)輔助IMB行為模式對(duì)行TKA術(shù)后患者功能恢復(fù)的影響研究

宋春曉 馬春霞 袁立

(河北省邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，1.關(guān)節(jié)骨科；2.護(hù)理部，河北 邢臺(tái) 054000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)臨床上主要用于治療老年人因膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變導(dǎo)致的異位、疼痛等，可有效提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。研究[1-2]表明，在手術(shù)前給予患者有效的鍛煉方式，能增強(qiáng)患者體質(zhì)，有助于病情恢復(fù)。但因?qū)I(yè)術(shù)前鍛煉醫(yī)師缺乏，患者往往不能得到專業(yè)、系統(tǒng)的指導(dǎo)，延緩了疾病恢復(fù)進(jìn)程；術(shù)后早期干預(yù)能輔助膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，然而因患者缺乏術(shù)后康復(fù)專業(yè)知識(shí)、自我鍛煉缺乏自信等因素，嚴(yán)重阻礙膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)進(jìn)程，并可能導(dǎo)致術(shù)后的慢性疼痛。Otago運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目(Otago exercise programme，OEP)是一項(xiàng)基于家庭的對(duì)患者力量以及平衡力進(jìn)行訓(xùn)練的計(jì)劃。有研究[3]報(bào)道，在手術(shù)前對(duì)患者實(shí)施OEP能提高患者平衡能力、增強(qiáng)體質(zhì)、增加防止跌倒的信心。IMB行為模式(Information-motivation-behavioral skills，IMB)是通過總結(jié)影響TKA患者的恢復(fù)因素，將影響行為差異的因素分為信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧3部分，當(dāng)患者3個(gè)部分累計(jì)達(dá)一定程度后，其行為會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化[4]。本研究總結(jié)術(shù)前給予OEP并輔助IMB行為模式的干預(yù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年1月-2019年2月收治的行TKA術(shù)的患者共102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者由電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或核磁共振成像檢查確診為人工膝關(guān)節(jié)疾病。(2)患者軀體能耐受手術(shù)，并能在術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(3)年齡>18周歲，自主能力良好。(4)術(shù)前超聲檢查中未見靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在凝血功能障礙。(2)伴有有腎、心、肝等臟器嚴(yán)重疾病。(3)并發(fā)糖尿病足或血糖控制異常。(4)有外周動(dòng)脈血管疾病。(5)檢測(cè)到其他原發(fā)性疾病。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核并通過。所有患者及其家屬同意進(jìn)行研究，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予IMB行為模式干預(yù)，圍繞IMB模式的理念基礎(chǔ)，以信息管理、動(dòng)機(jī)交流以及行為技巧為中心設(shè)計(jì)一系列的干預(yù)措施，主要包括以下幾個(gè)方面。(1)建立專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)：包括1名骨科醫(yī)師、1名康復(fù)訓(xùn)練師、1名骨科護(hù)士、1名責(zé)任護(hù)士以及1名心理醫(yī)師；以骨科護(hù)士為中心，每周開展一次會(huì)議，分析討論治療情況、方案實(shí)施進(jìn)展以及可能出現(xiàn)的問題。(2)信息管理干預(yù)：患者入院后及時(shí)評(píng)估其基本病情和個(gè)人綜合條件，包括膝關(guān)節(jié)狀態(tài)、自主能力、疼痛程度、基本背景等，在此基礎(chǔ)上與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，起草個(gè)性化信息管理程序，告知患者手術(shù)流程及相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的必要性，建立治療信心，提醒患者隨訪或復(fù)診。(3)動(dòng)機(jī)交流：由責(zé)任護(hù)士召開集體座談，每次10例患者，交流3 min。第1次和第2次交流在住院期間進(jìn)行，第3次在患者出院后組織，內(nèi)容為“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)”“術(shù)后的自我康復(fù)方式”“手術(shù)后的生活方式及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況”。(4)行為技巧鍛煉：通過多種方式幫助患者開展訓(xùn)練，掌握自我康復(fù)鍛煉方法。主要包括：給予患者功能訓(xùn)練指導(dǎo)，規(guī)范患者鍛煉方法，使其掌握科學(xué)的康復(fù)技巧；為患者制定出院后的治療計(jì)劃，并由家屬和護(hù)士共同監(jiān)督輔助其執(zhí)行[5-6]。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為χ2值。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)前給予Otago運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目干預(yù)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在4名護(hù)士和1名醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行。在訓(xùn)練開始前，需對(duì)護(hù)士開展兩周的Otago運(yùn)動(dòng)專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為OEP的理論、知識(shí)及技能，記錄其培訓(xùn)項(xiàng)目、時(shí)間，培訓(xùn)結(jié)束后利用自制Otago運(yùn)動(dòng)考核試卷對(duì)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行理論知識(shí)及操作技能考核，考核合格方可進(jìn)行Otago運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目干預(yù)指導(dǎo)。具體干預(yù)：(1)與患者建立良好的信任關(guān)系。(2)根據(jù)患者情況制定合理的治療方案。(3)在手術(shù)開始前14 d給予患者專業(yè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，主要包括熱身運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練[7-8]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 選擇膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Hospital for special surgery，HSS)評(píng)估行干預(yù)前及TKA術(shù)后不同時(shí)間患者的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。該量表包含功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度以及屈曲畸形6項(xiàng)維度指標(biāo)，另有一項(xiàng)扣分指標(biāo)，為無(wú)法完全伸直、使用輔助行動(dòng)設(shè)備。分值為0～100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.3.2自我效能評(píng)估 通過自我效能感量表(Self - efficacy for rehabilitation outcome scale， SER)對(duì)患者干預(yù)后的自我效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含2個(gè)維度，分別是任務(wù)完成度和自我效能，共12項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)總分為10分，滿分120分，分值越高表示自我效能越好。

1.3.3跌倒效能評(píng)估 采用跌倒效能量表(Modified falls efficacy scale，MFES)對(duì)所有患者干預(yù)前及術(shù)后30 d的跌倒效能進(jìn)行評(píng)估。跌倒效能量表選用修訂的中文版本。觀察并記錄患者的表現(xiàn)，分析其不怕跌倒的信心。該量表包含14項(xiàng)指標(biāo)，前9項(xiàng)以及后5項(xiàng)分別評(píng)估患者在室內(nèi)和室外的活動(dòng)情況。每項(xiàng)總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示信心越足，總分越高表示患者不怕跌倒的信心越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后HSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HSS評(píng)分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后SER比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SER比較 分

2.3兩組患者干預(yù)前后MFES評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后MFES評(píng)分比較分

3 討論

IMB行為模型的早期康復(fù)治療方案，綜合考慮了不同患者的差異，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)方案，從信息、動(dòng)機(jī)和行為的不同層次，更好地幫助患者系統(tǒng)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能。而在手術(shù)前給予患者Otago運(yùn)動(dòng)，能有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，OEP綜合了有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗練習(xí)，可有效幫助患者增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的忍耐程度，幫助預(yù)后恢復(fù)[8]。楊虹等[9]報(bào)道，手術(shù)前給予患者OEP運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，能幫助患者建立治療的信心，提高患者配合度，減輕脹痛、粘連等副反應(yīng)程度，減輕手術(shù)時(shí)負(fù)荷造成的損傷。本研究結(jié)果也證實(shí)給予患者術(shù)前Otago運(yùn)動(dòng)聯(lián)合IMB行為模式可顯著恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提升膝關(guān)節(jié)屈曲度、提高日常生活能力，且能有效降低跌倒發(fā)生的概率，值得推廣應(yīng)用。