新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研究進(jìn)展

吳玉潔 呂俊英 宋霏 張雙紅 張麗萍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，1.新生兒科；2.臨床技能中心,浙江 溫州 325027)

壓力性損傷(Pressure injury，PI)，又稱壓瘡，是位于皮膚和/或皮下組織的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突處或醫(yī)療設(shè)備等器械與皮膚接觸處[1]。新生兒是PI發(fā)生的高危人群，由于角質(zhì)層薄、皮膚屏障未發(fā)育成熟易受外界刺激、病情重常合并多種疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、常使用機(jī)械通氣等原因，住院新生兒易發(fā)生PI，導(dǎo)致患兒疼痛、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率上升等嚴(yán)重后果[2-3]。預(yù)防PI發(fā)生是住院新生兒日常護(hù)理工作的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于新生兒PI的研究多側(cè)重于使用減壓工具降低其發(fā)生率，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究較少[4-5]。但專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)PI危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估是有效預(yù)防PI至關(guān)重要的一步[6]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具構(gòu)成及其應(yīng)用評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)學(xué)者今后開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

1 新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

1.1國(guó)外評(píng)估工具

1.1.1新生兒特異性量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS) 1997年由Huffines等[7]學(xué)者編制而成，是首個(gè)新生兒群體專用PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，也是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛、國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8-10]。該量表共6個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分24分。其中“胎齡”“活動(dòng)”及“營(yíng)養(yǎng)”較可靠，3個(gè)條目新量表評(píng)分為5分時(shí)，敏感度為83%、特異度為81%。國(guó)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)張玉俠等[11]將其漢化并正式出版，評(píng)分≥13分時(shí)表示PI風(fēng)險(xiǎn)高，研究[12]報(bào)道顯示量表對(duì)新生兒有較好的應(yīng)用價(jià)值。2013年，作者對(duì)原量表進(jìn)行修訂，將活動(dòng)條目“輻射臺(tái)上有無(wú)使用透明塑料薄膜”改為“是否臥于加濕暖箱中”，并在路易斯維爾大學(xué)醫(yī)療中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit，NICU)進(jìn)行試點(diǎn)研究[10]。改良后量表貼合國(guó)內(nèi)NICU的設(shè)施設(shè)置，但其推廣及應(yīng)用情況不及原量表。

1.1.2新生兒組織活力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Neonatal tissue viability risk assessment tool，NTVRA) 2011年由英國(guó)學(xué)者[13]經(jīng)過(guò)為期4周PDSA(Plan-Do-Study-Act)程序，在Neonatal/Infant Braden Q Scale[14]基礎(chǔ)上根據(jù)護(hù)士團(tuán)隊(duì)的使用反饋進(jìn)行修訂發(fā)展的新量表。量表共8個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分32分。量表評(píng)分≥6分表示存在皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)，6～10分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～19分為高風(fēng)險(xiǎn)，20分及以上為極高風(fēng)險(xiǎn)。該量表在“潮濕”條目里增加對(duì)皮膚傷口、造口情況的評(píng)估，在“剪切力”條目中增加對(duì)經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(Nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)等設(shè)備的評(píng)估，對(duì)評(píng)分結(jié)果≥11分的患兒執(zhí)行相應(yīng)照護(hù)計(jì)劃并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、記錄，研究表明護(hù)士對(duì)患兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重視程度得到很大提升。但目前尚未檢索到相關(guān)研究對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.1.3嬰兒壓力傷害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Neonatal infant pressure injury risk and assessment tool，NIPIRA) 2014年由澳大利亞學(xué)者[15]研制而成，目前尚未公開(kāi)發(fā)表，作者提及未來(lái)在多中心大樣本應(yīng)用修訂檢驗(yàn)后才會(huì)正式出版。該量表共9個(gè)條目，作者表明其團(tuán)隊(duì)會(huì)在移動(dòng)度、活動(dòng)度方面改進(jìn)使其更適于新生兒群體的評(píng)估，關(guān)于醫(yī)療設(shè)備的作用會(huì)在剪切力/摩擦力條目中體現(xiàn)，并增加體溫評(píng)估內(nèi)容，成人研究表明體溫升高與皮膚損傷發(fā)生有相關(guān)性，新生兒群體相關(guān)研究有待日后進(jìn)一步探索。

1.1.4皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理工具(Skin risk assessment and management tool，SRAMT) 2017年出版，共8個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分32分。量表評(píng)分≤8分表示存在皮膚破損低風(fēng)險(xiǎn)，9～16分為中等風(fēng)險(xiǎn)，17～24分為高風(fēng)險(xiǎn)，24分以上為極高風(fēng)險(xiǎn)。該量表在呼吸支持條目上評(píng)估非常細(xì)致，包括給氧方式、氧氣流量高低、NCPAP作用壓力大小等，因測(cè)量結(jié)局為皮膚破損(包括皮膚瘀傷、擦傷等)，SRAMT增加了對(duì)血管穿刺次數(shù)及血管通路類型的評(píng)估。研究[16]報(bào)道應(yīng)用該量表后皮膚損傷發(fā)生率從37/60(61.7%)下降到12/30(40%)，效果較好。但目前尚未檢索到相關(guān)研究對(duì)該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.1.5普適性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale，N/I Braden Q Scale) 2004年編制，曾被用于美國(guó)多中心大范圍嬰兒群體(包括早產(chǎn)兒)皮膚破損及PI發(fā)生流行病學(xué)調(diào)查[14]。該量表共8個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分32分，其部分評(píng)估內(nèi)容強(qiáng)調(diào)胎齡適應(yīng)性如生理性驚跳、袋鼠式護(hù)理等；部分也包含對(duì)較大嬰兒的評(píng)估如能否下床至搖椅、墊子上，有規(guī)律的玩樂(lè)時(shí)間等。目前N/I Braden Q Scale尚未正式公開(kāi)發(fā)表，筆者[17]將其漢化應(yīng)用檢驗(yàn)，當(dāng)評(píng)分為20分時(shí)，其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.00%、74.16%、28.13%、95.62%，具有較好信效度。

1.1.6小兒壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Glamorgan paediatric pressure ulcer risk assessment scale，GS) 2008年由統(tǒng)計(jì)學(xué)家分析336名出生1 d至18歲患兒的數(shù)據(jù)編制而成的[18]。該量表是首個(gè)對(duì)醫(yī)療器械作用力進(jìn)行直接評(píng)估的兒科量表，也是目前唯一一個(gè)對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行不同比例權(quán)重分配的量表。有研究[15，19]指出，該量表是當(dāng)時(shí)存在的最理想量表，其敏感度、特異度及評(píng)定者間信度均高于其他兒科量表。GS共9個(gè)條目，總分42分，其中移動(dòng)力及醫(yī)療設(shè)備2個(gè)條目分值占比83%。量表評(píng)分≥10分表示存在PI風(fēng)險(xiǎn)，10～14分為低風(fēng)險(xiǎn)，15～19分為高風(fēng)險(xiǎn)，20分及以上為極高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)評(píng)分為10分時(shí)，敏感度為100%、特異度為50.2%；評(píng)分為15分時(shí)，敏感度為98.4%、特異度為67.4%。2013年有學(xué)者[20]對(duì)GS進(jìn)行刪減僅余移動(dòng)力及設(shè)備兩個(gè)條目形成改良版GS，并對(duì)133例兒童重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric intensive care unit，PICU)、NICU患兒進(jìn)行為期8周的評(píng)估，結(jié)果顯示改良前后2種量表對(duì)患兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層基本相同。

1.1.7嬰兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Seton infant skin risk assessment，SISRA) 2015年由Vance等[21]通過(guò)兩輪線上專家咨詢編制的量表。第1輪專家需回答“您認(rèn)為新生兒發(fā)生皮膚破損最危險(xiǎn)的因素是什么？”第2輪專家需對(duì)主要因素進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，最終確定7個(gè)因素為“醫(yī)療器械的使用、胎齡/體重、活動(dòng)/移動(dòng)、并發(fā)癥、皮膚完整性/耐受性、潮濕/化學(xué)物品刺激以及營(yíng)養(yǎng)/水合作用”。作者提及該量表將在回顧性驗(yàn)證(應(yīng)用于胎齡23周至1周歲患兒)修訂后公開(kāi)發(fā)表。

1.1.8皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防(Skin injury risk assessment and prevention，SIRA+P) 2017年編制，應(yīng)用對(duì)象為所有年齡段的患者[22]。該量表共8個(gè)條目，無(wú)量化評(píng)分賦值。使用時(shí)每個(gè)條目進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，若某條目存在風(fēng)險(xiǎn)則出現(xiàn)對(duì)應(yīng)護(hù)理措施供護(hù)士選擇執(zhí)行并記錄，若不存在風(fēng)險(xiǎn)則繼續(xù)下個(gè)條目至完成整個(gè)量表。此流程保證了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理干預(yù)的連續(xù)性，護(hù)士使用后給予了積極反饋。作者強(qiáng)調(diào)該量表的優(yōu)勢(shì)為關(guān)注每個(gè)具體條目而非量表總分，能識(shí)別出那些僅在某個(gè)條目上存在高風(fēng)險(xiǎn)而總體評(píng)分卻顯示無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患兒，指導(dǎo)護(hù)士及時(shí)采取措施。研究表示量表評(píng)定者間信度可達(dá)0.878，與NSRAS評(píng)分比較相關(guān)系數(shù)為0.725。

1.1.9布雷登QD量表(Braden QD Scale) 2018年編制[23]，應(yīng)用對(duì)象為早產(chǎn)兒至21周歲患者。該量表共7個(gè)條目，總分20分，其中6個(gè)條目為3分度(即0、1、2分)，相較其他4分度量表在條目分值界定方面區(qū)分更容易。當(dāng)評(píng)分為13分時(shí)，敏感度為0.86、特異度為0.59、曲線下面積 (Area under the curve， AUC)為0.72。因量表應(yīng)用對(duì)象年齡跨度范圍較大，新生兒群體即最高分選項(xiàng)2分，故難以在NICU科室開(kāi)展應(yīng)用。

1.1.10非結(jié)構(gòu)化觸發(fā)評(píng)估工具(Pressure ulcer trigger tool) Schumacher等學(xué)者[24]編制的觸發(fā)工具由3個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題組成：(1)軀體或四肢活動(dòng)度是否適于胎齡發(fā)展？(2)對(duì)不適刺激反應(yīng)是否有適于胎齡的表現(xiàn)？(3)對(duì)于皮膚破損是否有證據(jù)顯示循環(huán)灌注不足？該工具能啟發(fā)護(hù)士考慮其他情況，如機(jī)械通氣、冷療、外科手術(shù)、體外膜肺氧合等各種原因致患兒移動(dòng)度下降；復(fù)雜的病情，如骨髓膜膨出、脊髓損傷等可能對(duì)患兒感知覺(jué)產(chǎn)生影響；各種原因(如冷療、脫水等)會(huì)影響患兒組織灌注情況。使用該項(xiàng)工具要求護(hù)士具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則可能難以全面考慮各種潛在因素。

1.2國(guó)內(nèi)評(píng)估工具 羅嬋等[25]在NSRAS基礎(chǔ)上進(jìn)行改編，增加“組織受壓時(shí)間”及“水腫”2個(gè)評(píng)估內(nèi)容。改編新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表共7個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分28分。評(píng)分≤8分表示PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，9～13分為中度風(fēng)險(xiǎn)，14分以上為高度風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果表明，相較于NSRAS，應(yīng)用改編量表組新生兒PI發(fā)生率更低(χ2=7.261，P<0.01)。目前該量表未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。馮新榮等[26]改編的新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表包含“營(yíng)養(yǎng)狀況”“循環(huán)狀況”“精神反應(yīng)”“呼吸狀況”“活動(dòng)能力”5個(gè)評(píng)估內(nèi)容，條目?jī)?nèi)容偏主觀簡(jiǎn)單。該評(píng)估表總分20分，當(dāng)評(píng)分≤14分啟動(dòng)PI專項(xiàng)管理，結(jié)果顯示使用評(píng)估表組患兒PI發(fā)生率更低(χ2=6.56，P<0.01)。目前該評(píng)估表未經(jīng)信效度檢驗(yàn)。金平等[27]比較4種皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用效果，利用靈敏度、特異度、約登指數(shù)、AUC等診斷指標(biāo)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)，最后得到改良式新生兒PI風(fēng)險(xiǎn)量表。該量表共6個(gè)條目，總分24分，當(dāng)臨界值為16分時(shí)，靈敏度79.30%，特異度60.20%，預(yù)測(cè)效果最好。但該量表目前未經(jīng)其他新生兒樣本檢驗(yàn)，也未見(jiàn)應(yīng)用推廣。

1.3工具比較評(píng)價(jià) 上述各種新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具適用對(duì)象年齡范圍不同，測(cè)量概念未統(tǒng)一(包括PI、skin breakdown、皮膚瘀傷等)，呈現(xiàn)形式較豐富(結(jié)構(gòu)化量表利于系統(tǒng)化評(píng)估、實(shí)踐規(guī)范化、節(jié)約時(shí)間[28-29]；觸發(fā)評(píng)估工具能提示潛在的復(fù)雜危險(xiǎn)因素，使評(píng)估趨向個(gè)體化)。在上述不同研究中，由于醫(yī)院病室設(shè)置、收治患兒病情嚴(yán)重程度、常規(guī)皮膚保護(hù)措施實(shí)施情況等均不同，因此各工具間難以進(jìn)行橫向?qū)Ρ仍u(píng)價(jià)，無(wú)法證明一種工具比其他工具更優(yōu)越。

2 評(píng)估工具國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)新生兒群體PI預(yù)防工作尚未引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視。2016年末，張建等[5]學(xué)者文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析表明，關(guān)于新生兒PI護(hù)理研究現(xiàn)狀的74篇文獻(xiàn)中僅有2篇內(nèi)容是有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。有研究[30]對(duì)浙江省8所二級(jí)甲等及以上醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示其中3所醫(yī)院NICU科室未常規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，余下5所醫(yī)院使用3種不同量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中以NSRAS最常用，不同地區(qū)醫(yī)院間仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估工具。在現(xiàn)有評(píng)估工具文獻(xiàn)報(bào)道中，多為對(duì)國(guó)外量表漢化、改編的研究，但改良后量表也未見(jiàn)其他研究應(yīng)用檢驗(yàn)推廣。相較而言，國(guó)外學(xué)者在相關(guān)領(lǐng)域研究較多，多種評(píng)估工具主觀客觀兼具，尤其近年來(lái)各種新編量表側(cè)重于不同危險(xiǎn)因素、同一危險(xiǎn)因素的不同評(píng)估方向進(jìn)行探索研究，至今仍有部分量表處于檢驗(yàn)修訂階段。

3 小結(jié)及展望

近年來(lái)，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷(Medical device related pressure injury， MDR-PI)是NICU新生兒PI研究的熱點(diǎn)，其中以呼吸氧療設(shè)備為關(guān)注重點(diǎn)。國(guó)外量表針對(duì)此方面從不同角度進(jìn)行一定探索研究：GS在“設(shè)備/物體/硬表面壓或摩擦皮膚”條目上賦值15分(總分42分)；SRAMT在“呼吸支持”條目中包括對(duì)是否插管、氣道持續(xù)正壓壓力大小(5～7 cmH2O為界值范圍)(1 cmH2O≈0.098 kPa)及氧氣流量高低的評(píng)估；Braden QD Scale重點(diǎn)評(píng)估“設(shè)備的數(shù)目”、“設(shè)備是否可被重新定位或所接觸的皮膚是否被保護(hù)”等。國(guó)內(nèi)現(xiàn)存量表僅能在一定程度上預(yù)測(cè)MDR-PI的發(fā)生(如機(jī)械通氣所致移動(dòng)力下降、設(shè)備對(duì)接觸皮膚表面產(chǎn)生摩擦力等)，缺乏對(duì)MDR-PI進(jìn)行直接評(píng)估。有學(xué)者[31-32]開(kāi)發(fā)了適用成人ICU患者的MDR-PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，評(píng)估內(nèi)容包括器械種類、材質(zhì)、使用時(shí)間、接觸部位感知覺(jué)等，結(jié)果表明該量表具有較好的敏感度、特異度，對(duì)危重患者發(fā)生MDR-PI有早期預(yù)警作用。提示我們可進(jìn)一步探索醫(yī)療設(shè)備具體細(xì)化內(nèi)容在新生兒群體PI發(fā)生中的影響，發(fā)展相關(guān)新量表。此外，由于新生兒群體的特殊性，PI評(píng)估常規(guī)條目如意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)度、移動(dòng)度等難以進(jìn)行有效區(qū)分，在一定程度上會(huì)影響量表評(píng)估的準(zhǔn)確性。因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探索客觀標(biāo)準(zhǔn)，如生化指標(biāo)改變等條目?jī)?nèi)容對(duì)PI預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。

綜上所述，有關(guān)新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚處于探索發(fā)展時(shí)期，未來(lái)研究應(yīng)借鑒相關(guān)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，在現(xiàn)有工具基礎(chǔ)上發(fā)展完善醫(yī)療設(shè)備因素，臨床實(shí)踐中應(yīng)考慮適用患兒胎齡、日齡特征選擇合適的評(píng)估工具，以有效應(yīng)用量表，提高評(píng)估準(zhǔn)確性。