圍產(chǎn)期喪失婦女悲傷評估及干預(yù)的研究進展

張琴 周霜 巨婷 傅靜

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川 瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學(xué)國際教育學(xué)院，四川 瀘州 646000)

圍產(chǎn)期喪失是指從婦女受孕至產(chǎn)后28 d發(fā)生的非自愿終止妊娠或嬰兒死亡，包括流產(chǎn)、死胎(包括死產(chǎn))及新生兒死亡等喪失類型[1]。據(jù)估計，2009年全球死胎數(shù)約為264萬人，死胎發(fā)生率為1.89%，即每天有超過7 200件死胎案例發(fā)生[2]。由于圍產(chǎn)期喪失事件的發(fā)生往往猝不及防，相較其他死亡事件，無記憶和經(jīng)驗可分享，也無具體的對象可哀悼[3]，因此易對產(chǎn)婦本身及其家庭產(chǎn)生巨大的心理沖擊，從而引發(fā)悲傷反應(yīng)。值得注意的是，圍產(chǎn)期喪失相較其他喪失事件更易引發(fā)復(fù)雜性悲傷的發(fā)生[4]。孕期是生命孕育的初始，全周期健康服務(wù)的提供應(yīng)關(guān)注孕期婦女的心理狀況。目前，國外針對圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷及干預(yù)已開展大量研究，而國內(nèi)對此關(guān)注較少，尚未得到足夠的重視。筆者就圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷反應(yīng)、測評工具及干預(yù)措施展開綜述，旨在為我國開展圍產(chǎn)期保健研究與實踐提供參考。

1 圍產(chǎn)期悲傷的概念及表現(xiàn)

悲傷是人們面對失落或喪失時產(chǎn)生的一種常見情緒反應(yīng)，有正常與病態(tài)之分。Hughes等[5]認(rèn)為悲傷是個人對重大損失產(chǎn)生的一種正常的情感反應(yīng)，包括難過、易怒、睡眠受擾、食欲不振、對逝者的思念及偶爾出現(xiàn)的幻視或幻聽等。Worden[6]將悲傷定義為一種悲哀、憤怒和罪惡的主觀感覺，是遭遇失落或失去對自己有意義的人或事物所產(chǎn)生的生理、心理和行為的反應(yīng)。研究[7]表明，圍產(chǎn)期悲傷和其他喪親事件引發(fā)的悲傷類似，同樣需經(jīng)歷不同的階段與過程，且隨著時間的推移而不斷變化。初次得知喪失噩耗時，婦女首先是感到強烈的震驚，隨之而來伴隨著內(nèi)疚、焦慮、憤怒等情緒。圍產(chǎn)期悲傷會導(dǎo)致軀體、心理社會、情感及認(rèn)知等多方面的改變，軀體方面出現(xiàn)哭泣、咽喉發(fā)緊、失眠、食欲下降、疲倦、頭胃手臂疼痛及全身不適等表現(xiàn)；心理社會方面表現(xiàn)為隔離狀態(tài)、退縮及日常生活活動困難等；情感上會出現(xiàn)憤怒、否認(rèn)、內(nèi)疚、悲哀、震驚、困惑、沮喪、自責(zé)、痛苦、失敗感等一系列心理活動；認(rèn)知方面主要表現(xiàn)為很難做決定及夢境等[8-9]。與其他喪親事件引發(fā)的悲傷不同，圍產(chǎn)期悲傷在大多數(shù)情況下，只有父母知道胎兒并感知他的移動與存在或通過超聲波看到胎兒，因而會表現(xiàn)出一定程度的悲傷剝奪(Disenfranchised grief)[8]。對于圍產(chǎn)期悲傷反應(yīng)，護理人員首先需了解悲傷的正常表現(xiàn)，避免將正常的悲傷病理化；而對于潛在的復(fù)雜性悲傷，護士應(yīng)發(fā)現(xiàn)危險因素并識別高危人群，并采取積極有效的干預(yù)措施幫助婦女走出喪失陰霾，早日回歸正常生活，以樂觀心態(tài)積極投入下一次妊娠。

2 圍產(chǎn)期悲傷的評估

2.1圍產(chǎn)期悲傷量表(The perinatal grief scale，PGS) 該量表是由加拿大學(xué)者Potvin等[10]于1989年研制，最初有104個條目，后縮減為84個條目，最終形成具有33個條目的PGS簡表，此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92，重測信度為0.59～0.66。PGS包含現(xiàn)存悲傷、困難應(yīng)對及絕望3個維度，所有條目均采用Likert 5級評分法(1=非常同意，2=同意，3=既不同意也不否定，4=不同意，5=非常不同意)進行計分，除條目11及33正向計分外，其余條目均采取反向計分，總得分33～165分，得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越重，PGS得分≥91分表明悲傷反應(yīng)程度較重，該量表適用于流產(chǎn)、死胎、異位妊娠、新生兒死亡等圍產(chǎn)期喪失人群悲傷反應(yīng)的測量。PGS是西方較為成熟的測評工具，應(yīng)用十分廣泛，已被多國學(xué)者采用，目前有葡萄牙語[11]、西班牙語[12]、希臘語[13]等多個版本，我國學(xué)者也開展了中文版PGS運用于圍產(chǎn)期婦女的實踐。2009年，王娟[14]將PGS漢化并用于測量因胎兒畸形終止妊娠產(chǎn)婦的悲傷反應(yīng)，量表的內(nèi)容效度為0.95，Cronbach′s α系數(shù)為0.92，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.84；2011年，Lai等[15]將PGS漢化并用于280例流產(chǎn)婦女悲傷反應(yīng)的測量，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94；2014年，徐彬彬[16]將PGS漢化并運用于不良妊娠孕婦群體(難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)及建議引產(chǎn)或確診死胎者)，量表的內(nèi)容效度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.94。漢化后的幾個中文版PGS信效度均較好，條目數(shù)亦適中，易于理解作答，能識別正常與嚴(yán)重而持久的復(fù)雜性悲傷，可用于我國文化背景下圍產(chǎn)期喪失婦女悲傷反應(yīng)測評。

2.2圍產(chǎn)期悲傷強度量表(The perinatal grief Intensity scale， PGIS) 1998年美國路易斯維爾大學(xué)護理學(xué)院的Hutti等[17]基于認(rèn)知表征模型編制了PGIS，包括14個條目及3個維度(事實、一致性、面對他人)。各條目采取Likert 4級評分法(1=非常不同意，4=非常同意)，分?jǐn)?shù)越高表明悲傷反應(yīng)程度越重。最初主要用于預(yù)測早期流產(chǎn)(≤16周)婦女悲傷反應(yīng)的嚴(yán)重程度，后被證明也適用于測量流產(chǎn)、死產(chǎn)及新生兒死亡等圍產(chǎn)期喪失事件發(fā)生后的悲傷及篩選需要隨訪的人群[18]。納入186例流產(chǎn)女性進行信度檢驗，結(jié)果顯示，量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.82，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.71、0.84，3個維度解釋總變異的65%。該量表條目簡潔，已用于調(diào)查不同類型圍產(chǎn)期喪失婦女群體的悲傷水平[19]，但目前尚無中文版運用的報道。

2.3其他測評工具 此外，用于圍產(chǎn)期悲傷的測評工具還有圍產(chǎn)期喪親量表(The perinatal bereavement scale，PBS)、Munich悲傷量表(The munich grief scale，MGS)、復(fù)雜悲傷清單(Inventory of complicated grief， ICG)、德克薩斯悲傷問卷(Texas grief inventory， TGI)等。MGS是由德國學(xué)者Beutel等[20]于1995年研制，用于測量不良妊娠婦女的悲傷反應(yīng)。有研究[9]采用MGS對30對夫婦進行問卷調(diào)查，用以測量夫婦雙方的悲傷程度。PBS是由Theut等[21]于1989年研制，包括26個條目，采用Likert 4級評分法，適用于經(jīng)歷過流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒死亡等情境引發(fā)的悲傷測量。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.91，相比圍產(chǎn)期悲傷的其他測評工具，該量表的獨特性在于其可以識別出不同性別及妊娠時期悲傷強度的差異。圍產(chǎn)期悲傷的測評工具研究較為豐富，建議可選擇信效度良好、條目適中的測評工具開展調(diào)查，有利于彌補國內(nèi)此領(lǐng)域的不足，促進圍產(chǎn)期悲傷研究的發(fā)展與完善。

3 圍產(chǎn)期悲傷的干預(yù)

3.1基于計算機或網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施 近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的廣泛普及，其便利性使得越來越多的民眾通過網(wǎng)絡(luò)尋求信息支持，國內(nèi)外學(xué)者[22]開展了各類基于計算機/網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)項目以驗證對諸如喪親者等群體悲傷的療效。以計算機或網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施旨在減少圍產(chǎn)期心理健康問題，其中對圍產(chǎn)期復(fù)雜性悲傷及抑郁取得較好效果，是一種較有前景的治療形式[23]。德國學(xué)者Kersting等[24]對228名妊娠期喪子父母開展了1項隨機對照試驗并進行為期一年的追蹤隨訪，以驗證基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為干預(yù)(Cognitive behavioral intervention，CBT)對圍產(chǎn)期喪失父母創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)和持久悲傷的效果，干預(yù)共持續(xù)5周，認(rèn)知行為干預(yù)的主要內(nèi)容包括自我對抗、認(rèn)知重構(gòu)和社會分享3部分，研究表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施具有良好的成本效益，不僅能減少妊娠期喪子期間的悲傷反應(yīng)，對創(chuàng)傷后壓力、抑郁、焦慮等也具有良好效果。Gold等[25]將網(wǎng)絡(luò)留言板應(yīng)用于流產(chǎn)及死產(chǎn)的婦女，并采用定性分析編碼方法提煉出相關(guān)主題，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)留言板減少了處于悲傷中的女性的孤立感，與傳統(tǒng)面對面的喪親支持有所不同，參與者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)具有便捷、方便訪問、隱匿、隱私等優(yōu)點。但鑒于參與者大多為受教育程度較高的白人女性，因此人群的納入對結(jié)果的外推性可能存在偏倚。綜上，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)優(yōu)勢在于節(jié)約時間成本，同時不必進行面對面交流，避免了婦女向他人求助的恥辱，保證隱私性，但以上干預(yù)均在西方國家進行開展，是否適合于我國文化背景下的喪子父母尚需進一步探索與實踐。

3.2基于正念的干預(yù)措施 對于圍產(chǎn)期悲傷，有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。其中，正念減壓療法 (Mindfulness based stress reduction，MBSR) 是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的1種干預(yù)方法，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌[26]、癡呆患者照顧者[27]、慢性疼痛患者[28]等人群中。據(jù)報道[29]，印度地區(qū)的死產(chǎn)率為2%～6.6%，在某些特定的亞群體中發(fā)生率甚至更高達(dá)7.5%～7.8%[30]，研究[31]也表明，死產(chǎn)者悲傷反應(yīng)較其他類型喪失事件(如自然流產(chǎn)、胎兒畸形)引發(fā)的悲傷更為強烈。Roberts 等[32]針對印度農(nóng)村地區(qū)死產(chǎn)率極高的現(xiàn)狀，開展了一項基于正念的干預(yù)(Mindfulness-based intervention，MBI)以應(yīng)對印度婦女死產(chǎn)后的復(fù)雜性悲傷，該次干預(yù)采用自身前后對照，持續(xù)時間為5周并進行了為期1年的隨訪。具體實施方案由當(dāng)?shù)刈o士主導(dǎo)，第1周與第4周是在村莊中心舉行的小組會議，第2、4、5周2人或3人1組在參與者家中進行；課程內(nèi)容包括正念相關(guān)教學(xué)材料、正念練習(xí)、如何在生活中使用正念技能的討論及死胎危險因素和預(yù)防策略的健康教育[33]?？v向結(jié)果顯示，基于文化適應(yīng)的MBI能減少印度中部貧困農(nóng)村婦女的圍產(chǎn)期悲傷，其心理健康狀況在一定程度上得到改善。

綜上所述，胎兒在圍產(chǎn)期死亡是家庭的創(chuàng)傷性事件，存在著發(fā)生率高、負(fù)性心理持續(xù)時間長及對婦女生活質(zhì)量影響程度大等特點，但圍產(chǎn)期喪失婦女的悲傷心理在我國尚未引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，研究開展少且深度不足。有學(xué)者[36]指出，與其他類型的喪親事件如失去父母或兄弟姐妹的悲痛相比，失去孩子的痛苦往往程度更重、持續(xù)時間更長且更為復(fù)雜。因我國傳統(tǒng)文化對死亡的避諱，此類婦女在心理上承受著較大的痛苦，而此種境況卻往往被醫(yī)護人員及社會所忽視。

護士作為與失落婦女接觸最為緊密的醫(yī)務(wù)人員，扮演著重要的角色。首先可鼓勵婦女表達(dá)內(nèi)心的真實感受，了解其悲傷反應(yīng)的危險因素；扮演傾聽者，悉心了解此類群體獨特的悲傷體驗及心理需求。其次，提供支持性及敏感性護理，開展干預(yù)措施以減少圍產(chǎn)期喪失對流產(chǎn)婦女、配偶及其家庭帶來的負(fù)面影響。最后，在臨床工作中悲傷情感不該被回避，應(yīng)針對衛(wèi)生保健人員開展有針對性的職業(yè)培訓(xùn)及哀傷輔導(dǎo)，關(guān)注喪失家庭的同時，也能使醫(yī)護人員對自身的心理狀態(tài)與體驗進行恰當(dāng)且科學(xué)的管理。