ICU醫(yī)療設(shè)備報警疲勞的研究進展

嵇澤勝 劉重斌 王瑞 周慶 賈朦朦 金培英

(1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000；3.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit，ICU)患者病情復(fù)雜多變，需要多種醫(yī)療設(shè)備實時監(jiān)護或持續(xù)治療。而ICU密閉空間內(nèi)眾多醫(yī)療設(shè)備報警聲容易讓醫(yī)護人員煩躁、產(chǎn)生疲勞感，降低反應(yīng)速度[1]。當(dāng)醫(yī)護人員暴露于過多報警信息中出現(xiàn)“信息過載”，對報警聲不敏感或無視報警信息，稱之為報警疲勞[2]。美國急救醫(yī)學(xué)研究所每年發(fā)布《十大醫(yī)療技術(shù)危害》，醫(yī)療設(shè)備報警疲勞問題在2010-2018年的報告中均居于前幾位[3-6]，報告提出各種原因?qū)е玛P(guān)鍵警報的接收延遲或失敗將給患者造成意外傷害，在2017年報告中單獨提及呼吸機報警麻痹與故障導(dǎo)致患者傷害。美國食藥監(jiān)局等部門數(shù)據(jù)[7]顯示在2010年3-6月，與醫(yī)療設(shè)備報警有關(guān)的死亡人數(shù)達(dá)73人，其中33人與監(jiān)護儀報警相關(guān)。

1 ICU醫(yī)療設(shè)備報警疲勞研究現(xiàn)狀

Bailey[8]研究顯示，臨床醫(yī)生對報警的反應(yīng)速度與報警疲勞程度相關(guān)。報警疲勞容易讓醫(yī)護人員忽略甚至關(guān)閉報警，王婧等[9]運用“臨床報警疲勞量表”針對ICU護士的調(diào)查顯示，得分最高的條目為“儀器報警使我對所有的事情都感到厭煩”，其次為“焦慮不安”。該量表最低分為7分，最高分為35分，分?jǐn)?shù)越高表示報警疲勞程度越重，該研究護士得分為(19.88±3.72)分。Cho等[10]運用了相同的量表調(diào)查ICU護士報警疲勞得分為(24.30±4.0)分，報警疲勞程度相對較高。殷欣等[11]調(diào)查顯示有6.11%的ICU護士表示過去兩年內(nèi)發(fā)生過與設(shè)備報警相關(guān)的不良事件，設(shè)備報警疲勞影響患者生命安全。吳俊[12]的研究表明，ICU每位患者監(jiān)護儀平均報警37次/d。Cvach等[13]報道，ICU每臺呼吸機每小時發(fā)出7次報警，而每個護理單元常常有多臺呼吸機使用，過多的報警造成醫(yī)護人員報警疲勞。

2 ICU醫(yī)療設(shè)備報警疲勞的影響因素

2.1虛假報警發(fā)生率高 Ruppel等[14]將心電監(jiān)護儀報警進行分類，見圖1。錯誤報警是指由于各種因素形成波形干擾，如患者活動引起的偽影。技術(shù)性報警是由于監(jiān)護數(shù)值報警范圍設(shè)置不當(dāng)或設(shè)備原因引起的。臨床不相關(guān)性報警是指報警不能體現(xiàn)患者病情變化，如患者瞬時氣道壓力增高等。Drew等[15]分析了461例ICU患者31 d的心電監(jiān)護儀報警數(shù)據(jù)，在12 671個心律失常報警中，錯誤報警和技術(shù)性報警占比高達(dá)88.8%。該研究顯示每天每個床位發(fā)出187個心電監(jiān)護報警信息，高頻率報警打亂醫(yī)護人員正常工作節(jié)奏。吳俊等[12]報道,呼吸報警的錯誤率達(dá)86.7%，可能與患者電極片的位置不正確及皮膚準(zhǔn)備度差有關(guān)。林忠款等[16]調(diào)查ICU呼吸機報警狀況顯示，在采集到的486例呼吸機報警中，有26.84%的報警數(shù)據(jù)是錯誤報警，臨床相關(guān)性報警僅為1.91%，呼吸機故障和環(huán)境因素引起過多的虛假報警，導(dǎo)致醫(yī)護人員對呼吸機報警敏感性降低。

圖1 心電監(jiān)護儀報警分類

2.2過度監(jiān)護患者 Gross等[17]在納入1 816例心臟病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，85%患者在使用心電監(jiān)護儀時不符合美國心臟協(xié)會發(fā)布指南中的適應(yīng)癥。過度監(jiān)護增加ICU醫(yī)療設(shè)備使用量，導(dǎo)致總的報警信息增加。護士長期暴露于大量報警中容易降低其對報警聲的敏感性，報警反應(yīng)時間延長而錯過臨床相關(guān)性報警。

2.3報警類型繁多 Cvach等[13]在研究呼吸機報警時發(fā)現(xiàn)，不同呼吸機廠家、不同報警類型導(dǎo)致報警聲音不同，且因廠家設(shè)置的報警優(yōu)先級不同導(dǎo)致報警持續(xù)時間的差異，增加醫(yī)護人員辨別難度。Belteki等[18]報道，在收集的27 743例呼吸機報警中，有94.1%的報警持續(xù)時間<1 min。然而，有86個報警持續(xù)時間>10 min，16個報警持續(xù)時間>1 h。類似的報警此起彼伏，每小時報警甚至可能超過100個。過多的醫(yī)療設(shè)備報警造成病房環(huán)境嘈雜，Hsu等[19]研究表明,ICU 24 h聲音平均水平為55～65 dB，與楊丹丹等[20]報道的(57.57±8.45)dB接近，噪音水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國環(huán)境保護署的要求。Konkani等[21]研究顯示監(jiān)護儀某些報警音量可達(dá)80 dB，報警類型多、音量大導(dǎo)致醫(yī)護人員難以準(zhǔn)確識別聲音來源。

2.4護士自身因素 吳俊等[12]研究認(rèn)為,年齡≤30歲、ICU工作年限<5年、擁有初級職稱是報警反應(yīng)速度的積極因素，這可能和年輕護士獲得較多的相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。王東華等[22]研究認(rèn)為，護士健康狀況較差、不喜歡護理工作、心理自我調(diào)節(jié)能力較差等因素是醫(yī)療設(shè)備報警疲勞的影響因素。高頻率的夜班以及緊張的工作氛圍導(dǎo)致ICU護士職業(yè)倦怠感增強，對設(shè)備報警的敏感性降低。

3 ICU醫(yī)療設(shè)備報警疲勞的預(yù)防策略

3.1加強醫(yī)療設(shè)備使用培訓(xùn) Suba等[23]研究顯示，“室性心動過速”的虛假報警多，而且和患者死亡等不良結(jié)局無相關(guān)性，建議將該報警設(shè)置為低音量或延長監(jiān)測間隔時間，以降低報警頻率。該研究結(jié)論可以作為臨床工作參考，實際工作中需要醫(yī)護人員結(jié)合患者病情合理設(shè)置。Ruppel等[14]報道，患者變換體位形成偽影導(dǎo)致心電監(jiān)護顯示“室性心動過速”，可以通過每日更換電極片來減少錯誤報警。由此可見，規(guī)范的護理操作以及合理的設(shè)置報警限值可以降低設(shè)備報警發(fā)生率。王婧等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，報警參數(shù)設(shè)置不合理，報警設(shè)備使用不規(guī)范是影響醫(yī)療設(shè)備管理的主要因素。段雪等[24]編制的問卷表明，“呼吸機報警狀態(tài)基礎(chǔ)知識”為7個因子之一，所以需要加強呼吸機波形識別等相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)。Borowski等[25]報道，由于臨床醫(yī)療設(shè)備操作手冊較厚，護士往往難以全部閱讀，導(dǎo)致其對設(shè)備功能和報警設(shè)置掌握不全面。新入職ICU護士，在進行資質(zhì)準(zhǔn)入培訓(xùn)時，應(yīng)增加常用醫(yī)療設(shè)備的使用培訓(xùn)。包括規(guī)范化使用設(shè)備，合理設(shè)置報警限值及音量、操作前提高患者準(zhǔn)備度等。應(yīng)定期針對全科人員開展醫(yī)療設(shè)備學(xué)習(xí)并考核，考核場景來源于真實臨床案例。

3.2優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備性能 薛燕等[26]研究顯示，多學(xué)科團隊合作，個性化設(shè)置醫(yī)療設(shè)備報警限值能有效減輕ICU護士報警疲勞感，保障患者住院安全。因此醫(yī)護人員、設(shè)備工程師、供應(yīng)商應(yīng)共同參與醫(yī)療設(shè)備報警管理工作，協(xié)同解決報警有效性偏低問題。選擇質(zhì)量好報警設(shè)計合理的設(shè)備，設(shè)備工程師定期進行設(shè)備檢測保證設(shè)備性能完好。魏安海等[27]報道可以嘗試構(gòu)建報警通知系統(tǒng)，連接儀器報警信息和護士手持設(shè)備終端，方便護士處理報警信息。Drew等[15]研究顯示，在ST段監(jiān)測報警方面，91%的報警是ST段振幅變化的短暫峰值引起，而不是表明心肌缺血的ST值逐漸變化。虛假ST段監(jiān)測報警最常見的原因是身體位置的改變，因此可以把ST段報警設(shè)置1 min延遲。Welch等[28]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，將心電監(jiān)護儀報警延遲從5 s增加到15 s可減少70%的報警信息量。在前瞻性隨機臨床研究[28]中發(fā)現(xiàn)，將SpO2報警限值從90%改為88%，增加20 s的SpO2報警延遲，SpO2報警減少了45%。但報警延遲的設(shè)置對患者預(yù)后的影響尚不明確，所以需結(jié)合患者病情合理設(shè)置。Bailey等[8]報道，可通過建立理論模型，調(diào)節(jié)患者收縮壓報警閾值，使醫(yī)護人員報警反應(yīng)速度及報警信息量達(dá)到最優(yōu)化。

3.3減少報警信息量 動態(tài)評估患者病情并定期核查監(jiān)測患者各項指標(biāo)的必要性，避免過度監(jiān)護。在臨床工作中，有經(jīng)驗的護士能預(yù)見醫(yī)療設(shè)備報警，關(guān)閉或調(diào)低相關(guān)監(jiān)測項目的音量。如從動脈置管采集標(biāo)本時，可以關(guān)閉監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的報警；在患者翻身拍背時關(guān)閉監(jiān)測中心靜脈壓的報警；在吸痰期間關(guān)閉呼吸機監(jiān)測報警等。

3.4發(fā)揮護士主觀能動性 吳俊等[12]研究顯示，床邊護士對報警反應(yīng)速度的中位數(shù)為40 s，反應(yīng)速度與患者病情、護士年齡、報警級別有關(guān)。Daniels等[29]認(rèn)為，解決設(shè)備報警疲勞的根本在于提高醫(yī)護人員對報警的認(rèn)識，可以在床單元醒目位置張貼設(shè)備報警范圍設(shè)置制度，以提醒責(zé)任護士及時設(shè)置報警范圍。楊丹丹等[20]報道醫(yī)務(wù)人員說話聲的平均分貝水平達(dá)(65.16±5.39)dB，在ICU噪音來源中占比最高。王冬華等[22]研究認(rèn)為,護士自身的身體狀況以及心理狀態(tài)影響設(shè)備報警疲勞程度。容佩玉等[30]研究顯示，可以通過開展相關(guān)講座、成立減壓工作室、壓力適度訓(xùn)練等降低護士職業(yè)倦怠感，減輕護士壓力，提高主觀能動性，減輕報警疲勞。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療條件的改善，ICU設(shè)備報警疲勞問題愈發(fā)突出，目前國內(nèi)外有關(guān)設(shè)備報警疲勞的研究局限于影響因素及預(yù)防策略，但對于預(yù)防策略的應(yīng)用效果研究較少，有待進一步研究。