基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的智能化臨床護(hù)理工作記錄框架的構(gòu)建

唐曉雯 禹小娟 張雅麗 顧建芳

(1.上海市浦東醫(yī)院，上海 201399；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院護(hù)理部，上海 201210)

電子護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的記錄[1]，不僅反映患者在住院期間診療、護(hù)理情況，為醫(yī)生提供治療依據(jù)，也體現(xiàn)出本院護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及管理水平[2]。設(shè)計(jì)合理、完善的電子護(hù)理文書可以有效簡(jiǎn)化護(hù)士的工作，優(yōu)化護(hù)理工作流程，減輕護(hù)理單書寫負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量[3-4]。我院于2018年10月通過(guò)了JCI(Joint commission international，JCI)第6版的復(fù)評(píng)審，建立和鞏固了基于護(hù)理程序的臨床護(hù)理工作記錄方法，本研究旨在根據(jù)達(dá)標(biāo)理論[1]，進(jìn)行臨床護(hù)理工作記錄流程再造，構(gòu)建智能化臨床護(hù)理工作記錄框架，依托護(hù)理信息化建設(shè)建立電子病歷，使護(hù)理記錄更加精細(xì)化、流程更高效，并推進(jìn)對(duì)患者護(hù)理干預(yù)的結(jié)局評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1臨床護(hù)理工作記錄框架的初步建立 選擇我院使用的各種不同人群的問(wèn)題干預(yù)結(jié)果(Problem-intervention-outcome，PIO)護(hù)理評(píng)估單，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)，初步建立以護(hù)理程序和結(jié)構(gòu)式相結(jié)合的智能化臨床護(hù)理記錄，包括(1)患者基本信息：包括3項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。(2)護(hù)理評(píng)估：包括5項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。(3)護(hù)理問(wèn)題：包括4項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。(4)護(hù)理目標(biāo)：包括2項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。(5)護(hù)理干預(yù)：包括1項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。(6)護(hù)理評(píng)價(jià)6個(gè)：包括3項(xiàng)2級(jí)指標(biāo)。初步框架由80項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)組成。

1.2德?tīng)柗茖＜易稍?/p>

1.2.1遴選咨詢專家 根據(jù)本課題研究目的，采用經(jīng)驗(yàn)選擇的方法確定專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有本科及以上學(xué)歷。(2)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度。(3)對(duì)護(hù)理信息領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的思維判斷能力。(4)所在單位為我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院或國(guó)內(nèi)知名高校。(5)從事護(hù)理管理十年及以上。(6)護(hù)理管理者具有副高級(jí)及以上職稱。(7)對(duì)本研究有較高的積極性，自愿參加咨詢。本研究共納入7名專家，年齡42～55歲，平均(50.00±4.90)歲；工作年限19～36年，平均(29.86±7.13)年，咨詢專家一般資料，見(jiàn)表1。

表1 咨詢專家一般資料(n=7)

1.2.2編制專家咨詢問(wèn)卷 咨詢問(wèn)卷包括3個(gè)部分。 第1部分為問(wèn)卷內(nèi)容的說(shuō)明，陳述前期研究與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題以及本研究的目的與意義；第2部分是智能化臨床護(hù)理工作記錄的框架，包括具體指標(biāo)、指標(biāo)內(nèi)涵、指標(biāo)重要性及數(shù)據(jù)收集的可操作性。依照Likert 5級(jí)評(píng)分法，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要。4～5分視為專家認(rèn)同，專家亦可在修改意見(jiàn)欄中提出自己的建議，并寫出增加/刪除的指標(biāo)及原因；第3部分是專家情況調(diào)查，包括護(hù)理專業(yè)工作的年限、學(xué)歷、職稱等。權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Cα)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)平均值，專家熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，從大到小依次為“很熟悉”“比較熟悉”“一般”“不太熟悉”“不熟悉”，對(duì)其分別賦值“0.9”“0.7”“0.5”“0.3”“0.1”。專家判斷依據(jù)及其影響程度量化，見(jiàn)表2。

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.2.3指標(biāo)篩選 2018年10月-2019年3月，共進(jìn)行2輪咨詢，每輪咨詢時(shí)間為1～2周，第一輪咨詢主要是篩選與修改初步構(gòu)建的臨床護(hù)理記錄框架的1～3級(jí)指標(biāo)；并根據(jù)專家意見(jiàn)與課題組討論，對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行修訂形成第二輪專家咨詢表，再次進(jìn)行咨詢，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選與修改。兩輪咨詢結(jié)束后，召開(kāi)課題小組會(huì)議，根據(jù)專家反饋結(jié)果，對(duì)專家提出的應(yīng)剔除或增加的指標(biāo)進(jìn)行討論，決定是否增減指標(biāo)。同時(shí)對(duì)框架進(jìn)行修改潤(rùn)色、歸納及統(tǒng)計(jì)分析，最終形成智能化臨床護(hù)理工作記錄框架。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般情況以頻數(shù)、百分率進(jìn)行描述，積極系數(shù)以問(wèn)卷回收率表示，專家權(quán)威程度以指標(biāo)判斷依據(jù)及熟悉程度表示，專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度以肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家積極性 專家積極性以問(wèn)卷回收率來(lái)體現(xiàn)，兩輪咨詢共發(fā)放問(wèn)卷14份，全部有效回收，回收率均為100%，說(shuō)明專家對(duì)本研究有較高的關(guān)注度和積極性。

2.2咨詢專家權(quán)威程度 專家意見(jiàn)權(quán)威程度(Cr)代表專家咨詢的可信度，一般以>0.8為專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)容的篩選有較大的可靠性[5]。本研究專家咨詢結(jié)果顯示，判斷系數(shù)0.96，熟悉程度0.79，權(quán)威系數(shù)0.87，說(shuō)明專家對(duì)該研究?jī)?nèi)容的權(quán)威程度較高[6]，見(jiàn)表3。

表3 咨詢專家權(quán)威程度

2.3專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)是反映專家對(duì)整體指標(biāo)的意見(jiàn)一致程度，取值范圍為0～1，其值越大說(shuō)明專家的一致程度越高[7]。在本研究中，第一輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.224～0.313，第二輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.261～0.352，兩輪咨詢中，專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)具有較高的一致性，見(jiàn)表4。

表4 各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

注：*P<0.05；#P<0.01。

2.4第1輪咨詢結(jié)果

2.4.1咨詢問(wèn)卷指標(biāo) 經(jīng)第1輪專家函詢后，1級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.75～5.00，變異系數(shù)為0～0.09，滿分率為75%～100%；2級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.38～5.00，變異系數(shù)為0.05～0.17，滿分率為53.85%～100%；3級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.02～5.00，變異系數(shù)為0～0.25，滿分率為29.55%～100%。根據(jù)界值法對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)為：指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>3.50，變異系數(shù)<0.25，滿分率>20%[8]，雖然各級(jí)指標(biāo)均合乎標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合專家意見(jiàn)，研究小組集體討論決定指標(biāo)的取舍。

2.4.2專家意見(jiàn)和建議

2.4.2.1增加的內(nèi)容 3名專家認(rèn)為在“基本信息”中，應(yīng)該導(dǎo)入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息”增加“科室”“床號(hào)”“住院號(hào)”3項(xiàng)內(nèi)容，在“患者信息”中應(yīng)導(dǎo)入“診斷”?？剖液痛蔡?hào)雖然不是常規(guī)身份識(shí)別的內(nèi)容，但為患者的所在位置提供了準(zhǔn)確的定位；住院號(hào)是當(dāng)住院患者在同名和同出生日期時(shí)必須使用的身份識(shí)別方法；患者的疾病診斷對(duì)提示護(hù)士對(duì)患者的照護(hù)方向提供支持。經(jīng)研究小組討論后，決定采納專家意見(jiàn)。

2.4.2.2修改的內(nèi)容 (1)3名專家認(rèn)為對(duì)于單個(gè)患者的結(jié)局指標(biāo)來(lái)說(shuō)，如跌倒、壓力性損傷，沒(méi)有發(fā)生率之說(shuō)，建議更改為是(發(fā)生)、否(未發(fā)生)，經(jīng)研究小組討論后，決定采納。(2)4名專家對(duì)今日任務(wù)的設(shè)置提出建議，認(rèn)為可以設(shè)置完成情況提醒，以避免護(hù)理工作的遺漏，確保護(hù)理質(zhì)量和安全，經(jīng)研究小組討論后，決定采納。

2.5第2輪咨詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢，定稿的智能化臨床護(hù)理工作記錄框架由6個(gè)1級(jí)指標(biāo)、17個(gè)2級(jí)指標(biāo)、80個(gè)3級(jí)指標(biāo)組成，護(hù)理記錄呈結(jié)構(gòu)式[9]。基本信息可從入院系統(tǒng)病案首頁(yè)導(dǎo)入，護(hù)理問(wèn)題與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)(Laboratory information system，LIS)和各護(hù)理評(píng)估單等鏈接，危急值、生命體征數(shù)據(jù)等直接轉(zhuǎn)入結(jié)構(gòu)式的記錄框架，見(jiàn)表5。

表5 智能化臨床護(hù)理工作記錄框架

續(xù)表5 智能化臨床護(hù)理工作記錄框架

3 討論

3.1智能化臨床護(hù)理工作記錄框架內(nèi)容的科學(xué)性和可靠性 本臨床護(hù)理工作記錄框架構(gòu)建的內(nèi)容以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)，參考JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床護(hù)理工作記錄的要求，結(jié)合我國(guó)護(hù)理電子化病歷和護(hù)理質(zhì)量過(guò)程管理的要求，在國(guó)內(nèi)護(hù)理信息的理論研究和實(shí)踐領(lǐng)域?qū)＜易稍兓A(chǔ)上建立，并采用信息化手段實(shí)施。有利于培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維[10]，具有一定科學(xué)性，也符合我國(guó)實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理和人性化護(hù)理的要求[11]。咨詢結(jié)果顯示，專家的積極性及權(quán)威性均較高，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的認(rèn)可度趨于一致，確保了研究結(jié)果的可靠性。

3.2智能化臨床護(hù)理工作記錄框架與護(hù)理工作要求、發(fā)展趨勢(shì)一致

3.2.1電子護(hù)理記錄與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷在書寫、保存、運(yùn)行等方式上存在較大差異 傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷存在書寫格式不規(guī)范、記錄不及時(shí)[12]，復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，醫(yī)護(hù)記錄不一致等問(wèn)題[13]。本研究建立的臨床護(hù)理工作記錄框架，以護(hù)理病歷結(jié)構(gòu)化的形式，使用3級(jí)目錄，可以在后臺(tái)提取記錄時(shí)間，利于護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行控制；與醫(yī)院的其他信息系統(tǒng)相互連通，患者的相關(guān)資料數(shù)據(jù)均可直接導(dǎo)入到記錄框架的結(jié)構(gòu)中，減少重復(fù)填寫，避免各部門醫(yī)護(hù)人員記錄不一致情況的發(fā)生。

3.2.2在實(shí)施整體護(hù)理的實(shí)踐中，以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的護(hù)理工作記錄框架，結(jié)構(gòu)化基本信息和護(hù)理評(píng)估指標(biāo)，全面、系統(tǒng)，為發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)存/潛在護(hù)理問(wèn)題提供了基本的保障；護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃記錄，不僅指明了護(hù)士的護(hù)理工作方向和體系，而且JCI標(biāo)準(zhǔn)中，住院護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃的記錄是醫(yī)護(hù)跨團(tuán)隊(duì)合作完成[14]，符合當(dāng)今專業(yè)分工后整合協(xié)作的發(fā)展趨勢(shì)；結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理措施，護(hù)士?jī)H需勾選為患者實(shí)施條目，是實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理工作的基礎(chǔ)[15]；體現(xiàn)護(hù)理結(jié)局的護(hù)理評(píng)價(jià)，方便了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的采集，不僅能幫助研究者系統(tǒng)地收集資料，以理論為導(dǎo)向地呈現(xiàn)結(jié)果，還可作為結(jié)果分析的理論依據(jù)[16]。本框架通過(guò)對(duì)不同類型護(hù)理目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)護(hù)理干預(yù)或措施的有效性，體現(xiàn)護(hù)理工作對(duì)患者結(jié)局的影響。

3.3研究的不足與未來(lái)的研究方向 本研究智能化臨床護(hù)理工作記錄框架的建立以理論研究、文獻(xiàn)回顧、專家咨詢和臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，但智能化護(hù)理工作記錄的程度、質(zhì)量監(jiān)控和達(dá)標(biāo)對(duì)患者護(hù)理結(jié)局的貢獻(xiàn)，以及如何確保護(hù)士準(zhǔn)確地理解和記錄，需隨著課題研究的深入開(kāi)展，不斷進(jìn)行培訓(xùn)、量化和拓展，使智能化臨床護(hù)理記錄得到完善和改進(jìn)。