天津老年人長期照護(hù)問題研究

◎文/苗世青

一、研究背景

伴隨著人口老齡化的發(fā)展以及社會結(jié)構(gòu)的變化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式逐漸弱化。老年人的養(yǎng)老問題不僅是老年人自身的問題，更是兒女甚至一個(gè)家庭乃至整個(gè)社會的一個(gè)縮影，受到全社會的高度重視，因此長期照護(hù)（Long Term Care， LTC）逐漸出現(xiàn)在人們的視野中。根據(jù)世界衛(wèi)生組織給出的概念，長期照護(hù)指由非正式提供者（家人、朋友、親戚等）或?qū)I(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）提供照護(hù)服務(wù)，為一些喪失自理能力的老人提供照護(hù)，從而提高其生活質(zhì)量，并維持可擁有的獨(dú)立、自主和尊嚴(yán)的活動。

目前，已有不少城市對老年人的長期照護(hù)進(jìn)行了試點(diǎn)推行，完善養(yǎng)老照護(hù)模式刻不容緩。很多學(xué)者針對老年人的長期照護(hù)模式進(jìn)行了分析，照護(hù)需求主要包括六個(gè)方面：生活資助、心理照護(hù)、慢性病護(hù)理、康復(fù)管理、長期臥床護(hù)理以及其他專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理。曾友燕認(rèn)為，處于失能且生活不能自理狀態(tài)的老年人，需要的是一種能對身心以及生活進(jìn)行全方位的系統(tǒng)照護(hù)的家庭式的護(hù)理模式。尹尚菁指出，自我照顧或自理能力不同的老人有著不同的照護(hù)需求，可分為輕度依賴、中度依賴以及重度依賴三個(gè)階段，根據(jù)不同需求，其照護(hù)模式也不盡相同。照護(hù)方式分為正式照護(hù)和非正式照護(hù)兩種，除了正式的照護(hù)機(jī)構(gòu)，還存在一些非正式的照護(hù)，比如一些來自親戚的照護(hù)，這些照護(hù)是不需要支付報(bào)酬的（Tennstedt）。 同時(shí)， 學(xué)者們分析了影響長期照護(hù)發(fā)展的主要因素，認(rèn)為年齡變化和居住環(huán)境是主要影響因素。老年人長期照護(hù)的需求和種類伴隨著老年人的年齡增長而不斷改變和增多。與城鎮(zhèn)老人相比，農(nóng)村老年人更需要長期的照護(hù)，生活自理能力差的老年人比自理能力強(qiáng)的人更需要照護(hù)。該領(lǐng)域的研究成果均認(rèn)為，長期照護(hù)體系尚需不斷完善，其原因在于：一是因?yàn)槔夏耆藬?shù)量增加，服務(wù)的要求逐漸增大且多元化；二是由于資金的缺乏，長期照護(hù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢。在有關(guān)天津養(yǎng)老的研究中，針對天津老年人長期照護(hù)問題的研究還比較缺乏，因此本文嘗試對此問題進(jìn)行探討并給出合理的對策建議，從而促進(jìn)天津老年人長期照護(hù)體系的優(yōu)化與完善。

二、天津老年人長期照護(hù)現(xiàn)狀分析

（一）天津人口老齡化現(xiàn)狀

老年人指的是生命周期過程處于老年期的人，聯(lián)合國提出老年人的劃分標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)達(dá)國家為65歲以上者，發(fā)展中國家為60歲以上者。根據(jù)年齡的不同又將老年人具體劃分為：年輕老人（74 歲以下），老老人（75～84歲），高齡老人（85歲以上）。如表 1所示，2008—2017年間天津人口老齡化總體上呈現(xiàn)上漲趨勢，60歲及以上的老年人從162.99萬人增長到246.06萬人，增長了6.61個(gè)百分點(diǎn)。目前，天津已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化的加速期。根據(jù)人口資料顯示，天津人口老齡化具有程度高、增長快且逐步加深的特點(diǎn)。

表1 2008—2017年天津戶籍人口老齡化比例

（二）天津老年人長期照護(hù)存在的問題

截至2018年底，全市60歲以上戶籍老年人達(dá)到259.08萬人，占比23.97%。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅362家，共建成照料中心（站）1301個(gè)，養(yǎng)老床位共6.6萬張（見表2），按每千名老年人擁有30張床位的指標(biāo)，尚有1.1萬張缺口，居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施僅覆蓋24%的社區(qū)（村）。天津養(yǎng)老服務(wù)業(yè)總體發(fā)展較為滯后，存在養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾。

當(dāng)前，天津老年人長期照護(hù)存在的主要問題是：

1.家庭養(yǎng)老模式弱化。一方面是家庭照護(hù)資源的不足，由于計(jì)劃生育導(dǎo)致的兒女人口數(shù)量減少，加之高速發(fā)展的現(xiàn)代化社會中絕大多數(shù)婦女都投身于工作，使得照顧老人的人力資源薄弱；另一方面是居家老人對照護(hù)需求的提高，隨著社會和科技的增長，人口老齡化在不斷增加，老年人在生活中遇到的困難也會逐漸增加，無疑會使老年人對照護(hù)資源產(chǎn)生新的需求。

2.照護(hù)機(jī)構(gòu)（照料中心）供需失衡。天津目前照護(hù)機(jī)構(gòu)的主要類型為由政府直接或間接進(jìn)行投資而形成的福利機(jī)構(gòu)、由國家或企業(yè)投資形成的機(jī)構(gòu)、由政府基層部門投資和管理的機(jī)構(gòu)以及由個(gè)人投資并組織管理所形成的機(jī)構(gòu)，而天津不同區(qū)縣的發(fā)展水平各不相同，某些區(qū)域照護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)施齊全、專業(yè)化程度高，卻常常存在床位不滿的現(xiàn)象，而在一些水平較低的照護(hù)機(jī)構(gòu)中存在人滿為患的問題。如表3所示，天津市紅橋區(qū)某照料中心入住率最高，接近100%，而南開區(qū)、西青區(qū)和河西區(qū)的三個(gè)照料機(jī)構(gòu)入住率偏低，在60%～70%之間。

3.多數(shù)照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)形式和內(nèi)容單一化。主要圍繞在洗衣、做飯和收拾衛(wèi)生等基礎(chǔ)性服務(wù)方面，缺乏對老年人社會和心理方面的支持幫助，人文關(guān)懷不到位，不能滿足老年人晚年生活的情感需求。

表2 2018年天津老齡化及養(yǎng)老服務(wù)情況

表3 天津部分區(qū)域機(jī)構(gòu)的收費(fèi)與床位使用情況

三、天津老年人長期照護(hù)問題產(chǎn)生的原因剖析

根據(jù)天津老年人長期照護(hù)的現(xiàn)狀及照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況等因素，我們剖析產(chǎn)生上述問題的原因：

一是養(yǎng)老管理機(jī)構(gòu)的職能尚需進(jìn)一步明確邊界。根據(jù) 《天津市促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展三年行動方案（2019—2021年）》，天津養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)的健康支持體系、服務(wù)體系以及服務(wù)質(zhì)量等由市衛(wèi)生健康委、市民政局、市財(cái)政局、市殘聯(lián)、市發(fā)展改革委、市市場監(jiān)管委、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委、市應(yīng)急局、各區(qū)人民政府等責(zé)任單位共同負(fù)責(zé)，而在日常管理中，這加大了擁有類似職能權(quán)力的政府部門對權(quán)限的統(tǒng)籌難度，不免存在審批繁雜、各部門職責(zé)劃分不明確的現(xiàn)象；且受福利多元主義理論的影響，長期照護(hù)作為社會福利之一，由政府、市場、家庭等多方主體供給，這種多元互補(bǔ)模式在滿足社會需求的同時(shí)，也給政府養(yǎng)老管理機(jī)構(gòu)的工作帶來一定難度，容易出現(xiàn)缺位、錯(cuò)位和越位，影響照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展質(zhì)量。

二是評估標(biāo)準(zhǔn)有待健全和運(yùn)用。專業(yè)細(xì)致的評估標(biāo)準(zhǔn)涉及方方面面，不僅包括對照護(hù)機(jī)構(gòu)本身的設(shè)施設(shè)備、照護(hù)人員、服務(wù)類型等的評估，還包括對被照護(hù)者的身體健康、活動功能、自理能力、家庭經(jīng)濟(jì)等情況的評判與劃分。在天津照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)方面的評估中，照護(hù)需求等級、護(hù)理級別的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)還不健全。照護(hù)對象的評估方面上，天津多數(shù)照護(hù)機(jī)構(gòu)對收住對象的要求顯示為“不限”，缺乏對被照護(hù)者的健康狀況評估，而對于大部分的老年人而言，他們是有自理能力的，需要的只是一些社區(qū)等組織提供的具有社會心理支持類型的活動，但由于評估標(biāo)準(zhǔn)的漏洞卻依然入住了這些長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，這使得那些真正需要長期照護(hù)的老人無處可去。

三是規(guī)章制度有待進(jìn)一步完善。根據(jù)2019年天津市民政局發(fā)布的《關(guān)于做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可取消的相關(guān)工作的通知》，不再實(shí)施養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)依法登記后即可開展服務(wù)活動，并由民政局告知其運(yùn)營基本條件，且主要實(shí)行事中事后監(jiān)管。由于對照護(hù)機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度不是很完善，加之部分照護(hù)機(jī)構(gòu)本身沒有嚴(yán)格約束自己，導(dǎo)致管制不全面、服務(wù)質(zhì)量參差不齊。天津照護(hù)機(jī)構(gòu)中多數(shù)護(hù)工、護(hù)理員、醫(yī)療人員等持證上崗率低，崗前培訓(xùn)參與率低，專業(yè)化程度距離標(biāo)準(zhǔn)要求還存在一定差距；且在收費(fèi)問題上，有些照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)價(jià)格是老百姓承受不了的。

四是缺乏法律的約束和保障。關(guān)于長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和長期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施方面的法律還不健全。長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管涉及服務(wù)人員、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評價(jià)等行業(yè)規(guī)范，而天津關(guān)于這些行業(yè)規(guī)范的法律政策較為碎片化。根據(jù)2016年人社廳發(fā)布的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，全國共有15個(gè)試點(diǎn)城市，天津未在其列。目前天津的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度還處于試水期，在長期照護(hù)保險(xiǎn)基金的預(yù)算、制度待遇、與其他養(yǎng)老保障制度之間的管理銜接等方面缺乏相應(yīng)的法律規(guī)定，還不能達(dá)到長期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施的要求。

四、天津老年人長期照護(hù)發(fā)展的對策建議

（一）合理規(guī)劃長期照護(hù)機(jī)構(gòu)和功能布局

根據(jù)前文，天津老年人長期照護(hù)機(jī)構(gòu)在功能定位和規(guī)劃布局等方面存在一定的不足，這導(dǎo)致長期照護(hù)機(jī)構(gòu)資源的浪費(fèi)，應(yīng)對其進(jìn)行合理調(diào)整，要從天津各區(qū)域發(fā)展特點(diǎn)出發(fā)，考慮采取階梯式辦法，區(qū)分功能和入住的條件，從而適應(yīng)不同老年人的長期照護(hù)需求。在天津市內(nèi)六區(qū)，醫(yī)療資源更為聚集，有利于醫(yī)療服務(wù)的調(diào)配流動，此區(qū)域的照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主要面向?qū)︶t(yī)療條件依賴性高的照護(hù)對象；在天津環(huán)城四區(qū)，由于這些區(qū)域靠近市內(nèi)六區(qū)，具有完善的基礎(chǔ)設(shè)施、交通便利，此區(qū)域的照護(hù)機(jī)構(gòu)更適合對醫(yī)療條件依賴性較低又有照護(hù)需求的老人；在天津?yàn)I海新區(qū)，針對該區(qū)域常住人口中外來人口占一半以上，預(yù)計(jì)未來會有更多老年人跟隨子女來濱海新區(qū)生活，因此濱海新區(qū)應(yīng)適當(dāng)發(fā)展和完善照護(hù)機(jī)構(gòu)，幫助來濱人員解決后顧之憂；在靜海、武清、薊縣等郊縣地區(qū)，一方面可以利用自然環(huán)境優(yōu)勢，發(fā)展生態(tài)型高端養(yǎng)老照護(hù)模式；另一方面要強(qiáng)化街鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，依托這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完善養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，滿足當(dāng)?shù)匕傩盏那袑?shí)需求。同時(shí)，針對天津多數(shù)照護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量低和內(nèi)容單一化問題，應(yīng)完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護(hù)模式，提高專業(yè)水平；提供多元化的長期照護(hù)服務(wù)，如提供專門針對老年人的營養(yǎng)午餐，建立老年人娛樂中心并組織老年人參與娛樂活動，包括書法、舞蹈、剪紙等鍛煉身心的活動。

（二）促進(jìn)社會化的長期照護(hù)供給體系的發(fā)展

針對天津老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重以及長期照護(hù)中存在的問題，僅僅依靠天津市政府的財(cái)政支持、制度安排及規(guī)范管理來解決是難以持久的，應(yīng)該將由政府支出轉(zhuǎn)向社會集體共同的努力。政府應(yīng)出臺相關(guān)利好政策，吸引企業(yè)投身于醫(yī)療照護(hù)的行業(yè)中，擴(kuò)大醫(yī)療照護(hù)體系的范圍，滿足老年人盡可能的需求。天津作為國家中心城市，在不斷地推進(jìn)智慧化建設(shè)，已具備良好的智能化基礎(chǔ)條件，養(yǎng)老服務(wù)作為社會發(fā)展事業(yè)之一，應(yīng)與智慧城市建設(shè)相協(xié)調(diào)，應(yīng)鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)智能健康養(yǎng)老的技術(shù)和產(chǎn)品，促進(jìn)智慧養(yǎng)老系統(tǒng)在長期照護(hù)中的運(yùn)用。此外，也可以與相關(guān)醫(yī)學(xué)院校建立合作關(guān)系，加強(qiáng)志愿者隊(duì)伍的建設(shè)，動員人們投身于對老年人照護(hù)的事業(yè)中。

（三）完善相關(guān)政策并健全法律法規(guī)

政策和法律法規(guī)的完善，能確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期照護(hù)模式的健康發(fā)展。根據(jù)前文，天津的規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)還有待進(jìn)一步完善，為了老年人健康地生活，必須創(chuàng)造出良好的制度環(huán)境。應(yīng)根據(jù)不同階段類型的老年人制定相應(yīng)的政策，并將長期照護(hù)盡早列入法律、法規(guī)修訂的軌道，加強(qiáng)法制化建設(shè)，確保有法可依。