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    Pender 健康促進(jìn)模式在內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈斷流術(shù)后的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

    2020-06-10 08:27:00楊銳韋月遼韋巍巍
    關(guān)鍵詞:胃底復(fù)查食管

    楊銳, 韋月遼, 韋巍巍

    食管胃底靜脈曲張(esophageal gastric varices,EGV)是門(mén)靜脈高壓引起的常見(jiàn)的病理變化,曲張靜脈破裂出血的病死率高達(dá)43.5%[1]。內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈斷流術(shù)(endoscopic selective varices devascularization,ESVD)具有止血效果好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),是治療食管胃底靜脈曲張出血的有效手段,但術(shù)后仍有7.2%~10%的再出血發(fā)生率[2-4]。在上世紀(jì)80 年代,由Pender 提出的基于期望價(jià)值理論和社會(huì)認(rèn)知理論的健康促進(jìn)模式(health promotion model,HPM)全面評(píng)估患者的日常健康生活行為,根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)策略以指導(dǎo)健康教育實(shí)施和糾正不良的健康生活行為[5]。為提高ESVD 術(shù)后患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知,提升自我管理行為,本研究采用Pender 健康促進(jìn)模式對(duì)ESVD術(shù)后患者實(shí)施干預(yù),取得良好效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2017 年1 月至2018 年12 月在河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院行ESVD 患者100 例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):符合2015 年中國(guó)《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);行ESVD 術(shù);神志清醒、意識(shí)清晰,具有正常的理解和溝通能力;患者及家屬知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):門(mén)脈癌、肝癌;急性期3 周內(nèi)出血、再入院或死亡;有腦、心、肺、腎等重要組織器官器質(zhì)性病變;有精神或認(rèn)知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字法將100 例患者分為對(duì)照組和觀察組各50 例,其中對(duì)照組男31例,女19 例;年齡25 ~79 歲,平均(50.37±10.62)歲;文化程度:初中及以下29 例,高中/中專(zhuān)17 例,大專(zhuān)及以上4 例;靜脈曲張程度按照分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]:中度(直徑3 ~6 mm)11 例,重度(直徑>6 mm)39例。觀察組男29 例,女21 例;年齡23 ~82 歲,平均(51.06±10.11)歲;文化程度:初中及以下30 例,高中/中專(zhuān)17 例,大專(zhuān)及以上3 例;靜脈曲張中度13例,重度37 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、靜脈曲張程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    對(duì)照組按照ESVD 術(shù)后護(hù)理常規(guī)實(shí)施為期6 個(gè)月的護(hù)理,內(nèi)容包括:心理護(hù)理、健康教育、飲食和運(yùn)動(dòng)護(hù)理、出院指導(dǎo)、電話(huà)隨訪(fǎng)等。觀察組實(shí)施為期6 個(gè)月的HPM 護(hù)理干預(yù),具體措施如下。

    1.2.1 成立HPM 干預(yù)小組 由消化科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2 名主管護(hù)師、5 名護(hù)理骨干共9 名成員組成HPM 干預(yù)小組,小組成員均接受系統(tǒng)HPM 培訓(xùn)。其中科主任擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)工作;護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng),負(fù)責(zé)管理、支持、監(jiān)督和指導(dǎo)工作;2 名取得N3 資格的主管護(hù)師協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作并實(shí)施科室全體護(hù)理人員的培訓(xùn)及工作質(zhì)量監(jiān)察;5 名護(hù)士負(fù)責(zé)工作實(shí)施。

    1.2.2 干預(yù)措施 HPM 包含個(gè)人特征與經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知和情感、行為結(jié)果3 組類(lèi)別共10 個(gè)健康促進(jìn)行為決定因素,具體為:①個(gè)人特征與經(jīng)歷。包括曾經(jīng)相關(guān)行為(有或無(wú))和個(gè)人因素(生物、心理、社會(huì))。②特定行為認(rèn)知和情感。包括對(duì)行為認(rèn)知到的益處和障礙,對(duì)完成行為的自我效能感,積極和消極行為相關(guān)情感,人際間認(rèn)知、信念和態(tài)度對(duì)患者健康行為的影響,環(huán)境和情景的感知對(duì)健康行為所產(chǎn)生的影響。③行為結(jié)果。包括臨時(shí)的需要和愛(ài)好,允諾行動(dòng)計(jì)劃。根據(jù)上述因素,制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,見(jiàn)表1。

    兩組患者均實(shí)施6 個(gè)月護(hù)理干預(yù)和隨訪(fǎng),失訪(fǎng)例數(shù)為0。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.3.1 自我管理行為 采用王倩等[8]研制的肝硬化自我管理行為量表于出院時(shí)、出院3 個(gè)月和出院6 個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。肝硬化自我管理行為量表包含飲食管理(10)、日常生活管理(8)、情緒管理(3)、用藥管理(4)、病情監(jiān)測(cè)管理(5)等5 個(gè)維度共30 個(gè)條目,采用Likert 4 級(jí)評(píng)分,從不這樣=1 分,很少這樣=2 分,經(jīng)常這樣=3 分,總是這樣=4分,總分30~120 分,分?jǐn)?shù)越高表明自我管理行為越好。該量表重測(cè)信度為0.84,內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.80。

    1.3.2 術(shù)后復(fù)查依從率 能根據(jù)《肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南(2015)》的復(fù)診時(shí)間進(jìn)行復(fù)查或遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診為復(fù)查依從性好(術(shù)后每半年行內(nèi)鏡檢查1 次),復(fù)查依從率=復(fù)查依從性好患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較

    出院前飲食管理、日常生活管理、情緒管理、用藥管理、病情監(jiān)測(cè)管理等自我管理行為各維度評(píng)分及總分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月患者自我管理行為各維度評(píng)分及總分觀察組均高于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。

    2.2 兩組患者術(shù)后復(fù)查依從率比較

    術(shù)后6 個(gè)月觀察組40 例復(fù)查依從性好,復(fù)查依從率80.00%;對(duì)照組26 例復(fù)查依從性好,復(fù)查依從率52.00%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.761,P<0.01)。

    表1 基于HPM 的內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈術(shù)后護(hù)理干預(yù)計(jì)劃

    表2 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較(±s,分)

    表2 兩組患者自我管理行為評(píng)分比較(±s,分)

    組別 例數(shù)飲食管理日常生活管理情緒管理出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月觀察組 50 26.38±4.12 31.44±4.50 36.87±5.26 23.64±4.95 25.17±5.11 29.60±4.34 6.05±2.00 8.14±1.96 10.20±2.35對(duì)照組 50 26.61±4.00 27.05±3.48 30.84±2.85 23.65±4.81 22.80±4.03 25.57±3.06 6.10±1.95 5.45±1.90 8.07±1.66 t 值 0.861 4.385 7.094 0.435 4.527 6.194 0.716 5.908 5.225 P 值 0.237 <0.001 <0.001 0.228 <0.001 <0.001 0.503 <0.001 <0.001組別用藥管理病情監(jiān)測(cè)管理總分出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月 出院前 干預(yù)3 個(gè)月 干預(yù)6 個(gè)月觀察組 8.18±3.52 11.06±4.00 13.79±4.91 13.94±4.80 15.08±5.12 17.59±4.15 97.04±10.61 99.86±12.37 109.51±10.74對(duì)照組8.09±3.64 7.29±2.37 8.26±2.42 13.86±4.85 10.33±4.75 11.60±3.08 97.00±10.59 82.04±10.52 83.26±8.36 t 值 0.357 6.982 7.451 0.609 6.861 8.001 0.591 9.593 10.005 P 值 0.142 <0.001 <0.001 0.332 <0.001 <0.001 0.247 <0.001 <0.001

    3 討論

    3.1 Pender 健康促進(jìn)模式可提高ESVD 術(shù)后患者的自我管理行為

    本研究結(jié)果可見(jiàn),觀察組患者自我管理行為各維度評(píng)分及總分高于對(duì)照組(P<0.05),兩組的自我管理行為評(píng)分均隨時(shí)間增高。食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。肝硬化患者的自我管理行為處于中等水平,患者的飲食、日常生活及病情監(jiān)測(cè)管理行為最差,應(yīng)采取積極有效的措施提高患者疾病的自我管理行為,促進(jìn)患者疾病的治療效果,控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。Pender 健康促進(jìn)模式于20 世紀(jì)80 年代興起,主要從個(gè)人特征及經(jīng)歷、特定行為認(rèn)知及情感、行為結(jié)果三方面幫助醫(yī)護(hù)人員尋找影響患者健康行為的因素,然后加以分析和干預(yù),促使患者具有健康的生活方式[10]。本研究觀察組基于HPM理論,通過(guò)訪(fǎng)談了解患者有無(wú)曾經(jīng)相關(guān)行為及行為頻率,根據(jù)患者年齡、個(gè)人觀念等個(gè)性特征,給予食管胃底靜脈曲張自我管理行為等相關(guān)知識(shí)的教育并指導(dǎo)患者執(zhí)行,評(píng)估患者從中獲得益處及障礙,針對(duì)障礙提供針對(duì)性干預(yù)措施,同時(shí)通過(guò)干預(yù)提高患者的自我效能感、行為相關(guān)情感、人際間情感、情景影響,指導(dǎo)患者合理安排臨時(shí)的需要和愛(ài)好,避免與健康行為之間的沖突,以及對(duì)自我管理行為的階段性檢驗(yàn)等,使患者對(duì)堅(jiān)持各項(xiàng)行為更具信心,最終使得患者的自我管理行為得到提高。

    3.2 Pender 健康促進(jìn)模式可提高ESVD 術(shù)后患者的復(fù)查依從率

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6 個(gè)月觀察組復(fù)查依從率顯著高于對(duì)照組。肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)[11]中食管胃底靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防建議:肝硬化患者應(yīng)定期行胃鏡檢查,復(fù)查時(shí)間根據(jù)靜脈曲張程度不同而定,或根據(jù)患者肝病手冊(cè)中醫(yī)患信息溝通表預(yù)約時(shí)間而定。依從性是指患者遵從醫(yī)囑和(或)治療建議的程度,是影響治療效果的重要因素[12]。常規(guī)護(hù)理中,雖然對(duì)出院患者也采用電話(huà)隨訪(fǎng)方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教及復(fù)查提醒,但護(hù)理人員每次的電話(huà)隨訪(fǎng)不一定是患者預(yù)約的復(fù)查時(shí)間,患者容易遺忘,且術(shù)后患者認(rèn)為疾病已治愈而對(duì)復(fù)查不重視,導(dǎo)致復(fù)查依從性不高。本研究觀察組應(yīng)用HPM 對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估分析后制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù),使患者在提高疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理行為認(rèn)知的同時(shí),理解健康促進(jìn)行為因素,同時(shí)借助自我管理行為日志、醫(yī)護(hù)人員微信電話(huà)等各種方式的提醒,從而能遵醫(yī)復(fù)查。

    綜上所述,基于Pender 健康促進(jìn)模式對(duì)ESVD術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估分析后制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù),能提高患者的自我管理行為和復(fù)查依從率,值得臨床進(jìn)一步探索和推廣。本研究在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),健康促進(jìn)行為10 個(gè)決定因素常存在遺漏和重復(fù),因此在日后的研究工作中,應(yīng)從10 個(gè)因素及患者個(gè)體化差異方面深入分析,以期為患者提供更具針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施。

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