床旁超聲評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管未閉對(duì)早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)的影響

曹 喆，霍亞玲，胡 蓉，王 丹

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的心血管畸形，且胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，其發(fā)生率越高［1］。PDA 可影響血液循環(huán)，當(dāng)左向右分流量較大時(shí)可導(dǎo)致臟器血液灌注失衡、引起一系列并發(fā)癥。早產(chǎn)兒的腦血管發(fā)育尚不成熟，自我調(diào)節(jié)功能尚不完善，當(dāng)肺循環(huán)血流量高于體循環(huán)的1/2 時(shí)，由于體循環(huán)血流量減少而引發(fā)多臟器灌注不足，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷、腦室周圍白質(zhì)軟化，甚至是顱內(nèi)出血等并發(fā)癥［2］。筆者采用床旁顱腦超聲通過(guò)監(jiān)測(cè)大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、豆紋動(dòng)脈等的腦血流動(dòng)力學(xué)變化及腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhages，PIVH）情況，旨在探討PDA 對(duì)早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床干預(yù)治療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2019 年8 月我院收治的180 例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，根據(jù)床旁超聲檢查有無(wú)PDA 分為PDA 組100 例，其中男62 例，女38 例；胎齡28～37 周，平均（32.2±2.1）周，出生平均體質(zhì)量（1 860±200）g；非PDA 組80 例，其中男41例，女39 例，胎齡28～35 周，平均（31.5±1.6）周，出生平均體質(zhì)量（1 960±270）g。2 組性別比、胎齡及出生體質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①出生胎齡28～37 周；②出生體質(zhì)量1 000～2 500 g；③資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形或染色體異常；②復(fù)雜性先天性心臟??；③重度感染或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）者；④重度窒息、休克或重度貧血者；⑤出生后7 d 內(nèi)死亡或放棄治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒直系親屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Mindray-Resona 70B、Philips CX50 超聲診斷儀?；純罕３职察o，取仰臥位。行常規(guī)超聲心動(dòng)圖及顱腦超聲檢查，測(cè)定PDA 內(nèi)徑及ACA、MCA 及豆紋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)，如收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd）、平均流速（Vm）、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）及RI。PIVH 分度標(biāo)準(zhǔn)參照Papil 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：輕度，顱內(nèi)出血I～Ⅱ度；重度，顱內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ度；均以床旁顱腦超聲示顱內(nèi)出血程度最嚴(yán)重時(shí)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較行兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDA 組出生后7 d 內(nèi)超聲心動(dòng)圖示PDA 內(nèi)徑為（2.15±0.65）mm，其中5 例內(nèi)徑＞3 mm，均無(wú)其他心內(nèi)血管畸形。2 組分別于出生后7 d 內(nèi)行腦血流參數(shù)重復(fù)測(cè)量，PDA 組ACA、MCA 及豆紋動(dòng)脈的Vd、Vm值顯著低于非PDA 組，S/D 及RI 較非PDA 組升高（均P＜0.05），Vs 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2 組腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 2 組腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：PDA，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。ACA，大腦前動(dòng)脈；MCA，大腦中動(dòng)脈；Vs，收縮期峰值流速；Vd，舒張末期流速；Vm，平均流速；S/D，收縮期峰值流速與舒張末期流速比值。與非PDA 組比較，*P＜0.05。

出生7 d 內(nèi)床旁顱腦超聲動(dòng)態(tài)觀察，PDA 組46例（46.0%）發(fā)生PIVH，其中輕度29 例（29.0%），重度17 例（17.0%）（圖1）；非PDA 組12 例（15.0%）發(fā)生PIVH，其中輕度8 例（10.0%）（圖2），重度4 例（5.0%）。2 組PIVH 發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PDA 組重度PIVH 發(fā)生率明顯高于非PAD 組（P＜0.05）。

3 討論

由于胎兒期肺組織不具備氣體交換功能，動(dòng)脈導(dǎo)管在降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間起到連接作用，促使右心室流出血液直接進(jìn)入體循環(huán)［5］。出生后足月新生兒肺擴(kuò)張具備換氣功能，體循環(huán)和肺循環(huán)各自獨(dú)立，導(dǎo)管在分娩后72 h 自行關(guān)閉。如出生后持續(xù)開(kāi)放超過(guò)72 h 不發(fā)生關(guān)閉稱為PDA［6］。胎齡小、出生體質(zhì)量低、合并感染、暫時(shí)性低血鉀和血小板減少等均為PDA 的高危因素。早產(chǎn)兒出生后的肺透明膜病在恢復(fù)期由于肺血管阻力下降、體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)壓力，易致PDA 左向右分流而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間，而機(jī)械通氣造成胸腔壓力升高，肺血管阻力增加打破了體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力平衡，進(jìn)而影響PDA 分流。早產(chǎn)兒導(dǎo)管平滑肌發(fā)育尚不成熟，有前列腺素高敏感性和高氧低敏感性，加之肺表面活性物質(zhì)和機(jī)械通氣的使用，促使導(dǎo)管呈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，增加了PDA 分流的風(fēng)險(xiǎn)［7］。早產(chǎn)兒腦血流自我調(diào)節(jié)能力尚未成熟，腦血管無(wú)法隨腦灌注壓的升降而進(jìn)行調(diào)節(jié)，病理狀態(tài)下易發(fā)生壓力被動(dòng)性腦血流，PDA 的左向右分流使體循環(huán)血流量減少，顱腦血流量明顯減少導(dǎo)致神經(jīng)元壞死和白質(zhì)損傷；腦血流重新分配致顱內(nèi)動(dòng)脈Vd、Vs 降低，S/D及RI 增高，腦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定帶來(lái)再灌注損傷，最終引發(fā)腦內(nèi)損傷、肺部水腫、發(fā)育不良及小腸炎等并發(fā)癥［8］。本研究中，出生7 d 內(nèi)PDA 組46.0%發(fā)生PIVH，明顯高于非PDA 組的15.0%，且重度PIVH 的比例亦高于非PDA 組，說(shuō)明PDA 的持續(xù)開(kāi)放增加了PIVH 的風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重程度與PDA 顯著相關(guān)。因此，對(duì)PDA 早產(chǎn)兒應(yīng)在出生3 d 內(nèi)行顱腦超聲檢查，以后每隔1 周復(fù)查，重度PIVH 至少每隔3 d 復(fù)查一次，密切觀察PIVH 的發(fā)生，早期積極干預(yù)，在腦發(fā)育最佳時(shí)機(jī)積極合理治療，最大程度減輕腦損傷，避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

由于病變?cè)缙谳^輕，僅表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞水腫，積極治療可避免神經(jīng)損害。PDA 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患兒大腦被低氧血癥、低灌注、缺血再灌注損傷等引起不可逆性腦白質(zhì)損傷的可能較大，因此早期干預(yù)對(duì)降低PDA 患兒腦損傷風(fēng)險(xiǎn)十分重要。床旁超聲簡(jiǎn)便無(wú)輻射，可重復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PDA 早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)變化。NOORI 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈導(dǎo)管分流量增加可引起腦血流量減少，MCA 的Vm 與動(dòng)脈導(dǎo)管分流量呈負(fù)相關(guān)，而PDA 患兒腦血流速度可降低25%。豆紋動(dòng)脈是MCA 穿入腦實(shí)質(zhì)的細(xì)小分支，其位于大腦動(dòng)脈的終末區(qū)，對(duì)缺氧缺血具有損傷易感性，血流動(dòng)力學(xué)的細(xì)微變化即可引起流速改變，能更好地反映腦血流變化［10］。本研究通過(guò)測(cè)量PDA 早產(chǎn)兒豆紋動(dòng)脈的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，深入探討PDA 對(duì)腦實(shí)質(zhì)血流灌注的影響，發(fā)現(xiàn)PDA 組的Vs、Vd 及Vm 均低于非PDA 組，而S/D 及RI 較非PDA 組高，與房亮等［11］報(bào)道相符，表明PDA 患兒腦實(shí)質(zhì)深部細(xì)小血管流速降低更明顯，從而加重了腦組織的低灌注狀態(tài)，增加了缺氧缺血性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)積極干預(yù)PDA 促使其關(guān)閉，以穩(wěn)定腦血流、減少腦損傷。

綜上所述，PDA 可導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，在一定程度上導(dǎo)致腦損傷的發(fā)生，因此對(duì)于有PDA 的早產(chǎn)兒應(yīng)密切觀察腦血流動(dòng)力學(xué)變化與腦損傷的發(fā)生及程度，并積極采取干預(yù)措施，避免因腦血流灌注不足造成的腦損傷，穩(wěn)定腦血流，改善預(yù)后。

圖1 男，1 d，早產(chǎn)兒，顱腦超聲示Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血，超聲心動(dòng)圖示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA），內(nèi)徑2.3 mm 圖2 女，2 d，早產(chǎn)兒，顱腦超聲示Ⅰ級(jí)顱內(nèi)出血，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)PDA