關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效的對(duì)照性研究及術(shù)后疼痛的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

許 瑋，張旭鳴，楊 新，柯 鐵，蔡鴻儒，高 翔

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)部位常見(jiàn)的損傷性疾病，在當(dāng)前交通車輛增加及工作方式改變的時(shí)代背景下，其發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。膝關(guān)節(jié)部位的半月板主要起支撐人體運(yùn)動(dòng)的作用，如負(fù)荷傳遞、緩沖外界沖擊力以及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)等，一旦損傷，就會(huì)表現(xiàn)出一些顯著的臨床癥狀，比如軟腿以及膝關(guān)節(jié)交鎖等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。臨床上常采取手術(shù)的方式治療半月板損傷，如半月板成形術(shù)、半月板修補(bǔ)縫合術(shù)及半月板次全切除術(shù)等，以前兩種術(shù)式更常見(jiàn)。手術(shù)治療可在很大程度上改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[4]。但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)預(yù)后。因此，臨床中也更加強(qiáng)調(diào)做好術(shù)后疼痛的預(yù)防，以促進(jìn)患者康復(fù)并改善預(yù)后。筆者于2015年1月-2018年10月共收治膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者80例，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，現(xiàn)回顧患者的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡治療的效果，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的治療及康復(fù)提供有利參考，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 80例中，男性48例，女性32例，年齡(42.5±2.6)歲(18～65歲)。左側(cè)45例，右側(cè)35例；車禍致傷25例，運(yùn)動(dòng)致傷22例，跌倒扭傷20例，其他原因致傷13例；縱形撕裂18例，水平撕裂17例，斜形撕裂17例，放射狀撕裂15例，瓣?duì)钏毫?0例，其他撕裂3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后臨床癥狀均表現(xiàn)為上下樓梯時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)交鎖[5-6]，且經(jīng)CT及MRI檢查確診；(2)首次行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)且無(wú)手術(shù)禁忌；(3)患者本人或家屬均對(duì)本次研究的目的知情，且簽署知情同意書；(4)有完整的臨床資料，可完成相關(guān)的隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他下肢骨折疾病，如股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間或脛腓骨骨折等；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙的患者；(3)合并血液、免疫系統(tǒng)疾病或精神疾病的患者。

1.2手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)包括半月板成形術(shù)及修補(bǔ)縫合術(shù)?；颊呔醒猜?lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。大腿根部綁扎氣囊止血帶，壓力80 kPa。選擇前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路檢查，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)室、外側(cè)室及外側(cè)隱窩，使用探鉤探查半月板損傷處，明確損傷類型。選擇已有入路為操作切口，必要時(shí)使用輔助入口，結(jié)合患者的損傷情況選擇半月板成形術(shù)或修補(bǔ)縫合術(shù)。半月板損傷、退變及破裂嚴(yán)重的患者可考慮行半月板次全切術(shù)[7]。80例中，行半月板成形術(shù)的47例，行半月板修補(bǔ)縫合術(shù)的33例。

術(shù)后處理：手術(shù)切口縫合后，在膝部墊上棉墊，在膝關(guān)節(jié)部位綁扎彈力繃帶?；颊叻祷夭》亢蠹撮_(kāi)始在膝部進(jìn)行冰袋冷敷，冷敷時(shí)間12～48 h。術(shù)中滑膜切除比較多、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)滲血的患者，可在關(guān)節(jié)腔部位放置負(fù)壓引流管，術(shù)后24～48 h拔除；術(shù)后不易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積血的患者，可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)部注入透明質(zhì)酸鈉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

康復(fù)方面：(1)對(duì)于行半月板成形術(shù)的患者，術(shù)后第2天，護(hù)理人員即指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，主要活動(dòng)內(nèi)容包括股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練等；術(shù)后3 d患者肌力有所提升后，可讓患者拄拐進(jìn)行下床活動(dòng)，但需注意控制活動(dòng)量，一旦出現(xiàn)異常情況需即刻終止鍛煉活動(dòng)，避免引起不適[9]。針對(duì)術(shù)后出院的患者，可指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)患者的出院指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，禁煙禁酒并注意臥床休息。(2)對(duì)于行半月板修補(bǔ)縫合術(shù)的患者，除上述康復(fù)指導(dǎo)外，還有更為嚴(yán)格的要求，包括術(shù)后1周內(nèi)不進(jìn)行屈膝練習(xí)，4周內(nèi)被動(dòng)屈膝練習(xí)控制在90°以內(nèi)，術(shù)后6周開(kāi)始逐步負(fù)重，直至術(shù)后8周完全負(fù)重，3月內(nèi)勿劇烈活動(dòng)，健康教育強(qiáng)調(diào)勿過(guò)度運(yùn)動(dòng)而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，從而影響功能恢復(fù)及組織愈合。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) (1)根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4，10]評(píng)定治療效果，治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總數(shù)×100%。(2)隨訪6月，于治療前及治療3月和6月，采用膝關(guān)節(jié)國(guó)際通用評(píng)分(IKDC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為100分[9]；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。(3)隨訪6月，以患者術(shù)后是否發(fā)生疼痛為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，≤3分為無(wú)痛，>3分為疼痛。(4)觀察指標(biāo)包括：性別、年齡、損傷部位、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后是否冷敷、冷敷時(shí)間(凡手術(shù)后當(dāng)天冷敷未堅(jiān)持到第2天的，認(rèn)為冷敷時(shí)間<12 h；持續(xù)并超過(guò)第2天的，認(rèn)定>12 h，認(rèn)為冷敷時(shí)間足夠)以及手術(shù)方式、是否行滑膜切除術(shù)等，采取單因素及多因素Logistic回歸分析對(duì)術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 80例中，臨床療效優(yōu)45例，良28例，中4例，差3例，優(yōu)良率為91.25%(73/80)。行半月板成形術(shù)治療的47例中，優(yōu)良43例，優(yōu)良率91.49%；行半月板修補(bǔ)縫合術(shù)治療的33例中，優(yōu)良30例，優(yōu)良率90.91%；二者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2治療前后IKDC及Lysholm評(píng)分變化 隨訪6月，結(jié)果顯示各種損傷類型的患者在手術(shù)治療后、術(shù)后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm評(píng)分均較治療前提高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷前后IKDC及Lysholm評(píng)分變化對(duì)比

與治療前比較，☆：P<0.05.

2.3影響術(shù)后疼痛的單因素分析 在性別、損傷部位及手術(shù)方式上，術(shù)后無(wú)痛及疼痛患者差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在其他指標(biāo)上，二者間差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.4多因素分析 以單因素分析中有顯著差異的指標(biāo)為變量行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥55歲、合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重的時(shí)間<7 d、術(shù)后未行肢體冷敷以及行滑膜切除為膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。在單因素分析中，冷敷時(shí)間<12 h與≥12 h差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025),P值雖小于0.05,但大于0.01，且回顧性分析中存在偏移可能，未納入多因素分析。

表2 膝關(guān)節(jié)半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡治療后并發(fā)術(shù)后疼痛的單因素分析

Tab 2 Single factor analysis of postoperative pain after knee meniscus injury treated with arthroscopy

項(xiàng) 目術(shù)后無(wú)痛(n=68)術(shù)后疼痛(n=12)性別 男40(58.82)8(66.67) 女28(41.18)4(33.33)年齡/歲☆ <5550(73.53)3(25.00) ≥5518(26.47)9(75.00)損傷部位 內(nèi)側(cè)38(55.88)7(58.33) 外側(cè)30(44.12)5(41.67)關(guān)節(jié)軟骨損傷☆ 有20(29.41)8(66.67) 無(wú)48(70.59)4(33.33)t術(shù)后開(kāi)始負(fù)重/d☆ <725(36.76)9(75.00) ≥743(63.24)3(25.00)術(shù)后肢體冷敷☆ 是54(79.41)4(33.33) 否14(20.59)8(48.00)t冷敷/ h☆ <1212(22.22)3(75.00) ≥1242(77.78)1(25.00)手術(shù)方式 半月板成形術(shù)40(58.82)7(58.33) 半月板修補(bǔ)縫合術(shù)28(41.18)5(41.67)是否行滑膜切除☆ 是8(11.76)9(75.00) 否60(88.24)3(25.00)

表中數(shù)據(jù)為n(%). 術(shù)后無(wú)痛與疼痛比較，☆：P<0.05.

3 討 論

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，為膝關(guān)節(jié)提供所需的支撐力量，保證半月板正常有著重要的意義[11]。但長(zhǎng)期從事重體力勞作或高負(fù)荷勞動(dòng)的人群，其半月板損傷的概率也明顯增高[12]。半月板損傷后，表現(xiàn)為明顯增厚、增大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)疼痛或交鎖等癥狀，此外半月板損傷為不可逆損傷，若確診后未及時(shí)進(jìn)行有效的治療，損傷可持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量[11]。

對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療，既往常采用半月板次全切除術(shù)。受醫(yī)療條件及手術(shù)器械的限制，傳統(tǒng)的手術(shù)常常是在直視狀態(tài)下進(jìn)行。為使手術(shù)順利進(jìn)行，需充分暴露關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且暴露時(shí)間長(zhǎng)，給患者造成較大的創(chuàng)傷[13]。而巨大的手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛及其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加，尤其是術(shù)后疼痛可嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)成為輔助治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的重要術(shù)式[14-15]，主要包括半月板成形術(shù)或半月板修補(bǔ)縫合術(shù)，適用于大小損傷疾病[9]。半月板成形術(shù)主要適用于損傷較嚴(yán)重的患者，借助關(guān)節(jié)鏡可了解損傷部位的基本情況，行部分切除及重建，并最大程度保留半月板的正常形態(tài)，解除膝關(guān)節(jié)疼痛，預(yù)防損傷。而半月板修補(bǔ)縫合術(shù)的適用范圍較為嚴(yán)格，主要針對(duì)半月板紅區(qū)邊緣裂、血運(yùn)好的年輕患者，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修補(bǔ)，保留正常的組織形態(tài)，避免對(duì)纖維環(huán)組織的損傷，最大程度保留半月板的震蕩吸收功能，讓半月板在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)三分之二的軸向應(yīng)力，促進(jìn)患者康復(fù)[16]。兩種術(shù)式均可較好維持半月板周圍關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，80例中，關(guān)節(jié)鏡下術(shù)后治療優(yōu)良73例，優(yōu)良率91.25%，且兩種術(shù)式的治療優(yōu)良率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采取關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的效果顯著。隨訪6月，結(jié)果顯示各種損傷類型的患者在手術(shù)治療后、術(shù)后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm評(píng)分均較治療前提高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明行關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的近期療效顯著，可較大程度上改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。

表3 膝關(guān)節(jié)半月板術(shù)后疼痛的多因素Logistic回歸分析

疼痛是膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與術(shù)中傷及周邊組織及炎癥的發(fā)生有關(guān)。術(shù)后疼痛降低了患者的舒適度，影響患者的術(shù)后康復(fù)，因此應(yīng)積極預(yù)防。本研究對(duì)影響膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后疼痛的因素進(jìn)行了單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，性別、年齡及損傷部位對(duì)術(shù)后疼痛無(wú)影響，提示在膝關(guān)節(jié)半月板損傷中，疼痛與性別及年齡并無(wú)聯(lián)系；此外，損傷部位對(duì)疼痛也無(wú)影響。多因素分析顯示，年齡≥55歲、合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重的時(shí)間<7 d以及術(shù)后未行肢體冷敷為發(fā)生疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體原因如下：(1)高齡患者膝關(guān)節(jié)的血流循環(huán)較弱，術(shù)后組織修復(fù)能力差，易并發(fā)炎癥，術(shù)后更易出現(xiàn)疼痛[16，18]。因此，手術(shù)治療時(shí)需加強(qiáng)術(shù)后疼痛的干預(yù)。(2)關(guān)節(jié)軟骨損傷常提示膝關(guān)節(jié)功能紊亂比較嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中操作也更易加重?fù)p傷，從而引起術(shù)后疼痛。(3)術(shù)后患者如過(guò)早進(jìn)行負(fù)重行走，易使半月板發(fā)生移位或再次裂傷[17]。綜上所述，患者術(shù)后可適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但不可過(guò)早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，需等待下肢肌力達(dá)到一定水平后才可進(jìn)行，且應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，避免引起較大的損傷。(4)術(shù)后冷敷可有效減輕關(guān)節(jié)腫脹、緩解疼痛，并促進(jìn)早期恢復(fù)[19]，但冷敷時(shí)間不足同樣達(dá)不到效果。本研究顯示，冷敷時(shí)間>12 h的患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率較低，但術(shù)后冷敷的最少持續(xù)時(shí)間需進(jìn)一步研究加以確定。(5)術(shù)中滑膜切除比較多的患者多表現(xiàn)為滑膜增生嚴(yán)重，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重。此類患者可在關(guān)節(jié)腔部位置入負(fù)壓引流管，促進(jìn)恢復(fù)，減輕疼痛。綜上所述,對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板損傷的患者，需采取科學(xué)的干預(yù)措施以緩解疼痛，術(shù)后應(yīng)予以規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)及改善患者預(yù)后。