“上林經(jīng)驗(yàn)”讓醫(yī)生扎根基層

此次突發(fā)的新冠肺炎疫情影響巨大，不僅讓全國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)幾乎“停擺”，還波及到廣大農(nóng)村地區(qū)。其中，四川道孚縣、廣西都安縣還成為了疫情“重災(zāi)區(qū)”。各地農(nóng)村普遍暴露出基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱化、鄉(xiāng)村疾病預(yù)防和控制工作不到位、群眾缺乏科學(xué)健康衛(wèi)生常識(shí)等“短板”。尤其是廣大農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多只有10多個(gè)醫(yī)護(hù)人員，卻要擔(dān)負(fù)幾萬人口疫情防控;對(duì)于疑似病例，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不僅缺乏防護(hù)措施，也缺乏診療條件，只能向城市大醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)集中。這在整體上大大影響了各地疫情防控工作的進(jìn)度和效率。

錢學(xué)明廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席、民建廣西區(qū)委主委

疫情中的縣域保護(hù)傘

早在2014年，我在基層調(diào)研之中就發(fā)現(xiàn)，各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)生“招不來、留不住”的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。

雖然全國各個(gè)縣域早已基本建有縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但他們分屬國家衛(wèi)健系統(tǒng)不同“條條”管理，機(jī)構(gòu)設(shè)置、服務(wù)職能、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、工資待遇完全不同。它們之間檢查結(jié)果不互認(rèn)，分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診難以實(shí)現(xiàn)，不但不能實(shí)現(xiàn)協(xié)同，反而存在利益沖突。由于工資收益和事業(yè)前途的迥然不同，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老醫(yī)生普遍流失，新醫(yī)生不愿來，來了也留不住。

為此，我積極推動(dòng)上林縣從2014年10月探索進(jìn)行“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革”。他們通過堅(jiān)持機(jī)構(gòu)設(shè)置與行政建制、公共服務(wù)職能和業(yè)務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)不變”，實(shí)行人員統(tǒng)一調(diào)配、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理和財(cái)務(wù)統(tǒng)一安排，做到了讓醫(yī)生下鄉(xiāng)、病人不進(jìn)城，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、結(jié)果互讓，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。在此次疫情之中，上林縣由于早已織起一張“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)防護(hù)網(wǎng)”，有效提升了農(nóng)村疾病預(yù)防和控制能力，成功做到了零報(bào)告、零確診。

2017年4月，國務(wù)院總結(jié)了上林等地改革經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》并明確提出“在縣域組建醫(yī)療共同體。重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理”。2018年6月，中共中央、國務(wù)院在印發(fā)的《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的指導(dǎo)意見》中明確提出“全面實(shí)施貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)和健康管理平臺(tái)”。2020年1月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于抓好“三農(nóng)”領(lǐng)域重點(diǎn)工作確保如期實(shí)現(xiàn)全面小康的意見》（即今年“一號(hào)文件”）進(jìn)一步明確提出“穩(wěn)步推進(jìn)緊密型縣城醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)”。截至2019年底，全國和各地已組建3000余個(gè)“縣域醫(yī)共體”，并在此次抗擊新冠肺炎疫情之中發(fā)揮了積極保護(hù)作用。

但從我們近幾年調(diào)研情況來看，一旦將縣人民醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完全一體化管理之后，就會(huì)“打碎”各級(jí)衛(wèi)健部門現(xiàn)有醫(yī)政醫(yī)管、基層衛(wèi)生、婦幼保健、中醫(yī)藥等內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)“分條管理”格局;同時(shí)，“管辦分離”還將“拿走”縣級(jí)衛(wèi)健部門對(duì)各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物審批權(quán)，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管職責(zé)。因此，各地由衛(wèi)健部門直接推進(jìn)此項(xiàng)改革，就難免出現(xiàn)拖沓、變形和走樣。比如，不少地方名義上是“縣域醫(yī)共體”，但實(shí)質(zhì)上只是“醫(yī)聯(lián)體”，由于沒有做到體系一體、利益一致，使得上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“虹吸”基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才資源和病人現(xiàn)象更加嚴(yán)重。

上林醫(yī)共體的三個(gè)階段

反觀上林縣，五年來醫(yī)改工作得到縣委、縣政府的大力支持和積極推動(dòng)，并成功跨越了三個(gè)階段，已經(jīng)形成許多可復(fù)制推廣的成功經(jīng)驗(yàn)。

其中，第一階段就是最初推行“1+9”模式，由上林縣人民醫(yī)院對(duì)9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施“三統(tǒng)一”管理，從人才、技術(shù)、培訓(xùn)、管理等方面對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全方位幫扶，初步形成了“基層首診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的診療模式。尤其是通過全員競(jìng)聘上崗，并根據(jù)基層需求，不定期安排骨干、專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)會(huì)診、指導(dǎo)開展業(yè)務(wù)、進(jìn)行手術(shù)等方式，有效保障縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)村，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。截至2019年底，上林縣已累計(jì)從縣級(jí)醫(yī)院安排1名分院院長、35名業(yè)務(wù)副院長、191名業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院開展支援駐點(diǎn)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也選送190名醫(yī)護(hù)人員到縣人民醫(yī)院總部跟班學(xué)習(xí)，有效提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院服務(wù)能力和技術(shù)水平。

第二階段就是“3+10”階段，上林縣將縣婦幼保健院、縣中醫(yī)醫(yī)院納入改革“大盤”，形成了縣級(jí)3家公立醫(yī)院共同管理10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的深化改革新局面。此舉全面優(yōu)化了縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，使得縣域醫(yī)共體建設(shè)更加緊密和牢固。同時(shí)，他們還整合不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生編制資源，統(tǒng)一招聘當(dāng)?shù)厮栳t(yī)療專業(yè)人才，上林縣2015年以來累計(jì)從應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生等渠道招聘醫(yī)務(wù)人員256人，使得當(dāng)?shù)厝瞬抨?duì)伍建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)。2017—2019年，當(dāng)?shù)剡€累計(jì)引進(jìn)57名鄉(xiāng)村醫(yī)生充實(shí)基層醫(yī)療網(wǎng)底，截至2019年底全縣在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到231人。

第三階段就是上林縣在縣人民醫(yī)院成立了縣域醫(yī)療集團(tuán)，通過全面加強(qiáng)落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面提升縣鄉(xiāng)醫(yī)療人才收入水平，從以“治病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變。目前，上林縣各個(gè)行政村都配備了專用醫(yī)療室和專職醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)年收入約為六七萬元，做到了安心堅(jiān)守基層崗位，基本讓當(dāng)?shù)厝罕娮龅搅恕靶〔〔怀龃濉?。各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生年收入基本能達(dá)到10萬元左右，不僅與縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院等單位醫(yī)護(hù)人員收入相差無幾，還在職務(wù)晉升、職稱評(píng)定等方面擁有優(yōu)先權(quán)利。上林縣已經(jīng)完全形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，初步形成了“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)新格局。這不僅使得農(nóng)村老百姓在家門口就能享受到縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，病人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)也大幅度減少，衛(wèi)生健康事業(yè)取得新的發(fā)展成就。

縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化

我認(rèn)為，各地可學(xué)習(xí)和借鑒“上林經(jīng)驗(yàn)”，穩(wěn)步推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革，真正做到把醫(yī)生留在基層、讓醫(yī)生愿意扎根農(nóng)村，進(jìn)而盡快補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生短板。

這其中，關(guān)鍵是要進(jìn)一步明確由各地縣級(jí)黨委、政府直接負(fù)責(zé)推動(dòng)“縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革”。加快轉(zhuǎn)變縣級(jí)衛(wèi)健部門職能，從直接開辦公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理，強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定、指導(dǎo)和監(jiān)督?？上刃型七M(jìn)縣人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理，再將縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院納入一體化管理，合力支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升業(yè)務(wù)能力。通過縣人民醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)外招聘人才，并安排到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，破解“基層沒有醫(yī)生”難題。將村衛(wèi)生室的“人、財(cái)、物”歸由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。在縣鄉(xiāng)村一體化改革之后，可安排醫(yī)療移動(dòng)診療車并配備輔助藥物，由縣人民醫(yī)院相關(guān)科室主任級(jí)別醫(yī)生輪流跟隨，下鄉(xiāng)進(jìn)山為貧困群眾提供精準(zhǔn)巡療。為貧困群眾分類精細(xì)制定醫(yī)療方案，并指導(dǎo)患有慢性病貧困群眾科學(xué)合理用藥，最大程度避免因病致貧返貧。通過“師傅帶徒弟”的形式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員的能力和水平，更好地為貧困農(nóng)村提供日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并做好重大疫情防控、公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作。

目前，我國城市基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同樣存在“缺醫(yī)生”的現(xiàn)實(shí)難題。與縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革相類似，我們也可以在“三不變”“三統(tǒng)一”醫(yī)共體建設(shè)思路下，對(duì)市級(jí)公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“一體化管理”。通過將全部社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心分別隸屬于各個(gè)市級(jí)公立醫(yī)院，形成若干個(gè)醫(yī)療集合體，形成醫(yī)生上下流動(dòng)、病人分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)院檢查結(jié)果互認(rèn)的局面，發(fā)揮城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體作用，方便群眾看病。這將會(huì)是一項(xiàng)成本收益率很高的改革，理應(yīng)成為城市公立醫(yī)院改革的理想模式。

在城鄉(xiāng)分別建設(shè)市縣“醫(yī)共體”基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化各級(jí)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過明確各自定位，促進(jìn)醫(yī)生等醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡分布，為全社會(huì)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。比如，縣、市兩級(jí)公立醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)成體系一體、利益一致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，直接面向廣大患者;國家級(jí)公立醫(yī)院、省級(jí)公立醫(yī)院以及各級(jí)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院則應(yīng)把為市縣醫(yī)院培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學(xué)研究作為自身的主要任務(wù)，而不是直接面對(duì)廣大病人。唯有如此，才能徹底消除他們對(duì)市縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源和病人的“虹吸效應(yīng)”，真正做到把醫(yī)生留在基層、讓醫(yī)生愿意扎根基層。