有關(guān)保險理賠二三事

文熙

俗話說，投保不看理賠，等于買房不看樓盤。買完保險后，大家都會關(guān)注自己的保險能不能理賠？不過，病歷寫錯了，還能獲得理賠嗎？碰到理賠糾紛時，又該怎么辦？不妨通過兩個理賠案例來看看，醫(yī)療險和重疾險在理賠時，需要注意什么？

寫錯病歷，10萬醫(yī)療差點不能獲賠

袁女士在2年前購買了一款百萬醫(yī)療險，且在去年進行了續(xù)保，年交保費870元。

2020年年初，袁女士覺得走路比較疼痛，就去醫(yī)院檢查，后來醫(yī)院診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，需要進行手術(shù)治療。住院了近20天后出院，袁女士就著手準(zhǔn)備理賠報銷的事情了。因為疫情，保險公司需要到2月初才能復(fù)工。

等待一個月后，袁女士收到保險公司致電，說她的病歷上寫了有先天性髖發(fā)育不良，無法進行正常理賠。保險公司解釋稱，在保險合同條款內(nèi)，先天性的疾病都是免責(zé)的，無法獲得理賠。但袁女士聲稱，她這個病歷的主要診斷疾病是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，而且先天性髖發(fā)育不良這個診斷后來在出院時，醫(yī)生進行了修正，重新診斷為成人髖臼發(fā)育不良，不算是先天性的。

保險公司看到修正診斷，并不認可，說是醫(yī)生手寫的，所以要求材料寄回，然后補充提供醫(yī)院官方蓋章證明的疾病診斷。

于是，袁女士只能再聯(lián)系醫(yī)院。蓋章的證明補充材料準(zhǔn)備好后，又開始一輪新的審核時間。

3月底，袁女士又接到保險公司安排的調(diào)查面訪。4月初面訪結(jié)束后，等了一周，理賠款才終于到賬。袁女士此次住院賬單金額137102.75元，新農(nóng)合報銷29839.23元，自付107263.5元，扣除1萬元起付線，共計報銷97263.5元。

點評：醫(yī)療險理賠需要注意什么？

1. 是否屬于既往病癥。

2. 是先天還是后天。

3. 責(zé)任免除要了解。

寫錯病歷，80萬重疾理賠產(chǎn)生糾紛

B先生2019年10月在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌，隨后做了手術(shù)，并申請保險理賠。但保險公司拒絕賠付，理由是投保時有重大既往癥沒有告知，因為病歷里有寫8年高血壓病史。

B先生知道自己從來沒有高血壓，不知8年高血壓病史這說法從何而來？原來是病歷主訴的問題。2019年9月底，B先生因為酒后腹痛，入住過北京友誼醫(yī)院。陪同住院照顧的是B先生的家屬，為了讓醫(yī)生能夠重視病情，家屬夸大病情，告訴醫(yī)生B先生有8年高血壓，還非常嚴(yán)重。而這些都被記錄在病歷當(dāng)中。

2019年10月，B先生在北京協(xié)和醫(yī)院查出甲狀腺癌的時候，也是家屬進行的病情主訴。告訴醫(yī)生有兩年高血壓，而且是高血壓三級，希望醫(yī)生能重視治療。而這些也被記錄在病歷當(dāng)中。

重大疾病和醫(yī)療保險，健康問卷中都有明確詢問，被保險人買保險之前是否有高血壓的問題。如果有高血壓，或者高血壓二級/三級，通常都會被拒保。

如果因疏忽或故意隱瞞告知投保了，理賠時查出來，保險公司也有權(quán)利，因為不如實告知的問題，解除合同并不予理賠。

B先生的這個保險已經(jīng)買了3年，北京協(xié)和醫(yī)院的病歷主訴高血壓兩年，其實對于理賠沒有太大影響。主要的影響是，北京友誼醫(yī)院的病歷主訴高血壓8年，說明投保前就有高血壓，而沒有如實告知。

最后B先生只能從友誼醫(yī)院的病歷入手，希望醫(yī)院可以開具證明，證明主訴病情的并非本人，主訴的病情不符合實際情況。另一方面，也要努力找北京協(xié)和醫(yī)院開具這方面的證明。此外，撰寫書面的自身情況說明材料，遞交保險公司一并審核。

多方努力取證后，北京友誼醫(yī)院的證明終于開下來了，但協(xié)和醫(yī)院的證明還是沒能拿到。還好，保險公司認可了北京友誼醫(yī)院的證明，最終保險公司決定正常理賠。

點評：重疾險理賠需要注意什么？

1. 除了病理檢查，什么都不算數(shù)。

2. 一切以合同條款為準(zhǔn)，對照疾病定義，早了不賠，晚了不賠，少了一句話不賠。

保險理賠糾紛常見應(yīng)對措施

1.針對保險事故是否真實？

這類案件是投訴保險公司總部還是銀保監(jiān)會，需要看情況。

情況1：被保險人已盡自身責(zé)任，處理措施得當(dāng)，及時報案，如實陳述事故經(jīng)過。

此種情況，保險公司如想拒賠處理，必須要找出有力的證據(jù)來證明事故不屬實，否則只能正常賠付。

遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴，給保險公司施壓或上訴法院，都對被保險人有利。

情況2：被保險人未盡自身責(zé)任，處理措施不當(dāng)，未及時報案，陳述事實不清。

此種情況，是被保險人未盡相應(yīng)義務(wù)，造成事故性質(zhì)無法確認，保險公司是有依據(jù)可拒賠處理的。

遇到這種情況，向保監(jiān)局投訴或上訴法院，對保險人益處不大，效果有限。建議被保人找代理人或經(jīng)紀(jì)人從中斡旋，與保險公司協(xié)商，看能否走通融賠付或協(xié)商賠付。

2.針對事故是否屬于保險責(zé)任？

此類爭議，通常事故都屬實，僅涉及是否屬于免責(zé)條款或除外責(zé)任。保險公司想要拒賠，必須有依有據(jù)，負有舉證責(zé)任。

重疾險中，常見的既往癥或未如實健康告知、疑似帶病投保、未達到理賠條件等。

遇到這種情況，投訴，找代理人或經(jīng)紀(jì)人斡旋作用也不大，這類案件通?？孔C據(jù)說話，看誰掌握了有利的證據(jù)。建議被保人盡量去找證據(jù)，如果保險公司不認可這些佐證，可以考慮上訴解決。

3.針對保險金賠償額計算是否有差異？

此類爭議，醫(yī)療險、意外險、車險人傷案件等報銷型保險較常見。保險金理算時，工作人員通常會采用保險行業(yè)固有的標(biāo)準(zhǔn)進行核算，且苛刻、缺乏靈活性，得出的結(jié)果與被保人的預(yù)期偏差很大。

遇到這種情況，可能是被保人提供的材料不全或依據(jù)不足，也可能是保險公司算法不合理。如果是材料不全，盡量去收集補全材料；如果是個別保險公司算法不合理（非行業(yè)通用），可以向保監(jiān)局投訴。

保險行業(yè)的理算依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，通常法院不太支持，這種案件勝訴的概率還挺大，被保險人可以根據(jù)金額酌情決定。

4.針對理賠時效和服務(wù)態(tài)度上存在爭議

這類案件不管是投訴保險公司總部還是銀保監(jiān)，皆立竿見影。