后外側結構重建在新鮮股骨頸骨折人工股骨頭置換術中的應用

王戟森， 汪建樣， 張毅， 廖建平

（九江市第一人民醫(yī)院 骨科， 江西 九江332000）

人工髖關節(jié)置換術是目前治療晚期股骨頭壞死和嚴重髖關節(jié)骨性關節(jié)炎最為有效的方法， 也是治療老年人 （>65 歲） 移位型股骨頸骨折 （Garden 分型Ⅲ型或Ⅳ型） 的主要方法。 近年來， 隨著髖關節(jié)置換技術的不斷發(fā)展， 如何減少手術創(chuàng)傷， 降低術后髖關節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生率， 并早期恢復患者髖關節(jié)功能成為眾多關節(jié)外科學者關注的熱點問題。 目前髖關節(jié)置換術的入路多種多樣， 但后外側入路仍是最為經典亦最常用的手術入路。 經后外側入路術后髖關節(jié)早期脫位發(fā)生率較高， 僅次于假體松動［1］， 是否常規(guī)修復關節(jié)囊及周圍軟組織至今仍有很大爭議。 為了有效解決這一問題， 為最佳手術方案提供依據(jù)， 我院2016 年9 月至2017 年8 月對60 例新鮮股骨頸骨折患者行后外側入路人工股骨頭置換術， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016 年9 月至2017 年8 月行后外側入路人工股骨頭置換術的60 例新鮮股骨頸骨折患者， 根據(jù)術中是否修補關節(jié)囊及外旋肌群分為重建組 （33 例） 和對照組（27 例）。 納入標準： ①盡量選擇骨質疏松非重度的單純股骨頸骨折， 年齡≥75 歲； ②影像資料Garden 分型為Ⅲ型、 Ⅳ型的骨折； ③手術前各項檢查指標 （血常規(guī)、 肝腎功能、 凝血功能、 心電圖、 胸片、 心臟及雙下肢血管彩色多普勒超聲等） 均未見顯著異常。 排除標準： ①因神經病變致癱瘓， 骨折前無獨立行走能力； ②患阿爾茨海默病， 不能配合進行康復訓練； ③既往有髖部手術史、 股骨頸骨折伴同側重度髖關節(jié)退行性變、病理性股骨頸骨折； ④嚴重髖關節(jié)滑膜及軟組織病變； ⑤先天性髖關節(jié)發(fā)育不良、 髖臼及股骨發(fā)育異常。 其中男32 例， 女28 例； 年齡75 ～90 歲， 平均84.5 歲； 右側33 例， 左側27例； 均為外力跌倒致傷、 新鮮骨折； 骨折Garden 分型： Ⅲ型19 例， Ⅳ型41 例； 合并內科疾?。?高血壓33 例， 糖尿病21例， 慢性阻塞性肺疾病18 例， Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯4 例，既往有腦梗死8 例， 合并2 種及以上疾病25 例。 假體均選用生物型 （由北京蒙太因及春立正達醫(yī)療器械有限公司提供）。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2術前準備 入院后常規(guī)完成心電圖、 心臟彩超、 左心功能測定、 胸片、 全腹部及雙下肢血管彩超、 肝腎功能、 凝血功能等檢查， 積極治療合并的內科疾病， 根據(jù)中華醫(yī)學會骨科學分會2018 年的 《成人股骨頸骨折診療指南》 要求， 目前已不再行患肢持續(xù)皮牽引， 術前常規(guī)給予非甾體藥物減輕疼痛。 原發(fā)性高血壓患者需將血壓控制在<130／90 mm Hg， 空腹血糖控制在≤8.0 mmol／L， 根據(jù)患者個體情況， 積極對癥處理。 術前常規(guī)拍骨盆平片 （最好是雙髖關節(jié)正位片） 和患側髖正、 斜位片， 通過影像學資料， 排除嚴重髖關節(jié)骨關節(jié)炎患者， 了解股骨中上端骨髓腔的大小、 類型等情況， 術前常規(guī)應用醫(yī)院PACS 系統(tǒng)測量股骨頭直徑、 股骨近端髓腔內徑， 從而選擇適當?shù)募袤w和Offset。

1.3手術方法所有手術均由同一組經驗豐富人工關節(jié)置換術者團隊完成。 ①手術體位： 標準側臥位， 正確安放固定骨盆裝置， 方便術中測試患髖穩(wěn)定性。 ②手術切口： 采用常規(guī)后外路弧形切口， 根據(jù)患者體重指數(shù) （BMI） 考慮切口長度， 一般長約10 ～12 cm。 ③手術步驟： 后側切口切開皮膚、 皮下組織，在鈍性分開臀大肌后， 屈髖、 屈膝、 內旋患肢， 自臀中、 小肌與梨狀肌間隙插入Hoffmann 拉鉤牽開臀中肌、 臀小肌， 顯露梨狀肌、 閉孔內肌、 上下孖肌及股方肌， 標識梨狀肌的腱性部分， 解剖閉孔內肌和上、 下孖肌的止點， 在髖臼1 點鐘方向的股骨轉子窩前側， 用電刀沿著轉子間嵴至小粗隆近端， 將外旋肌群止點連同關節(jié)囊一起切斷， 沿髖臼橫韌帶將關節(jié)囊切口延長到約髖臼5 點鐘位置的髖臼切跡前方， 關節(jié)囊的最后切開范圍盡量達到約髖臼圓周2／3。 只有達到這個程度的關節(jié)囊切開，才可以實現(xiàn)股骨頭取出或脫位， 也方便植入假體的視覺需求。切開肌瓣及關節(jié)囊瓣應盡量保持一定的長度與厚度， 切開的囊瓣兩側使用縫線標記， 根據(jù)測量在股骨小粗隆上1 cm 處垂直截斷股骨頸， 再將碎裂股骨頸骨塊依次取出， 助手縱向牽引大腿， 用取頭器取出股骨頭。 游標卡尺測量股骨頭大小， 根據(jù)測量及假體特性選擇合適的雙極頭。 探查并清除髖臼內游離碎骨塊， 根據(jù)圓韌帶長度及厚度選擇切除或保留圓韌帶。 運用3 把Hoffmann 拉鉤妥善保護髖臼周圍軟組織， 逐號擴髓后， 置入合適生物型人工股骨柄， 關節(jié)復位測試過程同常規(guī)人工髖關節(jié)置換術。 重建組修復后外側結構及關節(jié)囊： 根據(jù)患者實際情況，骨質較為疏松者可直接用2 號愛惜邦縫線所配縫針穿過骨質，如骨質尚可則用直徑2.0 mm 克氏針于大粗隆后緣預先鉆4 個間距相等的骨孔， 以2 號愛惜邦縫線 （Depuy 美國） 穿過最近端骨孔， 縫針由外向內穿過關節(jié)囊和外旋肌群組織， 然后再由內向外穿過關節(jié)囊瓣， 再將縫針穿過第二個骨孔， 縫線暫不打結； 另一縫線同樣方法穿過關節(jié)囊瓣與下方兩個骨孔穿出， 外旋下肢， 打結愛惜邦縫線， 這樣通過將外旋肌群與關節(jié)囊瓣縫入骨孔來關閉關節(jié)腔， 從而達到盡可能原位重建。 縫合后檢查縫合的張力及可靠性， 多次檢查有助于髖關節(jié)穩(wěn)定性的判斷。對照組則不修復后外側結構。 ④術后處理： 術后兩組患者均常規(guī)使用廣譜抗生素， 適當墊枕， 保持髖關節(jié)屈曲15°， 外展30°的中立位。 在過床等搬動患者的環(huán)節(jié)需要防止患髖過度屈曲、內收、 內旋。 術后立即夾閉引流管， 6 h 后改體位引流， 24 ～48 h 內根據(jù)引流量拔除引流管。 術后第2 d 復查血常規(guī)， 血紅蛋白<70 g／L 者予以輸血。 術后連續(xù)3 d 復查炎性指標， 根據(jù)復查結果決定抗生素使用期限， 術后常規(guī)應用抗凝藥物， 指導患者適度行踝關節(jié)的跖背屈、 股四頭肌等長收縮等功能鍛煉；根據(jù)患者具體情況選擇在術后3 ～4 d 扶助行器下地練習行走，攝片復查， 在手術后4 ～6 周逐漸實現(xiàn)獨立行走， 然后逐步增加負重直至正常行走。 常規(guī)體位限制3 個月。

1.4 評估方法及隨訪 觀察兩組患者的手術情況， 常規(guī)隨訪，并進行評估， 評估內容包括手術時間、 術中出血量、 輸血量及術腔引流量、 起床站立時間、 獨立行走時間及術后6 個月Harris 評分 （總分100 分， 90 ～100 分為優(yōu)， 80 ～89 分為良，70 ～79 分為可， <70 分為差）。 常規(guī)隨訪6 ～24 個月。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料以均數(shù)± 標準差 （±s） 表示， 比較采用t 檢驗； 計數(shù)資料以率表示， 比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較重建組的手術時間長于對照組，術中出血量、 輸血量和術腔引流量均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較 （±s）

表2 兩組患者的手術情況比較 （±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 輸血量（mL） 術腔引流量（mL）重建組 33 45.0±15.3 215.0±32.5 210.0±90.0 200.0±80.0對照組 27 35.0±12.4 380.0±90.2 300.0±150.0 420.0±120.6 t 2.74 9.78 9.26 8.46 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術后近期關節(jié)功能情況比較重建組未發(fā)現(xiàn)早期脫位， 對照組早期脫位2 例 （脫位率為7.407%）。 兩組患者的早期脫位率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。 重建組術后6個月Harris 評分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后近期關節(jié)功能情況比較 ［n （%）， ±s］

表3 兩組患者術后近期關節(jié)功能情況比較 ［n （%）， ±s］

組別 n 早期脫位 起床站立時間 （h）獨立行走時間 （h）術后6 個月Harris 評分（分）重建組 33 0 （0.000） 2.4±1.2 70.0±10.2 92.0±3.4對照組 27 2 （7.407） 5.2±2.4 102.0±15.4 88.2±5.0 χ2／t 2.53 5.87 9.64 3.49 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

時至今日， 人工髖關節(jié)置換已經具有后外側入路、 外側入路、 直接前方入路、 微創(chuàng)后外側入路 （super path） 等多種手術方式， 但應用的時間最長、 也最廣泛的方式仍然是經典后外側入路， 部分關節(jié)外科學者認為后外側入路的術后脫位率高于其他入路［2］。 傳統(tǒng)人工髖關節(jié)后外側入路手術切除后方關節(jié)囊，不修復外旋肌群， 依靠殘留髖周圍肌肉的張力和假體周圍修復的纖維瘢痕維持術后髖關節(jié)穩(wěn)定性， 術后早期缺少足夠強大的軟組織保護假體， 內、 外旋肌肌力未能夠保持應有的平衡， 所以容易發(fā)生脫位。 包括Kocher、 Gibson、 Moore 在內的人工關節(jié)領域的大師級學者， 都沒有對如何修復髖關節(jié)后方軟組織進行詳細描述［3］。 隨著時代的進步和技術的更新， 有研究［4］開始重視對髖關節(jié)后方軟組織的修復。

新鮮股骨頸骨折患者髖關節(jié)囊沒有攣縮畸形， 手術中保留的關節(jié)囊并未對髖臼的顯露產生影響， 未增加操作上的困難，手術后不影響患者關節(jié)的活動度， 也不會引起關節(jié)疼痛。 根據(jù)手術后假關節(jié)囊的形成時間， 將術后6 個月內的脫位定義為早期脫位。 Tarasevicjus 等［5］通過對人工髖關節(jié)術后關節(jié)囊的擴張程度及關節(jié)液量的彩色多普勒超聲測量， 證實在人工髖關節(jié)置換術后6 個月內， 重建組的關節(jié)囊擴張及關節(jié)液量明顯高于對照組 （P<0.05）。 本研究結果顯示， 患者進行精準重建后未發(fā)生早期脫位， 且重建組術后6 個月的Harris 評分為 （92.0 ±3.4） 分， 明顯高于對照組的 （88.2 ± 5.0） 分， 差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。 Mihalko 等［6］的研究表明， 后方結構的完全修補更大限度地提供了靜力支持， 可以實現(xiàn)無限接近于術前正常的髖關節(jié)的負荷變形曲線。

Clough 等［7］對已脫位的患者進行研究， 發(fā)現(xiàn)一個含有無菌性液體的巨大死腔在闊筋膜深層形成， 其認為這一死腔是引起脫位的原因。 死腔的出現(xiàn)阻止了假關節(jié)囊的完全形成， 不能阻擋股骨頭滑向死腔的發(fā)生。 采用后方軟組織修復技術能夠使關節(jié)周圍的解剖結構得到了最大程度的恢復， 并可以盡量接近髖關節(jié)的生理狀態(tài)， 無菌性死腔的解剖學基礎實現(xiàn)了根本意義上的消除。

Sioen 等［8］對新鮮尸體進行人工全髖關節(jié)置換術， 分別采用不同的軟組織修復方法， 術后對手術髖進行了生物力學測試， 最終結果報道為： 軟組織的骨性連接修復方法是最佳的，不修復軟組織組的扭轉力矩僅是其四分之一， 單純修復軟組織組的扭轉力矩僅是其二分之一。

McLawhorn 等［9］對30 例實施后外側結構修復的患者術后進行髖關節(jié)MRI 掃描， 隨訪后方關節(jié)囊的修復情況， 結果顯示， 術后3 個月， 29 例 （97%） 患者髖關節(jié)后方的MRI 平掃顯示有信號類似于肌腱的假關節(jié)囊瘢痕組織形成。

當然， 影響后路人工股骨頭置換術后脫位的因素眾多， 其中包括手術方式的選擇、 假體安放位置是否正確以及患者的軟組織狀態(tài)等， 這些因素可以分為患者因素、 假體因素及手術因素［10］。 而手術因素是關節(jié)外科醫(yī)生最感興趣的， 因為這些因素可以由關節(jié)外科醫(yī)生自身進行控制。 本研究通過減少其他干擾因素的納入標準， 使研究的結果僅僅關聯(lián)于手術者可控制的手術因素。

綜上所述， 在后外側入路人工股骨頭置換過程中行后外側結構重建能夠有效減少術腔引流量， 提高髖關節(jié)Harris 評分，對維持髖關節(jié)軟組織平衡具有重要意義。