二代測序協(xié)助診斷侵襲性氣管支氣管黏性毛孢子菌病1例

吳常明 黃舒 錢樹苑 肖雄 劉建南

肺部侵襲性真菌病多發(fā)生在免疫功能受損患者，如中性粒細胞缺乏，造血干細胞和實體器官移植，免疫缺陷病，糖皮質(zhì)激素長期使用等。本例患者既往患慢性阻塞性肺疾病，以活動后氣喘為主要癥狀，入院后多次支氣管鏡檢查氣道吸出物及肺泡灌洗液，均培養(yǎng)出黏性毛孢子菌，肺泡灌洗液微生物二代基因測序檢查結(jié)果也證實黏性毛孢子菌，改用伏立康唑注射液治療后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將我科室收治的1例侵襲性氣管支氣管黏性毛孢子菌病報道如下。

臨床資料

患者，男，65歲；“反復(fù)氣喘及胸悶痛5天?！?于2018年12月12日就診我院。入院5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，伴咳嗽，活動后氣喘明顯；自覺痰多，無法咳出；無咯血；無發(fā)熱、無畏寒寒戰(zhàn)；無腹痛，腹瀉等不適，睡眠、食欲及精神差，自行服用多索茶堿片后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，床邊心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏。2018年12月12日胸部CT檢查(圖1)：兩肺肺氣腫及少許間質(zhì)性改變。生化檢查：肝腎功能正常；高敏肌鈣蛋白及心肌酶譜檢查正常。急診擬“氣喘原因待查”收住入院。既往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷COPD，未規(guī)律使用藥物治療。入院查體：T 36.8℃，P 92次/分，R 28次/分，BP 150/94mmHg。神志清楚。前胸部及右后背部皮膚可見沿肋間神經(jīng)走型分布的皰疹，部分破潰，創(chuàng)面紅，可見少許滲液。劍突下稍感壓痛，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動度及語顫減弱；雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯哮鳴音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心率92次/分，心律齊，心音尚可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫。入院診斷：氣喘原因待查：慢性阻塞性肺疾病急性加重？肺部感染？右側(cè)胸壁帶狀皰疹。

入院后查血氣分析(吸氧濃度2L/min)：乳酸1.90 mmol/L，PH 7.42，二氧化碳分壓36.8mmHg，氧分壓129.0 mmHg，實際剩余堿-0.10 mmol/L，實際碳酸氫根濃度23.50 mmol/L。血常規(guī)：白細胞12.28×109/L，中性粒細胞95.3%，血紅蛋白150g/L，血小板190×109/L，C-反應(yīng)蛋白3.1 mg/L，血沉5.0 mm/h，降鈣素原0.12ng/mL。B型腦鈉肽前體<100.0pg/mL。肝腎功能正常。ANA+ENA抗體譜正常。感染四項：乙肝表面抗體陽性，丙型肝炎抗體陰性，HIV抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性。肺炎支原體抗體陰性。尿糞常規(guī)未見異常。心臟彩超：主動脈瓣鈣化，二、三尖瓣少量反流，心臟各房室腔大小正常，左室壁收縮運動未見明顯異常，左室舒張功能減低，收縮功能未見明顯異常。治療方案：吸入用布地奈德混懸液+硫酸特布他林霧化液抗炎平喘、鹽酸莫西沙星注射液抗感染等治療。

治療2 d后患者胸悶痛癥狀，活動后氣喘及兩肺哮鳴音較前明顯加重，故予甲強龍抗炎平喘及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。并在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣條件下完成支氣管鏡檢查，提示：氣管支氣管黏膜稍充血，大量膠凍樣粘痰潴留(圖2)。痰熒光染色提示：可見真菌菌絲(圖3)。12月16日氣管吸出物及肺泡灌洗液培養(yǎng)均見酵母樣菌落(圖4)。同日再次行電子支氣管鏡檢查：氣管支氣管黏膜充血明顯，膠凍樣粘痰潴留較前減少，左主支氣管黏膜較明顯潰爛(圖5)。12月18日氣管吸出物及肺泡灌洗液培養(yǎng)菌落同前。微生物革蘭染色(圖6)：分生孢子粗棍棒狀。棉酚蘭染色(圖7)：呈桶狀關(guān)節(jié)孢子，無附著孢子。肺泡灌洗液微生物二代基因測序檢查回報提示：黏性毛孢子菌，檢測出序列數(shù)(89)；其他鏈球菌屬序列12，考慮定殖。修正診斷：侵襲性氣管支氣管黏性毛孢子菌病，故停用莫西沙星注射液，加用伏立康唑注射液(首劑6 mg/kg q12h，維持劑量 4 mg/kg q12h)抗真菌治療。2 d后患者氣喘較前逐漸減輕，胸悶疼較前明顯好轉(zhuǎn)。故繼續(xù)伏立康唑注射液抗真菌治療，2周后改口服伏立康唑片劑序貫治療，復(fù)查支氣管鏡提示：氣管支氣管黏膜充血好轉(zhuǎn)，未見粘痰潴留(圖8)。出院時復(fù)查胸部CT提示：兩肺肺氣腫及間質(zhì)性改變較前變化不大(圖9)。目前隨訪患者狀態(tài)良好，未再發(fā)氣喘加重，伏立康唑片劑療程約3個月。

圖1 (2018年12月12日)胸部CT檢查：兩肺肺氣腫及少許間質(zhì)性改變 圖2 (2018年12月14日)支氣管鏡檢查，提示：氣管支氣管黏膜稍充血，大量膠凍樣粘痰潴留 圖3 痰熒光染色提示：可見真菌菌絲(×400) 圖4 (2018年12月16日)氣管吸出物及肺泡灌洗液培養(yǎng)均見酵母樣菌落 圖5 (2018年12月16日)電子支氣管檢查：氣管支氣管黏膜充血明顯，膠凍樣粘痰潴留較前減少，左主支氣管黏膜較明顯潰爛 圖6 微生物革蘭染色：分生孢子粗棍棒狀(×1000) 圖7 棉酚蘭染色：呈桶狀關(guān)節(jié)孢子，無附著孢子(×1000) 圖8 (2018年12月22日)復(fù)查支氣管鏡提示：氣管支氣管黏膜(左主支氣管)充血及黏膜潰爛明顯好轉(zhuǎn)，未見粘痰潴留 圖9 (2018年12月25日)復(fù)查胸部CT提示：兩肺肺氣腫及間質(zhì)性改變較前變化不大

討 論

肺部侵襲性真菌病近年來逐漸增多。劉又寧等學(xué)者完成的我國肺真菌病研究資料顯示前3位真菌病依次為肺曲霉病、肺念珠菌病、肺隱球菌病?，F(xiàn)有文獻資料報道肺部少見或罕見真菌病較少，臨床醫(yī)師如對該病不熟悉，可能將其漏診。本例患者前后連續(xù)2次氣管鏡氣管吸出物及肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查。最后肺泡灌洗液微生物二代基因測序檢查同樣證實為黏性毛孢子菌(T.mucoides)。本文就侵襲性黏性氣管支氣管毛孢子菌病討論如下。

概述：毛孢子菌屬又稱絲孢酵母屬，在全世界各地廣泛分布，同時也是人體皮膚的定殖菌。與人類感染有關(guān)的毛孢子菌屬共有6種：分別為阿薩希毛孢子菌、黏性毛孢子菌、星形毛孢子菌、皮瘤毛孢子菌、皮膚毛孢子菌及卵形毛孢子菌，其中阿薩希毛孢子菌最為常見。黏性毛孢子菌引起的深部感染臨床報道較為罕見。一項來自中國學(xué)者的研究數(shù)據(jù)[1]指出，133例分離出的毛孢子菌株中最多見的是阿薩希毛孢子菌(108例)，第2位的是皮瘤毛孢子菌(5例)，其他如黏性毛孢子菌僅1例。另一項來自中國臺灣毛孢子菌感染臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)[2]，43例毛孢子菌中最常見的是阿薩希毛孢子菌(32例)，黏性毛孢子菌0例。

本例特點及高危因素：本例患者以氣喘為主要癥狀，基礎(chǔ)疾病為COPD。COPD急性發(fā)作常見原因多為細菌感染。入院后以莫西沙星注射液抗細菌治療，但療效差。后2次支氣管檢查行肺泡灌洗液培養(yǎng)，及微生物二代基因測序檢查證實為黏性毛孢子菌，改伏立康唑治療后好轉(zhuǎn)出院。毛孢子菌發(fā)生侵襲性深部感染的危險因素同其他類型深部真菌病相同，包括惡性腫瘤性疾病如白血病、實體腫瘤及中性粒細胞減少[3]。非腫瘤患者的主要危險因素包括免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇、器官移植患者等。血液系統(tǒng)惡性腫瘤是最常見危險因素[4]。高齡或糖尿病同樣是感染的高危因素[5-6]。本例患者既往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷COPD，未規(guī)則服用藥物。文獻中關(guān)于COPD并毛孢子菌感染較少報道。

臨床表現(xiàn)：侵襲性毛孢子菌感染的臨床表現(xiàn)取決于受累器官[7-8]，常伴發(fā)熱和寒戰(zhàn)。真菌血癥較為常見。本例氣管支氣管黏性毛孢子菌感染發(fā)病初無發(fā)熱，癥狀以活動后氣喘明顯。本例患者感前胸悶疼不適考慮與痰難以咳出有關(guān)。毛孢子菌感染往往易出現(xiàn)播散性感染[9]，多數(shù)呈急性發(fā)病，進展快。播散性感染者多數(shù)會累及腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、腰痛、血尿、腎小球腎炎及腎功能不全。肺部浸潤往往表現(xiàn)為支氣管肺炎或網(wǎng)結(jié)節(jié)樣改變，肺實變。Piwoz[10]等學(xué)者曾報道1例肺毛孢子菌感染并突破性胸壁膿腫。本例患者僅累及氣管支氣管，未出現(xiàn)播散感染，考慮與患者無基礎(chǔ)病，免疫功能正常相關(guān)。本例患者特點是胸部CT檢查未見滲出性浸潤病變，以氣管支氣管內(nèi)感染為主。Girmenia[11]等學(xué)者的臨床研究顯示局限在肺部的毛孢子菌感染約為16.2%。文獻提示毛孢子菌感染也可呈慢性感染表現(xiàn)[12]，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)： Antachopoulos[13]等學(xué)者提出肺毛孢子菌感染時支氣管鏡檢查的重要性，肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性支持毛孢子菌病，并可以進一步分類到種，必要可行二代基因測序的診斷。本例患者不僅肺泡灌洗多次培養(yǎng)陽性，并二代基因測序同樣證實。因為氣管支氣管內(nèi)無毛孢子菌定殖，而氣管支氣管感染時一般難以活檢組織，故反復(fù)灌洗液培養(yǎng)對診斷尤為重要。近年來微生物二代基因測序(NGS)技術(shù)的應(yīng)用在肺部少見病原體的感染起到重要作用。在真菌感染方面利用NGS技術(shù)可以明確到種。這對感染的精準(zhǔn)治療提供很好保障。但NGS技術(shù)在數(shù)據(jù)的解讀方面存在一定的難度，需有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進一步的判斷。

治療方案：侵襲性毛孢子菌感染目前尚無統(tǒng)一的治療方案[11]。越來越多的臨床報道提出毛孢子菌屬對常規(guī)抗真菌藥物無效。毛孢子菌對棘白菌素類藥物存在天然耐藥。既往報道惡性血液病患者使用棘白菌素類藥物治療毛孢子菌易出現(xiàn)突破性感染。兩性霉素B脂質(zhì)體治療毛孢子菌病也有失敗的報道。鑒于棘白菌素類和兩性霉素B脂質(zhì)體藥物差。目前三唑類(尤其伏立康唑)體外藥敏試驗提示對毛孢子菌屬較為敏感。本例患者伏立康唑治療后療效顯著。研究報道提示毛孢子菌的感染接受唑類治療的生存率要高于棘白菌素類和兩性霉素B[14]。讓人擔(dān)心的是部分文獻資料報道了三唑類耐藥的情況[15]，這需引起臨床醫(yī)生警惕。考慮毛孢子菌屬對抗真菌藥物的敏感性存在較大的差異，故建議毛孢子菌感染時，有條件者盡早行體外藥敏實驗，這對制定治療方案及預(yù)后均重要。