綜合干預(yù)降低無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹脹發(fā)生的效果觀察

楊亞婷 魏道琳 李秀 丁震

慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，與有害氣體及顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，氣流受限呈現(xiàn)不可逆特征，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2030年，將成為全球第三大死因[1]。呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者的一線治療方法即為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣[2]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一即腹脹，發(fā)生率可達(dá)21%～46%，影響了此類患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療的耐受性以及最終治療效果。我科從2015年3月-2017年12月，針對(duì)腹脹發(fā)生的原因采用綜合干預(yù)，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣腹脹發(fā)生情況和通氣治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2015年3月-2017年12月期間入住合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者73例，所有患者診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國(guó)專家共識(shí) (2014年修訂版) 》，并要求無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。收治患者在24 h內(nèi)記錄病歷編號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等信息，包括第一次和以前接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)上呼吸道梗阻、口腔、面部、頸部、咽部外傷、燒傷、畸形或近期做過(guò)手術(shù)患者；(2)嚴(yán)重的肺外器官功能障礙，如消化道出血、嚴(yán)重的肝腎功能障礙；(3)近期行食道及腹部手術(shù)：如有腸道梗阻、氣腹、腹水、血腹；(4)呼吸機(jī)吸氣壓力(IPAP) 超過(guò) 20 cmH2O。

研究分組：(1)經(jīng)倫理委員會(huì)會(huì)議審批同意，采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表，對(duì)73例入選患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對(duì)照組和干預(yù)組。(2)干預(yù)組患者簽署知情同意書。(3)盡量避免將不同組患者安排在同一病室，以減少對(duì)研究的干擾。

二、方法

1 干預(yù)措施：干預(yù)及對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)治療措施：控制性氧療、抗感染、霧化吸入、祛痰等治療，使用美國(guó)caditai公司的FLEXO呼吸機(jī)，通過(guò)口鼻面罩連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣。通氣方式為S/T模式，IPAP<20 cmH2O，均執(zhí)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

干預(yù)組：(1)通氣過(guò)程中持續(xù)使用氣道開放枕以達(dá)到持續(xù)有效進(jìn)行氣道開放。(2)氣道管理：遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)串聯(lián)霧化吸入藥物。(3)對(duì)入組患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療期間使用創(chuàng)新設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單進(jìn)行評(píng)估、記錄，內(nèi)容涉及：通氣參數(shù)、監(jiān)測(cè)參數(shù)、護(hù)理措施、并發(fā)癥觀察，指引護(hù)士規(guī)范調(diào)節(jié)參數(shù)，并進(jìn)行更深入的臨床護(hù)理觀察。

對(duì)照組：采取常規(guī)護(hù)理方法：常規(guī)使用一次性霧化吸入器霧化吸入解痙平喘藥物、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、使用普通病房通用的護(hù)理記錄單。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)腹脹的情況及其分級(jí)：使用視覺(jué)模擬評(píng)分體系(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)行腹脹程度評(píng)分，以0～10刻度做一條直線，0表示無(wú)腹脹，10表示腹脹最嚴(yán)重程度。通氣治療前后，由患者自己對(duì)有無(wú)腹脹及腹脹程度進(jìn)行評(píng)分。(2)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)通氣失敗例數(shù)：包括拒絕通氣治療、通氣效果不佳轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

3 資料收集與統(tǒng)計(jì) 觀察、記錄兩組無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣患者腹脹評(píng)分、通氣前與通氣后24 h、停機(jī)前的動(dòng)脈血?dú)庵?，通氣治療失敗的患者?shù)。使用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述，計(jì)數(shù)資料描述使用中位數(shù)(第25百分位數(shù)～第75百分位數(shù))。計(jì)量資料的組間比較符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布使用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

此項(xiàng)研究中，男43例，女20例，年齡59～90(76.2±5.9)歲。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組患者治療方案、年齡、性別、通氣治療前動(dòng)脈血?dú)猓篜H值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性(見表1)。

在臨床應(yīng)用試驗(yàn)過(guò)程中，患者因不配合或病情加重轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣，其中干預(yù)組 1例，對(duì)照組 8 例，(P<0.05)干預(yù)組無(wú)創(chuàng)通氣治療成功率高于對(duì)照組；干預(yù)組無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥腹脹評(píng)分(P<0.05)低于對(duì)照組；干預(yù)組患者無(wú)創(chuàng)通氣治療后24 h、停止治療前動(dòng)脈血?dú)猓篜H值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見表2～4)。

表1 兩組患者無(wú)創(chuàng)通氣治療前動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H、pCO2、pO2水平比較

表2 兩組患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功率比較

表3 兩組患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療并發(fā)癥腹脹VAS評(píng)分比較

表4 兩組患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療24 h后及停止呼吸機(jī)治療前動(dòng)脈血?dú)猓簆H、pCO2、pO2水平比較

討 論

一、持續(xù)氣道開放枕的使用

有研究報(bào)道對(duì)20余例無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者，實(shí)施仰面抬頸臥位。該臥位是使患者口腔與氣道呈生理水平線形，最大程度打開并暴露了患者氣道及聲門，降低呼吸道阻力的同時(shí)，降低了患者腹脹的發(fā)生。但慢性阻塞性肺病患者長(zhǎng)期高枕端坐，身體蜷縮，頭低垂，患者很難持續(xù)維持仰面抬頸臥位以打開氣道。我科使用了自主創(chuàng)新設(shè)計(jì)的專利產(chǎn)品：持續(xù)氣道開放枕。此發(fā)明產(chǎn)品在普通枕頭上增設(shè)了兩個(gè)肩筒，以及調(diào)節(jié)肩筒大小的系帶。使用時(shí)將患者的手臂套入肩筒，根據(jù)患者肩背部的寬度調(diào)節(jié)系帶，并通過(guò)枕芯填充物的重量及患者的身型，隨時(shí)調(diào)整枕頭的體積，可持續(xù)保持通氣治療患者頭、頸、肩部位處于同一水平線，使患者氣道處于完全打開狀態(tài)，此時(shí)不僅有利于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有效通氣，還減少和避免了氣體誤入胃腸道，預(yù)防和降低了通氣患者腹脹的發(fā)生(見圖1、2)。

圖1 未使用持續(xù)氣道開放枕 圖2 使用持續(xù)氣道開放枕以后

二、呼吸機(jī)串聯(lián)霧化吸入

傳統(tǒng)治療，均是在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療前，醫(yī)囑給予解痙平喘藥物霧化吸入，而此時(shí)的患者因呼吸淺、快，藥物很難吸入肺部，不僅不能有效降低氣道阻力，藥物氣溶膠反而增加了呼吸道阻力，造成患者胸悶、氣喘癥狀加重，甚至直接導(dǎo)致患者無(wú)法有效吸入藥物而拒絕治療。利用T型管將霧化吸入裝置與呼吸機(jī)管路串聯(lián)(見圖3)，利用呼吸機(jī)的動(dòng)力，將解痙平喘藥物在機(jī)械通氣治療的同時(shí)送入呼吸道，促進(jìn)了藥物氣溶膠微粒在下氣道和肺泡的沉降[4]，加速解除患者氣道痙攣癥狀，促使氣道阻力降低，無(wú)創(chuàng)通氣治療效果不僅得到了提高[5]，還緩解了患者因氣道阻力增加，被迫張口呼吸吞咽氣體至胃腸道引起腹脹的發(fā)生。

三、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單的使用

有創(chuàng)機(jī)械性通氣患者國(guó)內(nèi)多收治于重癥病房進(jìn)行集中的、專業(yè)化的護(hù)理監(jiān)護(hù)，多年的臨床實(shí)踐，有創(chuàng)機(jī)械性通氣的記錄已形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中，有效指引了護(hù)士規(guī)范機(jī)械通氣操作及治療效果的及時(shí)、全面監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的觀察及護(hù)理記錄均使用的是普通護(hù)理記錄表，缺乏標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療所需的專科護(hù)理觀察及記錄：如通氣參數(shù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、通氣護(hù)理措施、并發(fā)癥的觀察與處理等。造成護(hù)士進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣操作時(shí)模式與參數(shù)調(diào)整不規(guī)范，對(duì)治療過(guò)程中的?？票O(jiān)測(cè)觀察，包括腹脹并發(fā)癥的預(yù)防、應(yīng)對(duì)及各項(xiàng)措施落實(shí)的效果評(píng)估缺乏重視，直接影響無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的治療效果。在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣狀態(tài)下準(zhǔn)確測(cè)算和記錄患者的呼吸力學(xué)特性，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化和指導(dǎo)呼吸機(jī)的合理應(yīng)用[6]。而較高水平的文書記錄可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，為醫(yī)生改進(jìn)治療方案、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)提供更準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，有助于在保證患者安全的同時(shí)，為患者提供持續(xù)、個(gè)性化的護(hù)理，同時(shí)要求記錄單的設(shè)計(jì)合法、完整、完全并具有時(shí)效性。我科創(chuàng)新設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單(見圖4)通過(guò)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)、通氣治療效果指標(biāo)、有無(wú)并發(fā)癥及預(yù)防措施落實(shí)情況的記錄，指引護(hù)士規(guī)范無(wú)創(chuàng)機(jī)械操作和全面監(jiān)測(cè)、評(píng)估治療效果，從而促使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的腹脹等并發(fā)癥，更早的處理及調(diào)整方案，在未增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高了通氣治療效果和成功率。

圖3 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)串聯(lián)霧化吸入裝置實(shí)物圖

四、綜合干預(yù)是將多個(gè)被證實(shí)為有效的臨床治療護(hù)理措施進(jìn)行捆綁，成組實(shí)施與患者，以放大措施的效能，改善或提高患者的結(jié)局。本研究中持續(xù)氣道開放枕使用，從患者解剖生理角度可以充分保持氣道開放，降低呼吸道阻力。而呼吸機(jī)經(jīng)T管串聯(lián)霧化，通過(guò)有效吸入解痙平喘藥物，通過(guò)藥物作用降低氣道阻力[7]。兩種方式通過(guò)不同途徑，避免、減少患者因無(wú)創(chuàng)通氣治療，誤使氣體進(jìn)入胃腸道引起腹脹，效果更佳。創(chuàng)新設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)記錄單，不僅對(duì)前兩項(xiàng)措施，還對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣操作及觀察內(nèi)容具有全程指引性及流程化記錄，促使腹脹等并發(fā)癥預(yù)防措施的及時(shí)落實(shí)和干預(yù)處理。三項(xiàng)綜合干預(yù)同時(shí)實(shí)施，相互作用，有效預(yù)防和降低了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹脹的發(fā)生。

圖4 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單

結(jié) 論

綜合干預(yù)能有效降低無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹脹的發(fā)生，同時(shí)能提高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效及通氣成功率，值得推廣。