經(jīng)鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣模式對(duì)重癥濕肺新生兒肺功能的改善作用

劉楊 談婭娟 張素倩 趙榮 羅麗

濕肺是新生兒常見(jiàn)的暫時(shí)性呼吸急促綜合征，可導(dǎo)致呼吸困難、氣促、反應(yīng)遲鈍等癥狀，病情嚴(yán)重者若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降，甚至導(dǎo)致呼吸窘迫癥、呼吸衰竭，嚴(yán)重危害患兒身體健康[1]。目前，重癥濕肺除基礎(chǔ)治療外，常采用面罩吸氧治療，可有效改善患兒病情，但仍有部分患兒肺功能改善效果欠佳，故如何有效提高其改善作用具有重要的臨床意義[2]。而近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，經(jīng)鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣模式(NCPAP)是一種新型的呼吸支持療法，近年來(lái)已逐漸被應(yīng)用于多種呼吸系統(tǒng)疾病治療中，具有刺激自主呼吸、增加肺順應(yīng)性、改善通氣效率等作用，有助于促進(jìn)肺功能康復(fù)而受到關(guān)注和重視[3]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予重癥濕肺新生兒NCPAP治療，探討其對(duì)患兒肺功能的改善作用，以為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年6月至2019年6月本院重癥濕肺新生兒100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為鼻塞組和面罩組，每組50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室、肺部CT或X線(xiàn)等檢查后符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒濕肺和重癥病型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，單胎、頭位、孕32-40周、日齡<24 h的新生兒，無(wú)先天性膈疝、肺發(fā)育不良、鼻狹窄等其他肺疾病，④新生兒家屬簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：羊水吸人、感染、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏等其他原因所致肺疾病，有心、肝、腎等嚴(yán)重病，有機(jī)械通氣、肺泡表面活性物質(zhì)等治療史，④有血液、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)嚴(yán)重病；本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，鼻塞組和面罩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

二、方法

基礎(chǔ)治療，鼻塞組和面罩組均給予保暖、適當(dāng)限液利尿、預(yù)防感染、清除呼吸道分泌物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥治療；面罩組給予面罩吸氧治療，取仰臥位、選擇并連接小號(hào)面罩，持續(xù)性通氣流量為3～5 L·min-1，若血氧分壓(PaO2)>50mmHg或血氧飽和度(SaO2)持續(xù)>88%可逐步減少吸氧，若患兒病情加重(如出現(xiàn)大量肺葉間積液、大片肺不張、驚厥等)則給予止痙、氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣等對(duì)癥處理；鼻塞組給予NCPAP治療，采用美國(guó)Respironics公司的SOLO CPAP呼吸機(jī)和瑞典Breas公司的加溫濕化器，選擇合適的鼻塞，固定患兒鼻前庭并連接呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)為初始通氣流量6～10 L·min-1，吸氧體積分?jǐn)?shù)(FiO2)20～50%、呼氣末正壓通氣(PEEP)3～5cmH2O(1cmH2O=0. 098kPa)、最大通氣量<24cmH2O，加溫濕化器參數(shù)為加溫溫度為37～38℃、濕化濕度為75～90%，若PaO2>50mmHg或SaO2持續(xù)>88%可將FiO2下調(diào)0.05/2h，F(xiàn)iO2<0.4后間斷下調(diào)PEEP壓力1 cmH2O，PEEP至5 cmH2O 后可將FiO2下調(diào)0.05/2 h，F(xiàn)iO2至0.25 時(shí)下調(diào)PEEP壓力至<3cm H2O，停止NCPAP治療并改鼻導(dǎo)管給氧后逐步停止吸氧，若患兒病情加重(如出現(xiàn)大量肺葉間積液、大片肺不張、驚厥等)則給予止痙、氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣等對(duì)癥處理。

表1 兩組一般資料比較

三、指標(biāo)觀察

比較兩組肺功能、血?dú)?、治療療效、并發(fā)癥。① 肺功能，于治療前后采用肺功能分析儀(美國(guó)森迪斯公司) 檢測(cè)1s用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流量(PEF)，測(cè)3次，取平均值，并計(jì)算治療前后的差值=(治療后-治療前)；② 血?dú)?，于治療前后抽取外周靜脈血3 mL并通過(guò)雷度ABL800全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PaO2、氧合指數(shù)(OI)，并計(jì)算治療前后的差值=|治療后-治療前|；③ 治療療效[5]，呼吸困難、氣促、反應(yīng)遲鈍等臨床癥狀明顯緩解、肺部聽(tīng)診及X線(xiàn)基本正常為顯效，臨床癥狀有所緩解、肺部聽(tīng)診及X線(xiàn)改善為有效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效，有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)×100%；④并發(fā)癥，包括肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染、鼻損傷、胃腸道擴(kuò)張脹氣(DFGT)、氣胸、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組FEV1、FVC、PEF比較

鼻塞組和面罩組治療前FEV1、FVC、PEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鼻塞組和面罩組治療后FEV1、FVC、PEF明顯高于治療前，鼻塞組治療后FEV1、FVC、PEF明顯高于面罩組，鼻塞組FEV1、FVC、PEF治療前后差值明顯高于面罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

二、兩組PaCO2、PaO2、OI比較

鼻塞組和面罩組治療前PaCO2、PaO2、OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鼻塞組和面罩組治療后PaO2、OI明顯高于治療前，鼻塞組治療后PaO2、OI明顯高于面罩組，鼻塞組和面罩組治療后PaCO2明顯低于治療前，鼻塞組治療后PaCO2明顯低于面罩組，鼻塞組PaCO2、PaO2、OI治療前后差值明顯高于面罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

三、兩組療效比較

鼻塞組治療有效率明顯高于面罩組，差異有統(tǒng)

表2 兩組FEV1、FVC、PEF比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

表3 兩組PaCO2、PaO2、OI比較(mmHg)

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

四、兩組并發(fā)癥比較

鼻塞組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于面罩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表4 兩組療效比較[n(%)]

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

新生兒濕肺是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病因主要與出生時(shí)肺功能異常引起肺部液體量、肺淋巴引流不足、離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降等有關(guān)[6-7]，且近年來(lái)隨著生育政策開(kāi)放，二胎高齡孕產(chǎn)婦日益增加，其發(fā)病也隨之增多，重癥濕肺若治療不及時(shí)，可引起呼吸窘迫癥、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患兒預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8-9]。

目前，輔助通氣是新生兒重癥濕肺主要的治療方法，其傳統(tǒng)的通氣方式為面罩通氣，可有效改善患兒通氣功能而有助于促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可[10-11]；但在臨床治療中，面罩通氣的療效易受個(gè)體差異，且部分患兒肺功能損害較為嚴(yán)重，常易導(dǎo)致療效欠佳而未能有效改善患兒肺功能，易引起肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染等并發(fā)癥，不利于患兒病情轉(zhuǎn)歸[12-13]。而有研究顯示，NCPAP是一種新型的通氣療法，通過(guò)呼吸機(jī)調(diào)控通氣壓力并經(jīng)鼻罩途徑可使肺泡和氣道口間形成的壓力差，不僅可協(xié)助克服呼吸道阻力、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性，且其呼吸末正壓還可于肺不張區(qū)域產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，有助于保護(hù)肺組織及緩解開(kāi)放和關(guān)閉肺泡的剪切損傷，在呼吸窘迫癥、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病治療中具有良好的療效[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，鼻塞組和面罩組治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI明顯高于治療前，鼻塞組治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI明顯高于面罩組，鼻塞組和面罩組治療后PaCO2明顯低于治療前，鼻塞組治療后PaCO2明顯低于面罩組，鼻塞組FEV1、FVC、PEF、PaCO2、PaO2、OI治療前后差值明顯高于面罩組，表明NCPAP能夠有效改善重癥濕肺新生兒肺功能及血?dú)鉅顟B(tài)。這可能是由于常規(guī)基礎(chǔ)+面罩吸氧治療中，雖能夠在一定程度上為重癥濕肺新生兒提供呼吸支持的作用，有助于改善患兒通氣功能而促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，表現(xiàn)為治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI升高而PaCO2下降；但可能由于部分患兒病情較為嚴(yán)重，常規(guī)基礎(chǔ)+面罩吸氧治療的療效一般，從而未能有效改善患兒肺功能及血?dú)鉅顟B(tài)。而本研究NCPAP治療中，可能由于通過(guò)呼吸機(jī)經(jīng)鼻途徑調(diào)節(jié)肺泡和氣道口間形成的壓力差并提供通氣支持，能夠有效改善或替代重癥濕肺新生兒自主呼吸功能，尤其是協(xié)助患兒克服呼吸道阻力、增加功能殘氣量、改善肺順應(yīng)性，有助于改善氧合和通氣效率，從而能夠更有效改善患兒肺功能及血?dú)鉅顟B(tài)，表現(xiàn)為治療后FEV1、FVC、PEF、PaO2、OI較高而PaCO2較低。同時(shí)，本研究中，鼻塞組治療有效率明顯高于面罩組，此結(jié)果與周興杰等研究[12]相似，表明NCPAP能夠有效提高重癥濕肺新生兒的治療療效。這可能是由于與面罩吸氧比較，NCPAP能夠更好地協(xié)助重癥濕肺新生兒克服呼吸道阻力，改善了肺的通氣及換氣功能，迅速糾正了患兒缺氧癥狀，從而達(dá)更良好的治療療效。此外，本研究中，鼻塞組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于面罩組，表明NCPAP能夠有效減少重癥濕肺新生兒并發(fā)癥。這可能是由于面罩吸氧治療中，其吸氣肌收縮效率較低、無(wú)效呼吸功耗較多，易使肺泡在開(kāi)放和關(guān)閉過(guò)程中形成剪切損傷，引起了肺損傷，加之其缺乏呼吸末正壓，易導(dǎo)致患兒肺液吸收慢而不利于缺氧癥狀糾正，從而更易發(fā)生肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染等肺損傷及肺液殘留多相關(guān)的并發(fā)癥。而本研究NCPAP治療中，其能夠良好的保持重癥濕肺新生兒呼吸末正壓而促使肺不張區(qū)域產(chǎn)生擴(kuò)展集合作用，有助于減少肺泡開(kāi)放和關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的剪切損傷；加之本研究考慮新生兒身體多項(xiàng)組織及功能尚處于發(fā)育階段，其鼻黏膜無(wú)法對(duì)高速的氣流進(jìn)行有效的濕潤(rùn)和加溫，因而使用加溫濕化器對(duì)NCPAP通氣進(jìn)行加溫濕化，能夠有效提高了通氣氣流的相對(duì)濕度和溫度，有助于進(jìn)一步提高通氣安全性，從而能夠更好地防治肺葉間積液、肺不張、驚厥、肺部感染、鼻損傷、DFGT、氣胸、顱內(nèi)出血、BPD等并發(fā)癥。

綜上所述，NCPAP可有效改善重癥濕肺新生兒肺功能及血?dú)鉅顟B(tài)，有利于提高療效，且安全性更好，值得臨床推廣。