5A+5R干預(yù)聯(lián)合伐尼克蘭對(duì)COPD患者戒煙效果及肺功能的影響

徐鳴麗 金媛

現(xiàn)研究已證實(shí)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是遺傳、環(huán)境及個(gè)體易感性等多種因素相互作用的結(jié)果，吸煙是其中一個(gè)重要的誘發(fā)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)COPD患者數(shù)高達(dá)4300萬(wàn)，其中吸煙者患病率約為13.2%，遠(yuǎn)高于非吸煙者5.2%，15%～20%的吸煙者可發(fā)展為COPD[1]。戒煙已成為COPD病情控制和降低發(fā)作最有效且成本效益最佳的干預(yù)措施[2]。伐尼克蘭(vareicline)是《美國(guó)煙草使用與依賴(lài)實(shí)踐指南》推薦作為一線的新型戒煙藥物，具有激動(dòng)與拮抗的雙重特性，可有效降低戒斷癥狀，提高戒煙成功率，但由于戒煙的成癮性，復(fù)吸率較高[3]。近年來(lái)，學(xué)者多主張采用心理干預(yù)戒煙提高戒煙依從性和成功率[4]，本研究嘗試在伐尼克蘭藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合5A+5R干預(yù)指導(dǎo)戒煙，探討其戒煙效果及對(duì)肺功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月～2018年6月新華醫(yī)院崇明分院收治的COPD患者，共120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定期COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，近3個(gè)月癥狀穩(wěn)定，且未接受糖皮質(zhì)激素等治療；②年齡≥18歲，煙齡≥1年，吸煙量≥10支/d；③排除患有焦慮抑郁、精神病、酒精濫用、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎等器官功能障礙患者。其中男87例，女33例；年齡48～79(62.1±4.8)歲；煙齡1.2～24(8.1±2.4)年；文化程度：小學(xué)及以下20例，初中、高中62例，大專(zhuān)及以上38例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將120例患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各60例。兩組患者在年齡、性別分布、煙齡及文化程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，征得監(jiān)護(hù)人或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1 干預(yù)方法 所有患者均維持COPD的治療方案不變，給予酒石酸伐尼克蘭片(美國(guó)輝瑞公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20171222)。治療階段第1周劑量遞增：第1～3 d，0.5 mg/次(白色片)，1次/d，第4～7 d， 0.5 mg/次(白色片)，2次/d；第8 d起，1.0mg/次(淡藍(lán)色片)，2次/d?？偗煶坦?2周。治療2周內(nèi)，戒煙者均邊口服伐尼克蘭邊減少吸煙，第3周時(shí)盡量完全戒斷。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用5A和5R策略進(jìn)行戒煙干預(yù)，連續(xù)干預(yù)12周。具體如下。

首先采用5A干預(yù)策略：①詢(xún)問(wèn)(Ask)：詢(xún)問(wèn)吸煙年限、吸煙量等吸煙情況，了解是否有戒煙意愿；②建議(Advise)：開(kāi)展戒煙勸告，說(shuō)明戒煙對(duì)病情的影響；③評(píng)估(Assess)：分析評(píng)估戒煙意愿；④幫助(Assist)：幫助吸煙者制定戒煙計(jì)劃，發(fā)放《戒煙益處卡》等材料，并明確戒煙時(shí)間；⑤隨訪(Arrange)：建立跟蹤隨訪制度，及時(shí)了解其戒煙效果。一般采用電話(huà)隨訪的方式，頻率為第1～4周每周2次，以后每周1次，必要時(shí)上門(mén)訪視。

若戒煙效果不理想，則進(jìn)一步采取5R干預(yù)策略：①相關(guān)性(Relevance)：讓吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙或戒煙與健康密切相關(guān)；風(fēng)險(xiǎn)(Risks)：醫(yī)生幫助患者了解吸煙的危害性及影響；③益處(Rewards)：醫(yī)生幫助患者了解戒煙的益處；④障礙(Roadblocks)：引導(dǎo)吸煙者分析評(píng)估戒煙過(guò)程可能出現(xiàn)的各種障礙，尤其是針對(duì)戒斷癥狀進(jìn)行處理。根據(jù)吸煙者的主訴采取相應(yīng)措施，如感覺(jué)疲乏、嗜睡，則保證充足睡眠；感覺(jué)煩躁或緊張，則進(jìn)行深呼吸、散步等；避免高熱量飲食，多吃蔬菜、水果。⑤重復(fù)(Repetition)：每一次與吸煙者接觸時(shí)，不斷反復(fù)勸導(dǎo)加強(qiáng)動(dòng)機(jī)干預(yù)。

三、觀察指標(biāo)

①戒煙成功率：分別于隨訪1、3、6個(gè)月時(shí)記錄患者的戒煙率，自我報(bào)告停止吸煙且無(wú)復(fù)吸即為戒煙，并于隨訪6個(gè)月時(shí)采用尼古丁依賴(lài)檢測(cè)量表(FTND)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表含6個(gè)條目，總分為0～10分，得分越高，提示依賴(lài)程度越高。②肺功能評(píng)估：分別于治療前、治療后，應(yīng)用德國(guó)耶格的Master Screen LOS肺功能儀檢測(cè)肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。③生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、隨訪6個(gè)月時(shí)采用圣·喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[7]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該問(wèn)卷包含50項(xiàng)條目，涉及呼吸癥狀、活動(dòng)受限與疾病影響三個(gè)維度，各維度分值范圍為0分～100分，評(píng)分越低，提示生活質(zhì)量越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組不同時(shí)間戒煙成功率和尼古丁依賴(lài)性比較

干預(yù)后隨訪1個(gè)月，兩組患者戒煙成功率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，隨訪3、6個(gè)月干預(yù)組戒煙成功率顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)TND評(píng)分亦明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組不同時(shí)間戒煙成功率和FTND評(píng)分比較

二、兩組治療前后肺功能比較

干預(yù)前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個(gè)月，兩組各肺功能指標(biāo)均不同程度改善，干預(yù)組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 各組治療前后肺功能比較

注：與本組干預(yù)前比較，①P<0.05；組間同期比較，②P<0.05

三、兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組SGRQ量表各維度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個(gè)月，干預(yù)組呼吸癥狀、活動(dòng)受限及疾病影響評(píng)分較干預(yù)前明顯下降，且明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

注：與本組干預(yù)前比較，①P<0.05；組間同期比較，②P<0.05

討 論

長(zhǎng)期吸煙與COPD的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，不僅導(dǎo)致呼吸道炎癥反應(yīng)，還可誘發(fā)氣道重塑[8]。對(duì)于COPD患者而言，戒煙是控制病情，提高臨床療效最關(guān)鍵措施。目前，伐尼克蘭作為唯一一種不含尼古丁成分的戒煙處方藥，可有效抑制吸煙欲求，緩解戒斷癥狀，已作為戒煙藥物輔助藥被臨床廣泛認(rèn)可[9]。國(guó)外研究報(bào)道顯示，70%的吸煙者有戒煙意愿，COPD患者的煙草依賴(lài)性高于普通吸煙者，而其戒煙意愿并未相應(yīng)增加，在無(wú)外力協(xié)助的情況下戒煙難度相當(dāng)大[10]，故COPD患者常因煙癮難以控制、自控力差等原因出現(xiàn)復(fù)吸導(dǎo)致戒煙失敗。

藥物戒煙治療后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)降低COPD患者煙草依賴(lài)性和戒斷反應(yīng)的重要性愈發(fā)引起重視。傳統(tǒng)干預(yù)法僅局限于住院期間的宣教勸導(dǎo)，能發(fā)揮暫時(shí)戒煙的作用，但出院后在社會(huì)交往中各種不利因素的影響下易造成復(fù)吸。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所提出的“5A干預(yù)法”指導(dǎo)戒煙，貫穿患者住院護(hù)理及出院后隨訪整個(gè)過(guò)程，能全面掌握患者的吸煙情況，消除緊張、焦慮情緒，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒煙[11]。同時(shí)，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合“5R干預(yù)法”，綜合運(yùn)用行為、心理、社會(huì)支持等手段，引導(dǎo)戒煙動(dòng)機(jī)或提高戒煙意愿，尤其是通過(guò)指導(dǎo)處理戒斷癥狀、避免吸煙誘惑及改變生活習(xí)慣等方面進(jìn)行戒煙干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在隨訪1個(gè)月時(shí)戒煙成功率無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但干預(yù)組隨訪3、6個(gè)月的戒煙成功率顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)TND評(píng)分亦明顯升高(P<0.05)，與楊鳳萍等[12]研究結(jié)果相符，由此說(shuō)明，5A+5R干預(yù)法聯(lián)合伐尼克蘭可提高COPD患者的戒煙成功率，在降低中長(zhǎng)期復(fù)吸方面較伐尼克蘭藥物治療更有優(yōu)勢(shì)。

近來(lái)研究表明，COPD患者戒煙后急性加重次數(shù)和程度可明顯下降，咳嗽、咳痰和喘息減少，健康狀況顯著改善，持續(xù)戒煙可延緩COPD的進(jìn)展及肺功能的降低，使COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降32%～84%[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在干預(yù)后FVC、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)均不同程度改善，干預(yù)組較對(duì)照組改善更為明顯(P<0.05)，說(shuō)明5A+5R戒煙干預(yù)可進(jìn)一步減輕煙草對(duì)呼吸道的危害，延緩肺功能下降，改善COPD患者的病情和預(yù)后。同時(shí)隨著肺功能的改善和臨床癥狀的緩解，患者加深了對(duì)吸煙危害的認(rèn)識(shí)，更加堅(jiān)定戒煙信心，SGRQ量表各維度評(píng)分明顯下降，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的不斷提高。

綜上所述，戒煙作為一種綜合多方面的行為矯正，對(duì)于COPD患者而言，難度更大。5A+5R干預(yù)聯(lián)合伐尼克蘭可提高具有煙草依賴(lài)性的COPD患者戒煙成功率，改善肺功能，提升生活質(zhì)量，具有廣泛的應(yīng)用前景。