慢性阻塞性肺疾病急性加重患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因素評(píng)估

代立志 施煒 丁國(guó)正

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重危害人類健康，具有高死亡率和致殘率，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于人口老齡化及大氣環(huán)境污染，該類患者呈逐年增加，有相關(guān)研究表明COPD至2020年將成為全球第3大死亡原因[1]。有研究表明氣流受限程度越嚴(yán)重，個(gè)人發(fā)生死亡概率越高[2]。因此早期預(yù)防、診斷及治療對(duì)降低COPD患者致殘率及死亡率具有重要的臨床意義。近年來(lái)有研究表明尿酸/肌酐比(UA/Cr)[3-4]、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比(NLR)[5-7]對(duì)COPD急性加重(AECOPD)嚴(yán)重程度評(píng)估有一定的價(jià)值。本研究探索以上諸多指標(biāo)對(duì)AECOPD患者氣流受限程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集2017年6月至2018年10月在安慶市立醫(yī)院呼吸科住院的 AECOPD患者200例作為研究對(duì)象，其中男性153例，女性47例，年齡(68.1±8.2)歲，所有患者均符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；排除活動(dòng)性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘、彌漫性泛支氣管炎、矽肺、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、肺癌等惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、痛風(fēng)以及其他影響代謝的風(fēng)濕免疫疾病等相關(guān)疾病。根據(jù)COPD臨床全球倡議(2017版)[9]，按照FEV1%預(yù)測(cè)值將患者分為輕中度(≥50%)和重/極重度(<50%)兩組。對(duì)照組為同期住院經(jīng)肺功能檢查明確排除COPD的200例患者，其中男性145例，女性55例，年齡(69.7±8.1)歲。

二、 研究方法

入院后采集一般資料，包括基礎(chǔ)疾病、年齡、性別、身高、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及吸煙情況。入院后第一天抽取所有患者晨起空腹血，血常規(guī)利用希森美康XN-3000型檢測(cè)，尿酸、肌酐、血脂、血糖及CRP使用羅氏公司COBAS8000型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。同時(shí)利用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)肺功能儀，將肺功能儀嚴(yán)格定標(biāo)后，受試者取端坐位，吸入支氣管舒張劑后，由同一技師行肺功能檢測(cè)?；颊咝铏z測(cè)2次，取平均值，2次間隔時(shí)間不能小于30 min。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果計(jì)算UA/Cr=尿酸/肌酐，NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞。

三、 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、 研究組與對(duì)照組比較

研究組與對(duì)照組比較，年齡、性別、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、UA、血糖、膽固醇及CRP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；吸煙、中性粒細(xì)胞數(shù)、NLR、UA、UA/Cr均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般臨床資料比較

注：COPD為慢性阻塞性肺疾??；BMI為體重指數(shù)；NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞；UA/Cr為尿酸/肌酐；CRP為C反應(yīng)蛋白。

二、 輕中度組與重/極重度組比較

兩組間比較顯示，年齡、性別、吸煙情況、中性粒細(xì)胞，NLR、血糖、膽固醇及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與輕中度COPD組患者比較，重/極重度組患者UA、Cr、UA/Cr高，淋巴細(xì)胞低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、 各指標(biāo)與FVC、FEV1%預(yù)測(cè)值相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，UA/Cr與FVC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.30，P<0.001)，與FEV1%預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.546，P<0.001)；UA與FEV1%預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.302，P<0.001),與FVC無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.011，P=0.439)；Cr與FVC呈正相關(guān)(r=0.320，P<0.001)，與FEV1%預(yù)測(cè)值呈正相關(guān)(r=0.184，P=0.009)；淋巴細(xì)胞與FVC呈正相關(guān)(r=0.218，P=0.001)，與FEV1%預(yù)測(cè)值呈正相關(guān)(r=0.193，P=0.006)(見(jiàn)表3)。

表2 輕中度組與重度/極重度組間比較

注： BMI為體重指數(shù)；NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞；UA/Cr為尿酸/肌酐。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)與FVC,FEV1%相關(guān)性

四、 各指標(biāo)對(duì)老年COPD患者氣流受限的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)ROC曲線分析并計(jì)算曲線下面積(AUC)值，淋巴細(xì)胞、尿酸、肌酐、UA/Cr比對(duì)COPD患者氣流受限具有一定評(píng)估能力(P<0.05)。其中UA/Cr具有最大的AUC值(0.827)，其次為UA(AUC=0.606)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(AUC=0.403)及Cr(AUC=0.346)。當(dāng)UA/Cr為4.04作為臨床診斷界值時(shí)，預(yù)測(cè)氣流受限敏感度和特異度分別為72.3%和88.9%(見(jiàn)表4和圖1)。

表4 各項(xiàng)指標(biāo)ROC曲線下面積分析

討 論

COPD是一種老年病、多發(fā)病，我國(guó)40歲以上人群發(fā)病率為13.7%[10]。由于我國(guó)步入老齡化社會(huì)，且大氣污染嚴(yán)重，該類患者呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，如何做到對(duì)該病早診斷早治療尤為重要?，F(xiàn)診斷COPD患者氣流受限情況主要依靠肺功能檢查，由于我國(guó)廣大邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查設(shè)備缺乏，特別老年人多有聽(tīng)力及理解力差，有些病情危重，無(wú)法很好完成或不能耐受肺功能檢查，尋找簡(jiǎn)單快捷的檢查方法評(píng)估COPD患者氣流受限情況，具有重要的臨床價(jià)值。

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)ROC曲線

COPD發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，近年有研究表明，COPD發(fā)展可能與體內(nèi)氧化-抗氧化機(jī)制失衡相關(guān)[11]。尿酸是人體一種比較重要的抗氧化劑，為嘌呤代謝最終產(chǎn)物，具有清除氧自由基，保護(hù)細(xì)胞膜等作用，而AECOPD患者常常伴有低氧血癥表現(xiàn)，有相關(guān)報(bào)道缺氧性疾病患者尿酸升高，與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12-13]。而血液尿酸含量受食物嘌呤類攝取，體內(nèi)嘌呤核苷酸代謝及腎臟排泄等因素影響。老年人腎功能減退，影響尿酸排泄，故有學(xué)者引入血肌酐，利用UA/Cr比值來(lái)糾正因腎排泄率下降造成的影響[14]。本研究顯示，COPD患者與非COPD患者比較，中性粒細(xì)胞數(shù)、NLR、UA、UA/Cr均顯著升高，與相關(guān)報(bào)道一致[3,7]。重度AECOPD患者血尿酸、UA/Cr明顯高于輕中度AECOPD患者，說(shuō)明AECOPD患者血尿酸水平和尿酸/肌酐比值與疾病嚴(yán)重程度呈一定相關(guān)性，且病情越重，UA及UA/Cr越高；相關(guān)性分析提示血UA與FEV1%預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)，UA/Cr與FEV1%預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)，亦能說(shuō)明UA及UA/Cr與COPD患者氣道阻塞程度有一定相關(guān)性。

也有觀點(diǎn)認(rèn)為COPD是一種慢性炎癥性疾病，存在呼吸道炎癥及全身的炎癥反應(yīng)。COPD的氣道炎癥主要由中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等被激發(fā)釋放出細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)。近年來(lái)，有相關(guān)研究提示白細(xì)胞亞型比值在慢性疾病的炎癥形成中有一定影響作用[15]，可能對(duì)于評(píng)估COPD的嚴(yán)重程度有一定臨床價(jià)值[7,16]。本研究顯示重度與輕中度AECOPD患者比較，有中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞減低趨勢(shì)，這符合白細(xì)胞及其亞型的比值能反映機(jī)體炎癥及免疫功能狀態(tài)[17]；相關(guān)性分析提示淋巴細(xì)胞與FEV1%預(yù)測(cè)值呈正相關(guān)(r=0.193，P=0.006)，亦反映COPD患者淋巴細(xì)胞與氣流受限程度存在相關(guān)性。

近年來(lái)研究表明，UA、UA/Cr、中性粒細(xì)胞數(shù)及NLR對(duì)于COPD的病情評(píng)估均有一定的意義，本研究亦有相同的發(fā)現(xiàn)，然而何種評(píng)估方式更有利于評(píng)估，相關(guān)研究較少。本研究相關(guān)性分析結(jié)果表明，UA及UA/Cr比值與氣流受限程度相關(guān)性更加顯著；ROC曲線下面積顯示，UA/Cr比具有最大AUC值(0.827)，其次為尿酸(AUC=0.606)，且UA/Cr為4.04作為臨床診斷界值時(shí)，氣流受限的敏感度和特異度分別為72.3%和88.9%，這與相關(guān)研究結(jié)果相仿[3]。當(dāng)AECOPD患者UA/Cr大于4.04時(shí)，提示患者可能存在氣流重度受限。但其在COPD的病情評(píng)估方面的價(jià)值，尚需進(jìn)一步研究。

總之，本研究顯示AECOPD患者存在UA、UA/Cr、中性粒細(xì)胞數(shù)及NLR升高，且與氣流受限呈正相關(guān)，UA/Cr可能是更好的病情評(píng)估指標(biāo)。血尿酸與肌酐檢測(cè)簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，可用于醫(yī)療資源匱乏的基層醫(yī)療單位和不能很好配合肺功能檢查的患者評(píng)估氣流受限程度，值得進(jìn)一步研究推廣。