中文版的簡化SOFA評分在社區(qū)獲得性肺炎病情評估中的價值研究

陳新民

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是威脅人類健康的常見感染性疾病之一,患者病死率達15%～20.39%[1-2]。對CAP患者病情做出快速準(zhǔn)確的評估是制定臨床診療方案的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生如果對CAP患者病情嚴(yán)重程度估計不足，將延誤疾病的診治，而過高估計患者病情的嚴(yán)重程度，將導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費和增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，臨床上需要一種簡便快速的評估病情方法。國內(nèi)學(xué)者[3]在簡化SOFA基礎(chǔ)上提出了中文版的簡化SOFA(Chinese - simlpe Sequential Organ Failure Assessment,C-sSOFA)，本文擬探討C-sSOFA對社區(qū)獲得性肺炎患者病情評估的價值并與于肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)評分比較。

資料與方法

一、研究對象

1 對象：選擇2016年1月至2019年6月在我院呼吸內(nèi)科住院的CAP患者做回顧性研究。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②呼吸內(nèi)科住院時間≥24 h。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血小板減少、白細(xì)胞減少、白血病的；②既往有慢性腎功能不全、肝硬化、嚴(yán)重心衰(心功能4級和5級)、重度和極重度慢性阻塞性肺疾??；③進展期惡性腫瘤；④資料不全不能完成C-sSOFA評分和PSI評分的；⑤放棄治療影響病情判斷的。

二、 研究方法

1. 記錄患者的臨床資料：①性別、年齡、診斷。②意識狀態(tài)是否改變、呼吸頻率、收縮壓、是否使用升壓藥物、體溫、心率、脈氧飽和度。③血鈉、血糖、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、是否有胸腔積液、動脈血pH值、氧分壓和氧合指數(shù)等。④住呼吸內(nèi)科時間、呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)ICU )。

2. 按照C-sSOFA評分和PSI評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，每項評分標(biāo)準(zhǔn)按照呼吸內(nèi)科第一個24 h內(nèi)的最差值計算分?jǐn)?shù)。C-sSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)[3]，PSI評分標(biāo)準(zhǔn)見文獻《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]。

表1 C-sSOFA評分標(biāo)準(zhǔn)

3. 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為重癥CAP組和非重癥CAP組，比較兩組患者的臨床資料。根據(jù)患者在呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)歸，分為好轉(zhuǎn)組和轉(zhuǎn)ICU組。用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價C-sSOFA評分和PSI評分對是否轉(zhuǎn)入ICU的預(yù)測效能。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

120例患者被納入研究，男94例(78.33%)，女26例(21.67%)，年齡最小20歲，最大92歲，四分位數(shù)為66[(51，78)]歲。120例中重癥CAP組27例(22.50%)，非重癥CAP組93例(77.50%)。治療后好轉(zhuǎn)95例(79.17%)，好轉(zhuǎn)組；轉(zhuǎn)ICU 25例(20.83%)，轉(zhuǎn)ICU組。PSI評分最低25分，最高195分，平均86.80±30.04分；C-sSOFA評分最低1分，最高7分，四分位數(shù)3(3,4)。

二、重癥CAP組和非重癥CAP組性別、年齡、C-sSOFA評分和PSI評分和住呼吸內(nèi)科時間比較

兩組患者C-sSOFA評分、PSI評分和住呼吸內(nèi)科時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者性別(P=0.542)和年齡( 0.090)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 重癥CAP組和非重癥CAP組相關(guān)指標(biāo)比較

三、 C-sSOFA評分和PSI評分與住呼吸內(nèi)科時間相關(guān)性分析 轉(zhuǎn)ICU組患者住呼吸內(nèi)科時間與C-sSOFA評分的相關(guān)系數(shù)rs=-0.851，P<0.001；好轉(zhuǎn)組住呼吸內(nèi)科時間與C-sSOFA評分的相關(guān)系數(shù)rs=0.813，P<0.001。轉(zhuǎn)ICU組患者住呼吸內(nèi)科時間與PSI評分的相關(guān)系數(shù)rs=-0.759，P<0.001；好轉(zhuǎn)組住呼吸內(nèi)科時間與PSI評分的相關(guān)系數(shù)rs=0.761，P<0.001。

四、 C-sSOFA評分和PSI評分預(yù)測轉(zhuǎn)入ICU的ROC曲線下面積比較(圖1)顯示 C-sSOFA的ROC曲線下面積0.881(95%可信區(qū)間: 0.818～0.944，P<0.001)，評分3.5時Youden指數(shù)最大，為0.526。PSI評分的 ROC曲線下面積 0.839(95%可信區(qū)間: 0.730～0.948,P<0.001)，評分87.5時Youden指數(shù)最大，為0.551。

圖1 C-sSOFA評分和PSI評分預(yù)測轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險的ROC曲線

討 論

對CAP患者病情進行評估貫徹于整個診療過程，多種評分被用于CAP的客觀評估，如PSI評分、CRB-65評分、CURB65評分等。研究顯示[5-7]PSI評分對CAP病情的嚴(yán)重程度評估有指導(dǎo)意義，預(yù)測CAP患者死亡風(fēng)險的ROC曲線下面積為0.832∽0.894。PSI評分評價指標(biāo)多，評價較為繁瑣，因此需要更為簡潔的評分標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床使用。2017年Guirgis F W等[8]通過回顧性分析佛羅里達州大學(xué)醫(yī)學(xué)院4年內(nèi)收治的3297例膿毒癥患者的臨床資料，在SOFA評分基礎(chǔ)上建立簡化SOFA評分。評分系統(tǒng)建立的主要統(tǒng)計學(xué)方法是通過logistic 回歸進行有價值的變量的篩選和對最終納入評分標(biāo)準(zhǔn)的變量進行賦值。原始資料顯示[5]簡化SOFA評分對膿毒癥患者住院病死率的判斷價值與SOFA評分相似(敏感性93%，特異性44%)。但該評分包括氧濃度、桿狀核中性粒細(xì)胞等6個指標(biāo)。目前我國大多數(shù)醫(yī)院化驗室無法檢查桿狀核中性粒細(xì)胞，而且以氧濃度>21%作為判斷指標(biāo)不夠確切，因此國內(nèi)學(xué)者在簡化SOFA基礎(chǔ)上將氧濃度和桿狀核中性粒細(xì)胞分別調(diào)整為氧和指數(shù)和白細(xì)胞計數(shù)，建立新的評分，即C-sSOFA評分。本研究探討了較為簡單的C-sSOFA評分在CAP患者病情評估中的價值并與PSI評分比較。

我們通過對資料完整的120例CAP患者的資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示重癥CAP組的C-sSOFA評分和PSI評分均明顯高于非重癥CAP組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P均<0.001。同時我們也將C-sSOFA評分與住呼吸內(nèi)科時間進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示25例轉(zhuǎn)ICU的患者住呼吸內(nèi)科時間與C-sSOFA評分呈負(fù)相關(guān)，即評分越高的住呼吸內(nèi)科時間越短，轉(zhuǎn)ICU的時間越早。治療好轉(zhuǎn)的95例住呼吸內(nèi)科時間與C-sSOFA評分呈正相關(guān)，即C-sSOFA評分越高，需要的住院時間越長，恢復(fù)的越慢。PSI評分與住呼吸內(nèi)科時間相關(guān)性分析也得到同樣結(jié)果，但相關(guān)系數(shù)均低于C-sSOFA評分與住呼吸內(nèi)科時間的相關(guān)系數(shù)。說明兩種評分均可用于判斷病情的嚴(yán)重程度，但C-sSOFA評分更具有優(yōu)越性。

在評價CAP患者轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險預(yù)測上，C-sSOFA評分的ROC曲線下面積為0.881，高于PSI評分的0.839，說明在預(yù)測患者轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險上C-sSOFA評分的預(yù)測價值優(yōu)于PSI評分。通過評分有利于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?，患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)還是收住呼吸內(nèi)科？因此，我們進一步分析了提示患者需轉(zhuǎn)入ICU的兩種評分的臨界值。我們在做ROC曲線時發(fā)現(xiàn)Youden指數(shù)在Cs-SOFA評分為3.5分時達到最大，為0.526，PSI評分87.5時Youden指數(shù)最大，為0.551。提示當(dāng)患者C-sSOFA評分超過3.5分或PSI評分超過87.5時患者總體病情相對較重，需轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險較高需重點關(guān)注。不同評分標(biāo)準(zhǔn)，不同疾病譜診斷截點是不一樣的[9-10]，能否將C-sSOFA 3.5分或PSI評分87.5作為轉(zhuǎn)入ICU高?；颊叩脑\斷截點其合理性有待于進一步的研究。

綜上所述，C-sSOFA評分在CAP患者病情判斷中有一定的價值，評分過程簡單，適合基層醫(yī)院臨床使用。本研究局限性，樣本量較小，主要觀察患者住院時間長短、轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險，以后的研究中將死亡作為觀察指標(biāo)可能更為準(zhǔn)確。