洪創(chuàng)躍 楊婷婷 李金莉 李霜君 吳利凱 楊爭(zhēng) 譚衛(wèi)國(guó)
耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)是全球及我國(guó)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。MDR-TB的治療需要多種藥品聯(lián)合,療程較長(zhǎng),制定的治療方案常因缺乏藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)檢測(cè)結(jié)果而導(dǎo)致治療失敗,增加患者的復(fù)發(fā)率[1],因此,藥敏試驗(yàn)對(duì)于MDR-TB患者的治療尤為重要。目前,作為金標(biāo)準(zhǔn)的表型藥敏試驗(yàn)(drug susceptibility testing, DST)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)[2],臨床醫(yī)生不能及時(shí)制定具有針對(duì)性的治療方案。而快速分子檢測(cè)方法(如GeneXpert MTB/RIF、GenoType MTBDRplus等)能夠解決DST耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題,已逐漸應(yīng)用于臨床檢測(cè)中,但由于其目前只能檢測(cè)有限的耐藥突變,故只能選擇檢測(cè)已知耐藥突變頻率高的突變類(lèi)型;另一方面,由于不同地區(qū)結(jié)核分枝桿菌菌株的基因型不同,其耐藥基因的突變類(lèi)型和頻率也有差異,如katG基因突變?cè)谥饕餍芯隇長(zhǎng)3型的巴基斯坦地區(qū)是katG-463-R/L(66.7%),而在主要流行菌株為L(zhǎng)2型的北京則為katG-315-S/T(73.8%)[3-4],故檢測(cè)本地區(qū)的耐藥突變類(lèi)型,只能為當(dāng)?shù)氐倪x擇提供基礎(chǔ)。隨著全基因組測(cè)序(whole-genome sequencing, WGS)技術(shù)的普及,基于全基因組序列數(shù)據(jù)分析可以同時(shí)檢測(cè)目前所有已知的對(duì)一線(xiàn)和二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥突變,而且能夠獲得高于目前所有其他分子檢測(cè)方法的敏感度和特異度[5-7],為評(píng)估現(xiàn)有分子技術(shù)檢測(cè)出的耐藥突變類(lèi)型的代表性,全面分析一個(gè)地區(qū)耐藥突變類(lèi)型,研發(fā)適合檢測(cè)本地區(qū)耐藥突變類(lèi)型的分子技術(shù)提供依據(jù)。筆者利用2013—2017年深圳市MDR-MTB菌株全基因組測(cè)序數(shù)據(jù),分析深圳市MDR-MTB菌株的耐藥基因突變類(lèi)型和特點(diǎn),以及主要突變類(lèi)型與不同菌株基因型之間的相關(guān)性,旨在了解深圳市耐藥結(jié)核病的耐藥突變特點(diǎn),為本地區(qū)耐藥結(jié)核病分子快速檢測(cè)方法的應(yīng)用提供依據(jù)。
一、研究材料
收集2013—2017年深圳市慢性病防治中心及各區(qū)慢性病防治院門(mén)診診治的11 315例肺結(jié)核患者中,確診為MDR-TB的449例患者的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株作為研究材料。
二、研究方法
1.WGS:由于本中心缺少測(cè)序設(shè)備,委托深圳聯(lián)合醫(yī)學(xué)科技有限公司對(duì)449株MDR-MTB臨床分離株進(jìn)行測(cè)序,并于測(cè)序完成后返回測(cè)序原始數(shù)據(jù)。
2.WGS數(shù)據(jù)分析:通過(guò)對(duì)原始序列數(shù)據(jù)中基因突變的分析來(lái)獲得所需的相應(yīng)的耐藥突變基因和突變位點(diǎn)。第一步,分別使用Scythe(https://github.com/ucdavisbioinformatics/scythe)和Sickle(https://github.com/najoshi/sickle)兩個(gè)軟件對(duì)449株菌株的測(cè)序數(shù)據(jù)進(jìn)行接頭去除和低質(zhì)量堿基處理(過(guò)濾Phred<20的堿基)。第二步,使用Bowtie2(http://bowtie-bio.sourceforge.net/bowtie2)軟件將處理過(guò)的高質(zhì)量序列數(shù)據(jù)與結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株(H37Rv)基因組模板序列(從美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院維護(hù)的基因序列數(shù)據(jù)庫(kù)GenBank accession:NC_000962.3獲得)進(jìn)行比對(duì)。第三步,根據(jù)比對(duì)結(jié)果,篩選出測(cè)序深度>10 X、基因組覆蓋度>95%[8]的測(cè)序數(shù)據(jù)樣本,本研究最終獲得平均深度為187X、覆蓋度為98.2%的447個(gè)滿(mǎn)足分析要求的全基因組測(cè)序數(shù)據(jù)。
3.單核苷酸多態(tài)性(SNP)鑒定:使用Samtools(http://www.htslib.org/)工具包鑒定每株菌株相比于H37Rv的SNP,將比對(duì)質(zhì)量(mapping quality)最低值設(shè)定為30。再采用VarScan(http://varscan.sourceforge.net)軟件進(jìn)一步鑒定和篩選出頻率≥75%,至少10條序列支持的SNP固定突變。
4.菌株分型和耐藥基因突變判定:將每株菌株鑒定后的全基因組SNP與H37Rv的各基因型和亞型的特異性突變(如L1,615938 G→A;L2,497491 G→A;L2.3, 1286766 G→C)進(jìn)行比對(duì),獲得各菌株獨(dú)屬的基因型或亞型[根據(jù)SNP的特異性突變,全球菌株的基因型可分為7種類(lèi)型(L1~L7基因型)[9-10]]。將本研究檢測(cè)到的全基因組SNP與11種抗結(jié)核藥品(剔除掉所有患者治療中均未使用到的氯法齊明、利奈唑胺和貝達(dá)喹啉)的已知耐藥基因突變(從GenBank基因數(shù)據(jù)庫(kù)獲得)進(jìn)行比對(duì),獲得每株菌株的耐藥基因突變類(lèi)型[11-12],以耐藥基因是否發(fā)生突變作為判斷藥品敏感性的結(jié)果,以發(fā)現(xiàn)耐藥基因突變視為耐藥菌株,反之則為敏感菌株。11種藥品包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)、鏈霉素(Sm)、氧氟沙星(Ofx)、阿米卡星(Am)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
一、MDR-MTB臨床分離株耐藥基因突變情況
447株MDR-MTB臨床分離株的測(cè)序結(jié)果顯示432株(96.6%)發(fā)生基因突變。不同藥品的主要耐藥突變基因及突變類(lèi)型的分布情況見(jiàn)表1。
1.432株MDR-MTB對(duì)一線(xiàn)抗結(jié)核藥品發(fā)生耐藥突變的基因:(1)INH:發(fā)生katG突變共計(jì)391株(90.5%)、inhA突變37株(8.6%)、oxyR-ahpC突變3株(0.7%)、kas基因突變1株(0.2%)。耐藥基因中共產(chǎn)生31種突變類(lèi)型,其中最主要的突變類(lèi)型為katG-315-S/T(81.7%,353/432);此外,發(fā)現(xiàn)43株(10.0%,43/432)存在2個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)聯(lián)合突變,以katG和inhA聯(lián)合突變居多(2.1%,9/432)。(2)RFP:均發(fā)生在rpoB基因耐藥決定區(qū)(rifam-picin-resistance determining region,RRDR),共產(chǎn)生50種突變類(lèi)型,最主要的突變類(lèi)型為rpoB-450-S/L(59.7%,258/432);且發(fā)現(xiàn)59株(13.7%,59/432)存在2個(gè)或多個(gè)位點(diǎn)的聯(lián)合突變。(3)EMB:主要為embB基因,主要位點(diǎn)分布在306(66.0%,175/265)、406(14.0%,37/265)、497(9.1%,24/265)、354(4.2%,11/265)等位點(diǎn);同時(shí)在embA基因上也發(fā)現(xiàn)了突變位點(diǎn)的存在,主要在embA啟動(dòng)子的-12(4.9%,13/265)、 -16(1.5%,4/265)位點(diǎn)。共產(chǎn)生31種突變類(lèi)型,其突變類(lèi)型以embB-306-M/V(35.5%,94/265)和embB-306-M/I(20.0%,53/265)最為常見(jiàn),其中22株(8.3%,22/265)存在位點(diǎn)聯(lián)合突變。(4)PZA:主要為pncA基因及pncA啟動(dòng)子區(qū),共產(chǎn)生55種突變類(lèi)型,其中突變頻率最高的是pncA啟動(dòng)子-11-T/C(8.9%,11/123)。(5)Sm:主要為rrs和rpsL基因,共產(chǎn)生12種突變類(lèi)型,其中最主要的突變類(lèi)型為rpsL-43-K/R(66.0%,198/300);另發(fā)現(xiàn)59株(19.7%,59/300)菌株中存在位點(diǎn)聯(lián)合突變。
2.對(duì)二線(xiàn)抗結(jié)核藥品發(fā)生耐藥突變的基因:(1)Ofx:主要在gyrA和gyrB基因上,但以gyrA(96.8%,120/124)基因突變?yōu)橹?,主要的突變?lèi)型為gyrA-90-A/V(31.5%,39/124)與gyrA-94-D/G(29.8%,37/124)。(2)Am、Km和Cm:主要為rrs基因,突變類(lèi)型以rrs-1401-A/G(71.2%,79/111)為主,在Am、Km和Cm中分別占48.1%(25/52)、100.0%(27/27)、84.4%(27/32)。(3)Eto:主要發(fā)生在inhA基因,主要的耐藥突變類(lèi)型為inhA-15-C/T(84.2%,48/57)。(4)PAS:主要在folC和thyA基因,主要的突變類(lèi)型為folC-43-I/T(15.6%,5/32)與thyA-75-H/N(31.3%,10/32)。
表1 深圳市447株MDR-MTB臨床分離株對(duì)一、二線(xiàn)抗結(jié)核藥品的耐藥基因突變類(lèi)型
續(xù)表1
注“其他”表示該種藥品中單個(gè)突變類(lèi)型<5株的類(lèi)型之和;表中英文縮寫(xiě)分別為:A:丙氨酸;C:半胱氨酸;D:天冬氨酸;G:甘氨酸;H:組氨酸;I:異亮氨酸;K:賴(lài)氨酸;L:亮氨酸;N:天冬酰胺;M:甲硫氨酸;P:脯氨酸;Q:谷氨酰胺;R:精氨酸;S:絲氨酸;T:蘇氨酸;V: 纈氨酸;Y:酪氨酸;*:基因突變形成了終止密碼子,不編碼成氨基酸類(lèi)型
二、MDR-MTB臨床分離株基因型
本研究?jī)H獲得3個(gè)基因型,分別為L(zhǎng)1型(0.4%,2/447)、L2型(84.6%,378/447)和L4型(15.0%,67/447)。其中,L2型菌株又分為3個(gè)亞型,分別為L(zhǎng)2.1型菌株(1.9%,7/378)、L2.2型菌株[又稱(chēng)“古老北京型”;37.0%(140/378)]和L2.3型菌株[又稱(chēng)“現(xiàn)代北京型”;61.1%(231/378)]。
三、耐藥基因突變類(lèi)型與耐藥基因型的相關(guān)性分析
由于本研究L1菌株(0.4%)及L2.1型菌株(1.9%)較少,故本結(jié)果僅分析L2.2型、L2.3型和L4型菌株與各藥品主要耐藥突變類(lèi)型的相關(guān)性。結(jié)果顯示:(1)耐藥突變類(lèi)型katG-315-S/T(INH)、embB-306-M/V(EMB)、rpsL-43-K/R(Sm)在L2基因型中的比例明顯高于L4型(P值均<0.05);PAS中folC-43-I/T和thyA-75-H/N兩種突變類(lèi)型僅在L2型菌株中出現(xiàn)。(2)L2.3型菌株中inhA-15-C/T(INH)、rpoB-450-S/L(RFP)、rpsL-43-K/R(Sm)和inhA-15-C/T(Eto)的突變率均明顯高于L2.2型菌株(χ2分別為4.319、5.668、16.053、12.797,P值均<0.05),而katG-315-S/T(INH)的發(fā)生率則明顯低于L2.2型菌株(P=0.000)。(3)PAS中的thyA-75-H/N突變也僅在L2.2型菌株中發(fā)現(xiàn),而在L4基因型未發(fā)現(xiàn)突變株數(shù)。具體見(jiàn)表2。
采用分子生物學(xué)方法檢測(cè)耐藥基因突變來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)核分枝桿菌的藥品敏感性已獲得WHO的認(rèn)可和推薦[13-14],同時(shí)相關(guān)的研究證據(jù)也表明分子藥敏試驗(yàn)具有較高的敏感度和特異度,且與DST的結(jié)果一致性超過(guò)85%[5-6,15]。但由于不同地區(qū)的結(jié)核分枝桿菌主要流行基因型不同,導(dǎo)致其耐藥突變類(lèi)型和突變位點(diǎn)頻率不盡相同[3,16-19];同時(shí),目前用于臨床檢測(cè)的分子方法僅能檢測(cè)部分藥品或部分高頻耐藥突變基因[13,20-24],如GeneXpert MTB/RIF僅檢測(cè)RFP的耐藥突變,而GenoType MTBDRplus僅檢測(cè)INH的katG和inhA基因,EMB僅檢測(cè)embB基因,而與耐藥相關(guān)的oxyR-ahpC和kasA(INH)、embA啟動(dòng)子(EMB)并未涉及。
表2 深圳市MDR-TB臨床分離株對(duì)不同藥品主要突變類(lèi)型在不同基因型中的分布情況
注括號(hào)外數(shù)值為“突變株數(shù)”,括號(hào)內(nèi)數(shù)字為“突變率(%)”;突變株數(shù)包含表1中其他菌株類(lèi)型中未顯示的菌株。a:為L(zhǎng)2型中L2.2型與L2.3型的差異性比較;b:為L(zhǎng)2型與L4型的差異性比較;SLID為包含Am、Km、Cm在內(nèi)的二線(xiàn)抗結(jié)核藥品注射劑;耐PZA、PAS中主要突變數(shù)量較少,故不作分析
WGS方法相比較這些分子檢測(cè)方法具有可檢測(cè)所有已知耐藥突變類(lèi)型的優(yōu)勢(shì),既可以對(duì)本地區(qū)耐藥突變特征進(jìn)行全面分析,也可以評(píng)估本地區(qū)使用的分子檢測(cè)方法是否適用。例如本研究結(jié)果不僅檢測(cè)出所有已知的耐藥突變類(lèi)型,還發(fā)現(xiàn)3株oxyR-ahpC和1株kasA(INH)、13株embA啟動(dòng)子(EMB)突變的情況,若采用目前臨床使用的分子檢測(cè)方法則會(huì)產(chǎn)生漏診情況。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)多種藥品(INH、RFP、EMB和Sm)存在兩種及以上耐藥突變情況,提示患者體內(nèi)存在異質(zhì)性耐藥[25],可能導(dǎo)致臨床DST檢測(cè)同時(shí)出現(xiàn)耐藥和敏感的結(jié)果,對(duì)臨床醫(yī)生的診斷治療造成困惑。既往研究顯示,目前的分子檢測(cè)方法的敏感度僅能檢測(cè)到高于20%的耐藥亞群[26],這可能也是多種分子檢測(cè)方法研究未見(jiàn)異質(zhì)性耐藥報(bào)道的原因之一[3-4,27]。而本研究采用WGS方法發(fā)現(xiàn)了比例不低的異質(zhì)性突變情況,且檢查出來(lái)的耐藥亞群均低于20%,進(jìn)一步說(shuō)明WGS相比較其他分子檢測(cè)方法具有更大的優(yōu)勢(shì)。
不同地區(qū)的耐藥突變譜不同,可能與不同地區(qū)的不同流行基因型菌株差異有關(guān)[3,16-19]。本研究中深圳地區(qū)主要以L2型和L4型基因型為主,其中L2基因型菌株超過(guò)80%,是最主要的流行基因型;同時(shí)發(fā)現(xiàn)L2型菌株中katG-315-S/T(INH,81.7%)、embB-306-M/V(EMB)、rpsL-43-K/R(Sm)突變頻率最高,與katG-315-S/T在主要流行L3型的印度地區(qū)(62.6%)[16]和主要流行L4型的墨西哥地區(qū)(60.0%)[18]的研究結(jié)果存在差異,也與同樣流行L2基因型的北京(73.8%)[4]和上海(66.3%)[5]不同,這一結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了解本地區(qū)耐藥突變分布情況的重要性。EMB耐藥菌株中則出現(xiàn)了突變位點(diǎn)相同但突變類(lèi)型不同的情況,如在主要流行L3型的巴基斯坦地區(qū),突變類(lèi)型為embB-306-M/I占20%[19];而本研究在深圳市L2流行為主的情況下,突變類(lèi)型為embB-306-M/V占比較大(35.5%),與上海地區(qū)相似(embB-306-M/V,36.2%)[5],但較北京地區(qū)低(embB-306-M/V,62.5%)[4]。研究還發(fā)現(xiàn),PAS的folC-43-I/T、thyA-75-H/N兩種突變類(lèi)型僅出現(xiàn)在L2型菌株中,與已報(bào)道的研究相同[28];Am的rrs基因中出現(xiàn)514和517位點(diǎn)的突變情況,這種突變暫時(shí)未見(jiàn)其他耐藥研究報(bào)道[2,5,7,29],是否與其耐藥性存在相關(guān)性仍需進(jìn)一步深入研究;同時(shí),檢測(cè)到Am的2個(gè)耐藥基因突變位點(diǎn),可能是本研究中Am的耐藥率高于Km的原因。因此,不同地區(qū)突變類(lèi)型和基因型存在的這些差異,使得同一種分子檢測(cè)方法檢測(cè)敏感度也存在差異。例如巴基斯坦地區(qū)使用GenoType MTBDRplus檢測(cè)INH、RFP的敏感度分別為71.7%、79.2%[3];而巴西地區(qū)、中國(guó)北京也采用同樣方法,其檢測(cè)敏感度分別為83.3%、93.3%[27]和82.1%、98.7%[4]。因此,采用WGS對(duì)本地區(qū)進(jìn)行耐藥突變特征分析,可以了解本地區(qū)耐藥突變分布情況,進(jìn)而針對(duì)相應(yīng)突變類(lèi)型設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的突變位點(diǎn),對(duì)提高分子檢測(cè)方法的敏感度、避免漏診耐藥患者、更好地指導(dǎo)臨床用藥具有重要意義。
綜上所述,本研究揭示了深圳市MDR-MTB菌株主要耐藥突變類(lèi)型,以及突變類(lèi)型與菌株基因型的相關(guān)性,為研發(fā)新的耐藥結(jié)核病分子檢測(cè)方法選擇耐藥突變位點(diǎn)提供了數(shù)據(jù)支持,為提高分子耐藥檢測(cè)敏感度、精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床用藥提供理論參考。