脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染患者手術(shù)治療特點(diǎn)分析

鮑銳 劉曉陽(yáng) 任鵬 張峰 梁海燕 王茹 付玲 甘地守

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占50%[1]。目前的治療方法包括術(shù)前藥品治療及手術(shù)治療，前者為術(shù)前常規(guī)給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺(H-R-E-Z)四聯(lián)抗結(jié)核藥品治療2～4周，是基礎(chǔ)治療必不可少的環(huán)節(jié)；而后者則保證了清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定、預(yù)防和矯正脊柱畸形、改善及恢復(fù)神經(jīng)功能。但隨著近年來(lái)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染及傳播呈上升趨勢(shì)，脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染(簡(jiǎn)稱“雙重感染”)的患者并不罕見(jiàn)[2]。針對(duì)雙重感染患者的特殊性，是否應(yīng)在臨床治療中采取不同的方法或策略還不是很明確。筆者通過(guò)雙重感染患者與單純脊柱結(jié)核患者手術(shù)治療特點(diǎn)與效果的對(duì)比分析，為雙重感染患者的手術(shù)治療提供一定參考。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.一般資料：選取2013—2018年貴州省貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心經(jīng)手術(shù)治療的符合入組標(biāo)準(zhǔn)且確診為雙重感染的5例患者(觀察組)，以及與之性別、年齡、手術(shù)方式相匹配的5例單純脊柱結(jié)核患者(對(duì)照組)的臨床資料。其中觀察組患者均為男性，年齡38～55歲，平均(48.0±6.3)歲；術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為(435.0±104.8)個(gè)/μl；胸椎結(jié)核(胸7、8)1例、胸腰段結(jié)核(胸12腰1)2例、腰椎結(jié)核(腰4、5及腰5骶1各1例)2例；術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)為4～9分；脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[采用美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)]情況為：C級(jí)1例、D級(jí)3例、E級(jí) 1例。對(duì)照組患者也均為男性，年齡29～63歲，平均(45.0±11.1)歲；胸椎結(jié)核(胸7、8)1例、胸腰段結(jié)核(胸12腰 1)2例、腰椎(腰4、5)1例、腰骶椎(腰5骶1)1例；術(shù)前VAS評(píng)分為3～8分；ASIA分級(jí)情況為：C級(jí)1例，D級(jí)4例。兩組病灶在胸椎、胸腰椎的6例患者臨床表現(xiàn)均為胸腰背部疼痛及肋間神經(jīng)痛，在腰椎、腰骶椎的4例患者則表現(xiàn)為腰背部疼痛及伴有下肢神經(jīng)癥狀；兩組患者均隨訪12～36 個(gè)月，平均(18.4±3.9)個(gè)月。其他臨床資料見(jiàn)表1。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者均經(jīng)手術(shù)組織病理活檢證實(shí)為脊柱結(jié)核；(2)隨訪時(shí)間達(dá)1～3年；(3)觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、VAS疼痛評(píng)分等，排除臨床資料不全者；(4)兩組患者均排除并發(fā)高血壓、糖尿病、肝腎疾病、心臟病、惡性腫瘤、慢性細(xì)菌感染，以及有明確手術(shù)禁忌證者；(5)手術(shù)前后均行脊柱X線、CT及MR等影像學(xué)檢查，所有患者均為1～2個(gè)運(yùn)動(dòng)單元病變節(jié)段、1～2個(gè)胸腰椎椎間隙受累，均存在椎體破壞或塌陷、椎間隙狹窄、椎旁或腰大肌膿腫等胸腰椎結(jié)核病灶，排除并發(fā)脊柱多節(jié)段結(jié)核病灶、畸形，脊柱后、側(cè)凸改變。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：(1)所有患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、ESR、CRP、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物PCR、肝腎功能等檢測(cè)，以及影像學(xué)(X線、CT、MR)、心電圖、彩色超聲等檢查，必要時(shí)行頭顱增強(qiáng)MR或腰椎穿刺。(2)需排除心、腦、肝、腎、肺等重要器官的手術(shù)禁忌證，尤其需要排除結(jié)核性腦膜炎、開(kāi)放性肺結(jié)核、急性血行播散性肺結(jié)核及其他部位活動(dòng)性結(jié)核病。(3)給予H-R-E-Z四聯(lián)方案強(qiáng)化抗結(jié)核治療2～3周。(4)依據(jù)美國(guó)CDC對(duì)HIV感染臨床分期及CD4+T 淋巴細(xì)胞分級(jí)系統(tǒng)[3]對(duì)觀察組患者進(jìn)行HIV感染臨床分期及CD4+T淋巴細(xì)胞的分級(jí)判斷，由感染科會(huì)診后給予規(guī)律高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)治療[4]。(5)待兩組患者結(jié)核中毒癥狀減輕、一般狀況改善、ESR及CRP逐漸下降，觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μl以上時(shí)行手術(shù)治療[3]。

2.術(shù)式介紹：(1)前路手術(shù)。適用于脊柱前中柱破壞嚴(yán)重、椎旁膿腫較大、椎體破壞明顯者。方法是患者側(cè)臥位，取開(kāi)胸或腹部切口，切開(kāi)皮膚顯露胸腹腔，結(jié)扎胸、腰椎椎體節(jié)段血管，顯露椎體，清除病椎及壞死組織，椎體上置釘，放置鈦籠或骨塊以重建椎體穩(wěn)定。(2)后路手術(shù)。適用于脊柱后凸明顯、椎體破壞不穩(wěn)、椎管受壓、需要矯形、椎間隙破壞者。方法是取胸、腰椎后正中切口，切開(kāi)皮膚及骶棘肌附著，行椎板外剝離肌肉達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露兩側(cè)椎板，行后路椎體內(nèi)固定，在C形臂X線透視下定位病變椎體，經(jīng)椎弓根植入椎弓根螺釘，再行椎間開(kāi)窗減壓或經(jīng)椎弓根入路行病灶清除，切除壞死組織及變性骨組織，前方植入鈦籠或骨塊重建脊柱穩(wěn)定。(3)前后聯(lián)合入路手術(shù)。適用于單純前路或后路手術(shù)不能解決的患者，但手術(shù)時(shí)間較前兩者長(zhǎng)。方法是后路先在C形臂X線透視下定位椎體，經(jīng)椎弓根植入椎弓根螺釘，再行前路病灶清除加鈦籠或植骨。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，以及隨訪中傷口愈合情況、下肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況(如術(shù)后VAS疼痛評(píng)分和ASIA分級(jí)情況)，并觀察和判斷病椎恢復(fù)情況(行X線攝影或CT掃描)等。其中：VAS改善率(%)[5]=[(術(shù)前評(píng)分-末次隨訪評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分]×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組患者(各5例)術(shù)前一般情況的比較

注CRP：C-反應(yīng)蛋白；ESR：血紅細(xì)胞沉降率；VAS評(píng)分：視覺(jué)模擬評(píng)分(疼痛)

表2 兩組患者(各5例)手術(shù)及臨床一般情況的比較

疼痛評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

10例患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組和對(duì)照組患者行前路手術(shù)者分別為1例和2例、后路手術(shù)者分別為3例和2例、前后聯(lián)合入路者均為1例。兩組患者手術(shù)時(shí)間為2.1～4.2 h；術(shù)中出血量為200～1200 ml；術(shù)后引流量為110～420 ml。兩組患者在手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

二、治療效果

1.觀察組患者CD4+T淋巴細(xì)胞：觀察組患者術(shù)后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)隨訪期間均維持在正常水平，平均(435.0±109.8)個(gè)/μl。

2.兩組患者VAS評(píng)分：觀察組術(shù)后3～8 d VAS評(píng)分達(dá)到1～3分[平均(2.4±0.7)分]，平均改善率為(66.67±9.31)%；對(duì)照組患者術(shù)后3～8 d VAS評(píng)分達(dá)到1～2分[平均(1.4±0.5)分]，平均改善率為(68.46±5.21)%，兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(秩和檢驗(yàn)，P=0.347)。

3.傷口愈合：觀察組1例患者出院1周時(shí)出現(xiàn)引流口竇道形成，經(jīng)3個(gè)月擴(kuò)創(chuàng)、換藥、控制CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正常后逐漸愈合；其余患者切口均一期愈合。2例患者(兩組各1例)由于高頻電刀使用不慎出現(xiàn)少量皮膚壞死，經(jīng)19、23 d換藥處理后愈合。

4. ESR：兩組患者術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)正常。

5. ASIA分級(jí)：術(shù)后6個(gè)月ASIA分級(jí)除1例觀察組患者末次隨訪時(shí)為D級(jí)外，兩組其他患者均達(dá)到E級(jí)。

6.并發(fā)癥：兩組患者均無(wú)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂；下肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，兩組均各為優(yōu)4例、良1例，恢復(fù)良好。

7.骨質(zhì)愈合情況：術(shù)后采用脊柱正側(cè)位X線攝影評(píng)估。10例患者術(shù)后3個(gè)月均未發(fā)生骨塊或鈦籠移位、塌陷情況，6個(gè)月后骨質(zhì)愈合良好，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒情況；但觀察組9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例鈦籠塌陷現(xiàn)象，予口服抗骨質(zhì)疏松藥品，繼續(xù)隨訪下未有特殊不適。

討 論

脊柱結(jié)核能夠引起關(guān)節(jié)畸形和肢體癱瘓，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中危害程度最大的一種[6]?？菇Y(jié)核藥品治療是脊柱結(jié)核的主要治療方法，但部分抗結(jié)核藥品無(wú)法到達(dá)病灶中心，故對(duì)已形成脊柱畸形、有明顯壓迫癥狀、抗結(jié)核藥品治療效果不理想的患者進(jìn)行手術(shù)治療是理想的選擇。手術(shù)固定及骨移植融合術(shù)可提高脊柱穩(wěn)定性、緩解壓迫癥狀，能夠極大地提高治療效果和生存質(zhì)量[7]。由于HIV感染后CD4+T淋巴細(xì)胞功能下降、數(shù)量減少，致機(jī)體免疫功能下降或喪失，故HIV感染者的結(jié)核感染率較一般人群感染率高[8]，成為HIV感染者死亡的首要原因，約占其相關(guān)死亡的30%[9]。同時(shí)，隨著全球HIV與MTB雙重感染率居高不下，考慮到HIV感染者可能存在的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象[10]，如何安全有效地為該類患者進(jìn)行手術(shù)治療，也成為有關(guān)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

對(duì)于行手術(shù)治療的患者，為保證機(jī)體各個(gè)臟器功能可以耐受手術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心、肝、肺、腎、腦等機(jī)能的調(diào)整是圍手術(shù)期的重要工作。由于HIV感染者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)依據(jù)HIV感染臨床分期及CD4+T 淋巴細(xì)胞分級(jí)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行分期、分級(jí)的診斷；另外，由于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評(píng)估免疫功能的主要指標(biāo)[11]，故HIV感染者的手術(shù)治療需根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的絕對(duì)數(shù)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl時(shí)，提示術(shù)后各種并發(fā)癥將明顯升高[12]，只有在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)200～400個(gè)/μl 以上，且肝腎功能、心肺功能等指標(biāo)均正常時(shí)手術(shù)才有安全保障，才能減少并發(fā)癥，提高患者生存力。本研究觀察組患者嚴(yán)格CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200個(gè)/μl以上時(shí)方進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生，提示脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染患者的手術(shù)是安全有效的。另外，觀察組出現(xiàn)1例皮膚壞死及竇道形成者，其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較其他4例Ⅰ期切口愈合者低，與Bates等[13]對(duì)AIDS并發(fā)四肢骨折患者的研究結(jié)果一致。

HIV的傳播途徑主要為血液傳播，手術(shù)操作應(yīng)按照規(guī)范的消毒隔離程序處理，術(shù)者在傳遞器械時(shí)動(dòng)作要求穩(wěn)、準(zhǔn)，須加倍小心縫針及銳利器械的傳遞；術(shù)中丟棄的線頭、紗布術(shù)后須統(tǒng)一處理；術(shù)后送檢標(biāo)本應(yīng)明確標(biāo)注，且病理和生化檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)有嚴(yán)格消毒隔離程序；術(shù)后拔引流管、換藥等換下的物品均要進(jìn)行規(guī)范處理。但考慮術(shù)中的銳器極易刺傷術(shù)者，造成醫(yī)務(wù)人員HIV感染，故目前國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院在職業(yè)暴露預(yù)防和術(shù)中防護(hù)中，均要求所有手術(shù)醫(yī)護(hù)人員按照三級(jí)職業(yè)暴露防護(hù)要求佩戴有防護(hù)眼鏡的口罩，戴雙層乳膠手套，穿一次性防水手術(shù)衣、袖套、靴套[14]；并建議麻醉師插管時(shí)使用可視電子喉鏡，遠(yuǎn)離患者呼吸道，預(yù)防被噴出物污染。但觀察組患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于條件所限，以及考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，未采用高價(jià)格的高端防護(hù)裝備，僅在手術(shù)操作、傳遞器械、縫合傷口時(shí)極為謹(jǐn)慎，可能是導(dǎo)致觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的原因；但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后VAS 評(píng)分、術(shù)后ASIA分級(jí)、下肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況與對(duì)照組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在保證手術(shù)指征的前提下，脊柱結(jié)核是否并發(fā)HIV感染不會(huì)影響手術(shù)的安全性和可操作性。

綜上所述，脊柱結(jié)核并發(fā)HIV感染患者術(shù)前需對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行評(píng)估和糾正，并在嚴(yán)格遵守一定的手術(shù)治療防護(hù)原則的前提下，可以采用單純脊柱結(jié)核患者的手術(shù)方法，無(wú)需進(jìn)行其他差別化處置。但由于本組患者病種較特殊、例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，致本研究結(jié)論的參考性有待大樣本做進(jìn)一步驗(yàn)證。