在防控新型冠狀病毒感染背景下心血管醫(yī)師的防護(hù)策略

徐亞偉 曾和松 蘇 晞 趙仙先 霍 勇 葛均波

2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者[1-2]。截至2020年1月29日，全國(guó)累計(jì)確診病例數(shù)已達(dá)7 711例[3]。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在疫情出現(xiàn)后立即發(fā)布公告，將該疾病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并要求采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。同時(shí)，政府部門(mén)迅速行動(dòng)，在全國(guó)各省、市、自治區(qū)均啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)政策，實(shí)行最嚴(yán)格的防控措施。當(dāng)前，全國(guó)上下齊心協(xié)力、眾志成城，防控工作正有力、有序、有效地開(kāi)展。各地區(qū)、各部門(mén)按照國(guó)務(wù)院的指示精神，堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，力爭(zhēng)打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)。

心血管疾病是中國(guó)成人死亡的首要因素，占中國(guó)總死亡構(gòu)成比的44%。冬春交替季節(jié)是心血管疾病的高發(fā)時(shí)期。在防控新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的背景下，心血管科醫(yī)師肩負(fù)使命，正夜以繼日地奮戰(zhàn)在守護(hù)人民健康的第一線。在疫情面前，許多心血管醫(yī)師像軍人一樣走上了這個(gè)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)，面臨著生與死的考驗(yàn)，心靈與肉體承載了從未有過(guò)的壓力，秉持“天職使然，舍我其誰(shuí)”的理念，在病毒防控與疾病救治的前線忘我地工作。為做好心血管疾病患者和所有在門(mén)診、胸痛中心、病房、導(dǎo)管室、心臟康復(fù)中心一線奮戰(zhàn)的心血管醫(yī)師的防護(hù)工作，更好地配合醫(yī)院開(kāi)展發(fā)熱門(mén)診和疾病救治的工作，現(xiàn)根據(jù)心血管醫(yī)師工作特點(diǎn)，制訂心血管醫(yī)師在防控2019-nCoV感染背景下的防護(hù)策略[5-6]，供全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考借鑒。

1 總體原則

① 對(duì)于心血管非急癥的普通患者，應(yīng)盡量避免住院治療，待疫情控制后擇期入院治療。

② 對(duì)于明確診斷為新冠肺炎的患者，如合并AMI等心血管急癥、危重癥，原則上應(yīng)就地隔離，由院方組織心血管專家會(huì)診，制訂診療方案。診療流程和防護(hù)措施按院方制訂的防控流程執(zhí)行。

③ 對(duì)于疑似新冠肺炎的患者，如合并心血管急癥、危重癥，且在院外發(fā)病，應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。如已在院內(nèi)就診，應(yīng)及時(shí)隔離，由專人處理，啟動(dòng)院內(nèi)專家會(huì)診，并向衛(wèi)生行政和防疫部門(mén)上報(bào)。如確實(shí)需要行介入或手術(shù)治療，應(yīng)在指定的專用導(dǎo)管室或手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)后轉(zhuǎn)入指定的具有負(fù)壓隔離設(shè)施的監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行單間隔離，并按照國(guó)家規(guī)定盡快啟動(dòng)病原學(xué)檢測(cè)流程。如排除2019-nCoV感染，可按常規(guī)診療流程處理；如確診，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的醫(yī)院行進(jìn)一步治療。

④ 對(duì)于發(fā)熱合并心血管急癥、危重癥的患者，應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)專家會(huì)診，排除2019-nCoV感染后按常規(guī)診療流程處理。對(duì)于疑似感染者，應(yīng)按總體原則③處理。

⑤ 對(duì)于需要行介入或手術(shù)治療的疑似或確診新冠肺炎患者，手術(shù)知情同意書(shū)原則上應(yīng)由與患者無(wú)密切接觸史的家屬簽署。有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態(tài)下接受電話溝通并錄音作為記錄，無(wú)家屬患者按常規(guī)流程上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處備案。

2 心血管門(mén)診的防控管理

① 心血管科醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)作好自身防護(hù)，穿白大衣，戴好防護(hù)帽和醫(yī)用外科口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

② 醫(yī)務(wù)人員在門(mén)、急診診治過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的體溫監(jiān)測(cè)，如遇發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，應(yīng)發(fā)放醫(yī)用外科口罩并引導(dǎo)患者至發(fā)熱門(mén)診就診。進(jìn)行相關(guān)檢查后高度懷疑為2019-nCoV感染的患者，應(yīng)立即按國(guó)家規(guī)定啟動(dòng)逐級(jí)上報(bào)程序。

③ 由120救護(hù)車送來(lái)的發(fā)熱患者，如有明確流行病學(xué)史(疫區(qū)歸來(lái)人員、接觸疫區(qū)歸來(lái)人員、接觸確診患者)，應(yīng)根據(jù)患者生命體征，由120救護(hù)車直接送至發(fā)熱門(mén)診或醫(yī)院預(yù)設(shè)的專用重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行單間隔離。如患者合并心血管疾病，由心血管?？漆t(yī)師在充分防護(hù)的情況下進(jìn)行會(huì)診。具體見(jiàn)本文第5部分“發(fā)熱患者的會(huì)診管理”。

④ 經(jīng)其他途徑來(lái)醫(yī)院就診的急癥、危重癥患者，如為發(fā)熱患者，建議其至發(fā)熱門(mén)診就診，必要時(shí)可請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診。具體見(jiàn)本文第5部分“發(fā)熱患者的會(huì)診管理”。如為非發(fā)熱患者，按照急診常規(guī)流程治療，如果在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者疑似發(fā)熱，應(yīng)組織院內(nèi)專家會(huì)診。

3 心內(nèi)科病房的防控管理

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行工作人員個(gè)人防護(hù)制度 所有工作人員在院內(nèi)必須正確佩戴醫(yī)用外科口罩，在病房接觸患者前、后必須實(shí)施手衛(wèi)生。

3.2 執(zhí)行病房發(fā)熱患者日?qǐng)?bào)制度 每天上午9時(shí)前由病區(qū)醫(yī)師和護(hù)理人員向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)各病區(qū)發(fā)熱患者情況，醫(yī)務(wù)處匯總后報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。具體報(bào)告內(nèi)容：①病區(qū)發(fā)熱患者數(shù)；②肺部感染患者數(shù)；③前一日上午8時(shí)至當(dāng)日8時(shí)，新增發(fā)熱患者數(shù)及其發(fā)熱原因，發(fā)熱但診斷不明確患者數(shù)及其具體病情，病區(qū)發(fā)熱患者中死亡和危重病例數(shù)。

3.3 執(zhí)行嚴(yán)格的門(mén)禁管理制度 建議病區(qū)啟動(dòng)門(mén)禁系統(tǒng)，所有進(jìn)入病區(qū)人員，均應(yīng)在病區(qū)入口處由護(hù)理部人員測(cè)量體溫，對(duì)體溫異常升高者應(yīng)拒絕其進(jìn)入病房，予發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩，并建議其直接去發(fā)熱門(mén)診就診。對(duì)重點(diǎn)區(qū)域(心血管ICU)，由護(hù)理部人員負(fù)責(zé)執(zhí)行訪視登記制度。

3.4 執(zhí)行嚴(yán)格的患者管理制度 ① 加強(qiáng)對(duì)住院患者及其家屬的健康教育，例如，入院宣教、在病區(qū)門(mén)口張貼溫馨提示等；建議入院患者填寫(xiě)特殊時(shí)期普通醫(yī)療病區(qū)病房患者承諾書(shū)。

② 嚴(yán)禁住院患者私自離開(kāi)醫(yī)院，任何醫(yī)護(hù)人員不得允許患者以任何理由請(qǐng)假外出。

③ 一旦住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，立即進(jìn)行單間隔離，醫(yī)護(hù)人員按要求做好個(gè)人防護(hù)，并立即組織院內(nèi)專家會(huì)診。

④ 建立病房探視制度。建議定時(shí)、定人探視，對(duì)患者、陪護(hù)人員、探視人員均進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。原則上陪護(hù)人員限1人。

3.5 加強(qiáng)對(duì)新入院患者的甄別 ① 對(duì)擇期入院患者，在開(kāi)立住院證或提前1 d通知患者住院時(shí)，必須詢問(wèn)其14 d內(nèi)行程、密切接觸史和有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適。一旦有以上經(jīng)歷和癥狀，禁止通知入院。

② 對(duì)有急診入院指征的患者，也必須詢問(wèn)其14 d內(nèi)行程、密切接觸史和有無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適。一旦有以上經(jīng)歷和癥狀，及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)。排除以上情況者，可以收治入院，但建議與原有病情穩(wěn)定或危重癥患者分開(kāi)收治管理，加強(qiáng)教育，密切監(jiān)控，直至滿14 d。

③ 統(tǒng)籌資源，集中力量保障發(fā)熱門(mén)診，原則上不收治擇期住院患者。后續(xù)根據(jù)疫情控制程度、物資配置情況逐步開(kāi)放。

3.6 病房管理 ① 降低病房?jī)?nèi)人員密度，建議病房?jī)?nèi)不使用加床，以減少病房2019-nCoV感染的發(fā)生和傳播。

② 加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)、消毒、醫(yī)療廢物管理等措施，并按照國(guó)家規(guī)定的相關(guān)要求執(zhí)行。

4 胸痛中心的防控管理

① 為避免胸痛患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員在救治過(guò)程中發(fā)生交叉感染，建議心血管學(xué)科及其所在醫(yī)院組建應(yīng)急工作小組，由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，心血管、傳染科、呼吸內(nèi)科、急診科專家組成。

② 設(shè)胸痛患者救治專用診室，以確保胸痛診室的診治流程與發(fā)熱患者無(wú)任何交叉。急診醫(yī)務(wù)人員需要正確佩戴醫(yī)用外科口罩、乳膠檢查手套、防護(hù)帽。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫，并提醒患者及其家屬佩戴醫(yī)用外科口罩。建議胸痛診室配備心電圖機(jī)、心肌標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)(point-of-care testing，POCT)設(shè)備，并囑患者減少走動(dòng)。胸痛專用診室應(yīng)定期消毒。

③ 對(duì)于確診需要救治的胸痛 [特別是ST段抬高型心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)]患者應(yīng)嚴(yán)格按照固定的路線進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，避開(kāi)發(fā)熱患者、疑似或確診患者的診治路線。相關(guān)工作人員做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，患者使用過(guò)的設(shè)備、儀器、物品等按國(guó)家規(guī)定及時(shí)消毒。

④ 胸痛患者大多為急診患者，是否合并2019-nCoV感染尚未明確。為降低急診手術(shù)而帶來(lái)的人員感染風(fēng)險(xiǎn)，提倡擇期手術(shù)。時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者推薦急診溶栓(基層醫(yī)院對(duì)于溶栓成功者不建議在24 h內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影)。

⑤ 接診疑似新冠肺炎患者，原則上不行擇期手術(shù)。如在初步病情評(píng)估和治療后考慮需行急診手術(shù)的患者，按第6部分“需行急診介入治療患者的防控管理”的要求進(jìn)行。

2019-nCoV感染疫情期間STEMI患者的診療流程見(jiàn)圖1。

5 發(fā)熱患者的會(huì)診管理

① 首先由發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師給患者發(fā)放醫(yī)用外科口罩，初步評(píng)估患者生命體征。

② 如考慮心血管疾病為患者的首要矛盾，不積極干預(yù)將危及生命時(shí)，由發(fā)熱門(mén)診直接聯(lián)系心血管?？漆t(yī)師行急會(huì)診。

③ 心血管?？漆t(yī)師會(huì)診前需按國(guó)家要求做好防護(hù)后進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行會(huì)診。

④ 如考慮需行急診手術(shù)或介入治療時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處，啟動(dòng)相關(guān)的防控預(yù)案(詳見(jiàn)第6部分)。

⑤ 如經(jīng)過(guò)會(huì)診，考慮暫不需要行急診手術(shù)或介入等治療的患者，應(yīng)由發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師處理。

⑥ 如果患者排除了2019-nCoV感染，則轉(zhuǎn)至專科門(mén)、急診或病房進(jìn)一步處理。

6 需行急診介入治療患者的防控管理

6.1 確定接診和轉(zhuǎn)運(yùn)路線 該類患者直接由胸痛中心醫(yī)師陪同，經(jīng)專用通道和專用電梯至定點(diǎn)導(dǎo)管室。從患者通道進(jìn)入指定隔離機(jī)房。術(shù)前準(zhǔn)備由導(dǎo)管室護(hù)理人員按醫(yī)囑完成，工作人員按照要求做好個(gè)人防護(hù)。

6.2 手術(shù)前知情同意溝通流程 建議按照第1部分總體原則⑤中的要求完成術(shù)前知情同意溝通和同意書(shū)簽署。術(shù)中、術(shù)后家屬不得進(jìn)入導(dǎo)管室。

CCU為冠狀動(dòng)脈性心臟病監(jiān)護(hù)病房圖1 2019-nCoV感染疫情期間STEMI患者的診療流程

6.3 特殊物資配備 一體式防護(hù)服、護(hù)目鏡(防護(hù)面屏或防護(hù)頭罩)；紅外線測(cè)溫儀；醫(yī)用級(jí)N95口罩；一次性鞋套(推薦長(zhǎng)款)；無(wú)菌儀器套、空氣消毒機(jī)、一次性床單等。

6.4 術(shù)中防控制度 ① 盡量減少參與手術(shù)人員的數(shù)量，術(shù)前按國(guó)家要求嚴(yán)格進(jìn)行個(gè)人消毒和防護(hù)。

② 室內(nèi)、外各安排1名護(hù)理人員，室內(nèi)人員在手術(shù)中不得離開(kāi)感染手術(shù)間，室外人員無(wú)特殊情況不得進(jìn)入感染手術(shù)間。

③ 室外人員在手術(shù)間門(mén)口穿戴好防護(hù)用具后方可進(jìn)入手術(shù)間。

④ 術(shù)中需要的一次性耗材盡量在本手術(shù)室取用，減少開(kāi)門(mén)傳遞次數(shù)，室外護(hù)理人員做好手術(shù)記錄。

⑤ 嚴(yán)禁二次污染，盡量減少地面的污染，在地面、物面有污染液體、血液時(shí)及時(shí)使用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭干凈。

⑥ 所有垃圾均視為感染性物品，棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

6.5 新增特殊消毒隔離制度 ① 隔離機(jī)房首選負(fù)壓手術(shù)間，如普通機(jī)房必須關(guān)閉中央空調(diào)(包括層流與通風(fēng))，每日定期行紫外線空氣消毒，如有條件盡量使用空氣消毒機(jī)24 h持續(xù)運(yùn)行。

② 將機(jī)房?jī)?nèi)暫時(shí)不用或可能不用的物品全部移至室外，以免被污染，手術(shù)所需物品預(yù)先準(zhǔn)備齊全并放入機(jī)房?jī)?nèi)。

③ DSA手術(shù)床鋪雙層一次性床單?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)車放在機(jī)房?jī)?nèi)(一車一人)，用后消毒。

④ 接觸特殊患者的所有人員必須按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)穿戴，即一次性防護(hù)帽、洗手衣、鉛衣、一體式防護(hù)服、護(hù)目鏡、醫(yī)用級(jí)N95口罩、一次性長(zhǎng)款鞋套、一次性手術(shù)服、一次性醫(yī)用手套等。

⑤ 房?jī)?nèi)所有儀器用一次性儀器套包裹覆蓋，以免被患者血液、體液污染。

⑥ 專用隔離機(jī)房門(mén)外懸掛“感染手術(shù)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)出”的警示牌。

⑦ 急診手術(shù)均采用一次性手術(shù)包和一次性手術(shù)器械、輔料、耗材。使用完畢直接丟棄在醫(yī)療廢物桶內(nèi)，銳器放入銳器盒，行統(tǒng)一處理。

⑧ 所有患者手術(shù)前均應(yīng)評(píng)估呼吸情況和氧飽和度，根據(jù)氧飽和度變化及時(shí)給予有效的氧療措施，并佩戴醫(yī)用外科口罩。

⑨ 術(shù)中，涉及手術(shù)的所有人員必須待在機(jī)房?jī)?nèi)，不得隨意進(jìn)出控制室。

⑩ 術(shù)中操作應(yīng)輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。

6.6 術(shù)后終末消毒制度 ① 清潔人員必須穿隔離衣，佩戴一次性防護(hù)帽、醫(yī)用級(jí)N95口罩、一次性手套進(jìn)行消毒清潔工作。

② 遵循消毒、清潔、再消毒的原則。

③ 所有患者使用或接觸過(guò)的設(shè)備、儀器、物品等均默認(rèn)為具有傳染性的物品。

④ 所有儀器用1 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。

⑤ 地面、墻壁和物體表面，有血跡或分泌物污染處，用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液潑灑浸泡30 min再擦拭。其他地面和墻壁(1.5 m以下)用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。機(jī)房徹底消毒后用紫外線消毒。

⑥ 吸引器引流液放入20 000 mg/L有效含氯消毒溶液，按1∶2的比例，浸泡2 h后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丟棄在醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

⑦ 醫(yī)療廢物雙層垃圾袋需封口密閉運(yùn)送，并要有注明“新型冠狀病毒肺炎”的特殊標(biāo)識(shí)。

⑧ 使用過(guò)的清潔工具在污洗室用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min后清洗，擠干，單獨(dú)掛起晾干。隔離機(jī)房所使用的清潔工具獨(dú)立配備，不得混用、混放。

⑨ 患者乘坐的隔離專用電梯用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液行濕式消毒，空氣用過(guò)氧化氫噴霧消毒。

6.7 完善上報(bào)和登記制度 接診此類患者必須立即上報(bào)科主任和護(hù)士長(zhǎng)，再逐級(jí)上報(bào)。手術(shù)醫(yī)師及時(shí)填報(bào)《傳染病報(bào)告表》。必須在《手術(shù)登記本》的備注欄用紅筆標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”。

6.8 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與溝通 應(yīng)急工作小組每2周召開(kāi)工作討論會(huì)，遇到新任務(wù)、新要求和突發(fā)事件或緊急情況時(shí)，應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)緊急會(huì)議。要求小組所有人員參加，共同討論，對(duì)工作提出建議，并進(jìn)行反饋，以完善工作流程。護(hù)士長(zhǎng)需確保物資充足，并合理管理物資。

志謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科錢(qián)菊英教授為本文提出了寶貴的修改意見(jiàn)，特此感謝！