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    結(jié)腸鏡和超聲內(nèi)鏡對炎癥性腸病診斷和病情評估的價值*

    2020-06-09 10:05:30繆佳蓉文韻玲朱云珍繆應(yīng)雷
    胃腸病學(xué) 2020年11期
    關(guān)鍵詞:活動期腸壁結(jié)腸鏡

    繆佳蓉 南 瓊 文韻玲 朱云珍 雷 梓 繆應(yīng)雷&

    云南省消化病研究所 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1(650032)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2

    背景:超聲內(nèi)鏡(EUS)能清晰顯示腸壁層次結(jié)構(gòu),其用于炎癥性腸病(IBD)診斷和活動性評估的價值尚處于探索階段。目的:探討結(jié)腸鏡和EUS在IBD診斷和病情評估中的價值。方法:納入2017年9月—2019年9月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的活動期IBD病例,對其結(jié)腸鏡和EUS特點進行回顧性分析。結(jié)果:共105例活動期IBD患者納入研究,其中潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 68例,克羅恩病(CD) 37例。Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示,UC患者的潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴重度指數(shù)(UCEIS)和CD患者的克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(SES-CD)均與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.708, rs=0.646; P<0.001)。EUS下UC腸壁多呈對稱性增厚,平均厚度(4.46±0.84) mm,以黏膜層增厚為主;CD腸壁多呈非對稱性增厚,平均厚度(8.26±1.01) mm,以黏膜下層增厚為主。CD腸壁增厚較UC顯著,且更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管。UC患者黏膜層、黏膜下層厚度和腸壁總厚度均與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.720, rs=0.628, rs=0.671; P<0.001),CD患者各腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴重程度均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論:結(jié)腸鏡可診斷和評估IBD病情;EUS有助于鑒別活動期UC與CD,并可通過測量腸壁厚度評估UC疾病嚴重程度。聯(lián)合使用結(jié)腸鏡和EUS可提高IBD的診治效率。

    炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)。近年來,西方國家的IBD發(fā)病率趨于穩(wěn)定,東方國家則呈逐年上升趨勢,IBD已成為一種全球性疾病[1]。目前IBD的診斷尚缺乏“金標準”,治療方案的選擇主要取決于病變范圍和病情嚴重程度。因此,早期診斷并準確評估疾病活動性對于IBD的診治至關(guān)重要。在IBD的諸多檢查方法中,使用微探頭的內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰顯示腸壁層次結(jié)構(gòu),為IBD的診治提供了新的途徑,但目前關(guān)于EUS在IBD診斷中的應(yīng)用尚無定論,用于評估IBD活動性的價值也仍處于探索階段[2]。本研究通過回顧性分析IBD患者的結(jié)腸鏡和EUS圖像,探討兩項技術(shù)在IBD診斷和病情評估中的價值。

    對象與方法

    一、研究對象

    從昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫中連續(xù)選取2017年9月—2019年9月消化內(nèi)科收治的經(jīng)內(nèi)鏡和病理確診的IBD病例。納入標準:①年齡≥14歲;②確診IBD,病情評估處于活動期,臨床資料完整;③結(jié)腸鏡檢查時接受EUS檢查。排除標準:①本人或監(jiān)護人不同意參與本研究;②患者因耐受性差或不良反應(yīng)等原因未完成相關(guān)檢查;③診斷有異議。入組病例根據(jù)最終診斷分為UC組和CD組,對兩組結(jié)腸鏡和EUS特點進行回顧性分析。研究方案經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核批準,入組病例(18歲以上)或其監(jiān)護人(18歲以下)簽署知情同意書。

    二、結(jié)腸鏡和EUS檢查經(jīng)過

    EUS檢查使用Olympus EU-ME1超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置和Olympus UM-G20-29R微型超聲探頭(探頭頻率20 MHz)。結(jié)腸鏡檢查使用Olympus CF-Q260AI電子結(jié)腸鏡。檢查前一日流質(zhì)飲食,檢查當日禁食并服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進行腸道準備。結(jié)腸鏡檢查中觀察并記錄腸道病變部位、嚴重程度以及黏膜糜爛、潰瘍、息肉等情況。完成結(jié)腸鏡檢查后即行EUS檢查,耦合劑使用無菌注射用水。選取病變最明顯的部位進行EUS檢查,觀察并記錄下述指標。①腸壁厚度:包括總厚度、黏膜層厚度和黏膜下層厚度,充分注水后于同一截面選取2個部位測量,結(jié)果取均值;②腸壁層次變化;③其他特征:包括直徑>2 mm的脈管、息肉、腫大淋巴結(jié)、膿腫、瘺管等。結(jié)腸鏡和EUS圖像均由2名有5年以上診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用盲法閱片,結(jié)果不一致時經(jīng)討論得出一致結(jié)論。

    三、診斷標準和疾病活動性評估

    IBD的診斷符合我國2018年版《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]。對于疾病活動性的嚴重程度評估,UC采用改良Mayo評分[4],CD采用Best克羅恩病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index, CDAI)[5]。病變部位/范圍的分類參照蒙特利爾分型[6]。結(jié)腸鏡下評分UC采用潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡嚴重度指數(shù)(ulcerative colitis endoscopic index of severity, UCEIS)[7],CD采用克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(simple endoscopic score for Crohn’s disease, SES-CD)[8]。

    四、統(tǒng)計學(xué)分析

    結(jié) 果

    一、一般資料

    共105例活動期IBD患者納入研究,其中UC組68例,CD組37例。UC組男性38例(55.9%),女性30例(44.1%);年齡15~77歲,平均(47.57±15.41)歲;輕度UC 14例(20.6%),中度31例(45.6%),重度23例(33.8%);CD組男性22例(59.5%),女性15例(40.5%);年齡16~64歲,平均(33.38±12.32)歲;輕度CD 13例(35.1%),中度12例(32.4%),重度12例(32.4%)。

    UC組病變范圍以左半結(jié)腸為主(E2;35例,51.5%),其次為廣泛結(jié)腸(E3;24例,35.3%)和直腸(E1;9例,13.2%)。CD組病變部位以回結(jié)腸多見(L3;18例,48.6%),其次為回腸末段(L1;14例,37.8%)和結(jié)腸(L2;5例,13.5%),所有患者均無上消化道受累(L4)。

    二、結(jié)腸鏡特點

    結(jié)腸鏡下正常結(jié)腸黏膜光滑,血管紋理清晰(圖1A)。UC患者結(jié)腸鏡下病變呈連續(xù)性、彌漫性分布,黏膜充血水腫、血管紋理消失68例(100.0%),膿性分泌物58例(85.3%),黏膜皺襞消失51例(75.0%),不規(guī)則淺潰瘍45例(66.2%),出血41例(60.3%),假性息肉34例(50.0%),黏膜橋11例(16.2%),腸腔狹窄5例(7.4%;圖2A)。

    CD患者結(jié)腸鏡下病變呈節(jié)段性、跳躍性分布,黏膜充血水腫37例(100.0%),多灶性潰瘍(>3個)27例(73.0%),縱行潰瘍15例(40.5%),假性息肉14例(37.8%),阿弗他潰瘍13例(35.1%),鋪路石或卵石征11例(29.7%),腸腔狹窄10例(27.0%;圖3A)。

    三、內(nèi)鏡評分與疾病嚴重程度的相關(guān)性

    分別采用改良Mayo評分和UCEIS評分評估UC患者的疾病嚴重程度和內(nèi)鏡下改變,Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示UCEIS評分與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.708,P<0.001);分別采用Best CDAI評分和SES-CD評分評估CD患者的疾病嚴重程度和內(nèi)鏡下改變,Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示SES-CD評分與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)(rs=0.646,P<0.001;表1)。因此,IBD患者的內(nèi)鏡評分與臨床疾病嚴重程度密切相關(guān)。

    表1 IBD患者內(nèi)鏡評分與疾病嚴重程度的相關(guān)性

    四、EUS特點

    EUS下正常腸壁各層次結(jié)構(gòu)清晰,未見明顯增厚(圖1B)。UC組63例(92.6%)腸壁增厚,平均厚度(4.46±0.84) mm,以黏膜層增厚為主,多呈對稱性增厚;CD組34例(91.9%)腸壁增厚,平均厚度(8.26±1.01) mm,以黏膜下層增厚為主,多呈非對稱性增厚。UC組42例(61.8%)黏膜層/黏膜下層界限可辨,59例(86.8%)黏膜下層/固有肌層界限清晰;CD組29例(78.4%)黏膜層/黏膜下層界限可辨,30例(81.1%)黏膜下層/固有肌層界限尚清晰。統(tǒng)計學(xué)分析顯示,UC腸壁以對稱性增厚為特點,CD以非對稱性增厚為特點,CD腸壁增厚較UC顯著,且更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01;圖2B、圖3B、表2)。

    A:結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜光滑,血管紋理清晰;B:EUS下降結(jié)腸腸壁各層次結(jié)構(gòu)清晰,未見明顯增厚

    A:結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜彌漫性充血水腫、糜爛、潰瘍;B:EUS示腸壁全層均勻性增厚,以黏膜層增厚為主,各層層次清晰

    A:結(jié)腸鏡下降結(jié)腸黏膜見多個縱行潰瘍,呈鋪路石樣;B:EUS示腸壁全層不規(guī)則增厚,以黏膜下層增厚為主

    表2 UC與CD患者EUS下表現(xiàn)比較n(%)

    五、EUS下腸壁厚度評估IBD疾病嚴重程度

    活動期UC患者的腸壁總厚度和黏膜層、黏膜下層厚度均隨病情加重呈增高趨勢,輕、中、重度組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示EUS下各腸壁厚度參數(shù)均與疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān)(P<0.001;表3)。

    表3 UC患者EUS下腸壁厚度與疾病嚴重程度的相關(guān)性

    輕、中、重度活動期CD患者間的腸壁總厚度和黏膜層、黏膜下層厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Spearman相關(guān)系數(shù)分析顯示EUS下各腸壁厚度參數(shù)與疾病嚴重程度均無明顯相關(guān)性(P>0.05;表4)。

    表4 CD患者EUS下腸壁厚度與疾病嚴重程度的相關(guān)性

    分別比較輕、中、重度活動期UC與輕、中、重度活動期CD患者的EUS下各腸壁厚度參數(shù),除重度UC與重度CD間黏膜層厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,其余均為CD組腸壁增厚更為顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01;圖4)。

    圖4 UC與CD患者EUS下各腸壁厚度參數(shù)比較

    討 論

    UC和CD的診斷主要是在排除其他疾病的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)的綜合診斷,臨床上常出現(xiàn)誤診、漏診以及診斷困難的情況,其中結(jié)腸型CD與UC的鑒別仍是IBD臨床診斷中的難題[9]。兩者的治療方案需基于對病變部位、范圍和病情嚴重程度的評估,但目前仍缺乏最佳判斷指標。

    結(jié)腸鏡下UC的主要特點為:病變多從直腸開始,呈連續(xù)性、彌漫性分布,病變黏膜血管紋理模糊或消失,黏膜充血水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸性出血、表面覆膿性分泌物,可見多發(fā)糜爛或潰瘍、結(jié)腸袋變淺或消失,部分患者可見假性息肉、黏膜橋等。結(jié)腸鏡下CD的主要特點為:病變呈節(jié)段性、跳躍性、非對稱性分布,以末段回腸受累最為多見,罕有直腸受累,并可出現(xiàn)瘺管和肛周病變[10]。本組UC和CD患者的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)與文獻報道相符。

    臨床上有多種內(nèi)鏡評分系統(tǒng)可用于評估IBD的疾病活動性及其嚴重程度,迄今仍缺乏統(tǒng)一標準[11]。本研究分別采用UCEIS和SES-CD評分評估UC和CD的內(nèi)鏡下表現(xiàn),結(jié)果顯示兩種內(nèi)鏡評分與臨床疾病嚴重程度之間均存在較好的相關(guān)性,可作為IBD病情評估的有效方法。

    EUS能清晰顯示胃腸道管壁的層次結(jié)構(gòu),為IBD的診斷、鑒別診斷和治療提供了新的途徑,且具有操作簡便、可在結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后即刻進行、不增加患者痛苦的優(yōu)勢。本研究中,UC與CD表現(xiàn)出明顯不同的EUS特點:UC病變以黏膜層改變?yōu)橹?,腸壁呈連續(xù)對稱性增厚,CD以黏膜下層增厚為主,多呈非對稱性增厚;CD更易發(fā)現(xiàn)直徑>2 mm的脈管結(jié)構(gòu)和瘺管;CD腸壁增厚較UC顯著,輕、中、重度活動期CD的腸壁總厚度、黏膜下層厚度均顯著高于相應(yīng)疾病嚴重程度的UC。上述EUS特點與組織學(xué)上CD的透壁性炎癥、非對稱性分布和UC的病變表淺、對稱性分布相符。Roushan等[2]的研究評價了EUS測量乙狀結(jié)腸中段腸壁厚度鑒別結(jié)腸UC與CD的準確性,結(jié)果顯示其敏感性為100%(90.7%~100%),特異性為90.9%(70.8%~98.8%)。Ellrichmann等[12]的研究顯示,EUS測量乙狀結(jié)腸中段黏膜層、黏膜下層厚度和腸壁總厚度與發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)聯(lián)合,鑒別活動期UC與CD的敏感性為92.3%。既往關(guān)于EUS在IBD中應(yīng)用的研究較少,一些學(xué)者探討了腹壁超聲用于IBD評估的價值,分析顯示小腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸壁增厚(>3 mm)、假性分層和局部腸壁血供豐富對于CD的診斷具有重要意義[13];腸壁增厚和局部腸壁血供豐富可反映UC的疾病活動度[14]。但腹壁超聲探頭頻率較低,受腸腔內(nèi)氣體、腹壁脂肪等因素的影響大,圖像清晰度不如EUS。

    本研究中輕、中、重度活動期UC患者間EUS下腸壁總厚度、黏膜層厚度和黏膜下層厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,各腸壁厚度參數(shù)與UC疾病嚴重程度呈顯著正相關(guān),表明EUS測量腸壁厚度可作為UC病情評估的有效手段。但在CD患者中,盡管輕、中、重度活動期CD患者的腸壁總厚度、黏膜層和黏膜下層均增厚,但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,各腸壁厚度參數(shù)與CD疾病嚴重程度之間無明顯相關(guān)性,提示EUS對于CD病情評估無明顯價值,其原因可能為不同嚴重程度CD病變間的炎癥浸潤深度差異并不顯著,也可能與本組CD病例樣本量較小有關(guān),后續(xù)擬擴大樣本量、開展多中心研究對本研究結(jié)果加以驗證。

    綜上所述,IBD的診斷、鑒別診斷以及疾病活動性嚴重程度的評估仍是臨床工作中的難點,結(jié)腸鏡是診斷IBD的首要手段,常用內(nèi)鏡評分UCEIS和SES-CD與IBD臨床疾病嚴重程度之間存在較好的相關(guān)性;EUS有助于鑒別活動期UC與CD,并可通過測量腸壁厚度評估UC疾病嚴重程度。診斷IBD時可聯(lián)合使用結(jié)腸鏡和EUS以提高診斷率、準確預(yù)測疾病活動性嚴重程度,從而指導(dǎo)選擇最佳治療方案。

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