中晚期食管癌不同支架置入術(shù)后體內(nèi)外放化療的臨床價(jià)值比較

戴守方，李順宗，王瑞鋒，魯北，穆立國(guó)，周建峰，楊熙，高磊磊

（1.河北省醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái)；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊）

0 引言

食管癌作為消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，國(guó)外統(tǒng)計(jì)有60%～70%的患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[1-2]，國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀更是不容樂(lè)觀。晚期食管癌患者主要表現(xiàn)為吞咽困難，常因不能進(jìn)食而引起患者的營(yíng)養(yǎng)不良，加之惡性腫瘤的消耗，造成患者死亡。本院多年來(lái)采用食管支架擴(kuò)張病變位置的方法來(lái)改善患者的飲食狀況，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。但是普通食管支架起不到治療作用，為此近幾年本院引進(jìn)了新型的帶125I 放射性粒子的支架，在擴(kuò)張病變部位的同時(shí)進(jìn)行小劑量的放射治療，抑制甚至殺滅腫瘤細(xì)胞，取得了良好效果。本文對(duì)我院2013 年以來(lái)采用粒子支架以及普通支架配合放化療的病人進(jìn)行隨訪整理，期望了解這兩種姑息性治療方法的優(yōu)劣，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨訪我院2013 年1 月至2015 年6 月經(jīng)病理證實(shí)為食管癌而在我科成功進(jìn)行支架治療的病人，隨訪主要以電話和門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行。隨訪內(nèi)容為患者身體健康情況、是否采取了其他的治療措施、是否有吞咽困難。對(duì)有吞咽困難的患者進(jìn)行上消化道造影，檢驗(yàn)是否存在再次狹窄，死亡患者了解具體死亡時(shí)間。其中單純放置了125I 粒子支架的病人共計(jì)18 人，記為A 組。放置普通支架配合放化療系統(tǒng)化治療的病人共計(jì)34 人，記為B組。列表分析兩組病人隨訪結(jié)果。

1.2 儀器設(shè)備

使用的機(jī)器為飛利浦integris CV 大型數(shù)字血管減影機(jī)。

普通自膨式支架和粒子支架均由江蘇常州智業(yè)醫(yī)學(xué)研究所提供。由放射技術(shù)人員將125I 放射性粒子（中國(guó)原子能研究所生產(chǎn)）間隔鑲嵌于支架粒子倉(cāng)內(nèi)，再將粒子支架裝進(jìn)食管支架推送器。

1.3 治療方法

裝機(jī)后粒子支架的置入與普通支架的置入沒(méi)有區(qū)別，術(shù)前根據(jù)上消化道造影確定需要支架的長(zhǎng)度和數(shù)量。術(shù)前12 h 禁食水，術(shù)中應(yīng)用利多卡因膠漿行喉咽部麻醉，置開(kāi)口器，透視下將超滑導(dǎo)絲與5F 導(dǎo)管送入食管，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑確定病變狹窄上下端，體表用鉛條標(biāo)記定位病變狹窄區(qū)；將導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)，退出軟導(dǎo)絲，置換不折鋼絲，保留鋼絲，退出5F 導(dǎo)管；將支架置入器沿導(dǎo)絲緩慢送入，透視下確定位置，支架上下緣標(biāo)記分別超過(guò)體表標(biāo)記上下緣2～3 cm，位置確定后釋放支架。術(shù)后即口服造影劑，透視下觀察支架釋放是否通暢。術(shù)后給予止血、抑酸、抗炎治療，并于次日行上消化道造影。

放化療方案由放化療科視病人情況做個(gè)體化治療，但是未能完成放化療1 個(gè)完整療程的患者作為隨訪失敗患者，不列入本次試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用（%）對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，并用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間為2 年，兩組病人的再狹窄率均較低，但是A組要明顯高于B 組，其中A 組為11.1%，B 組為8.8%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩組之間沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.05，P＞0.05）。兩組病人的中位生存時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.24，P＞0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 死亡率及再狹窄率隨訪（n, %）

兩組病人的并發(fā)癥隨訪發(fā)現(xiàn)，B 組病人的并發(fā)癥總?cè)舜螢?0 人次，要明顯高于A 組的1 人次，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)A、B兩組病人之間在并發(fā)癥上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.80，P＜0.05）。而且經(jīng)過(guò)對(duì)患者定期隨訪的血白細(xì)胞值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，B組病人的白細(xì)胞平均值為4.5×109/L，明顯低于A 組病人的6.8×109/L。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)兩者之間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=10.76，P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 中遠(yuǎn)期并發(fā)癥及血常規(guī)白細(xì)胞值隨訪（n, %）

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組病人雖然再狹窄率和中位生存時(shí)間不同，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。說(shuō)明粒子支架在延長(zhǎng)患者生存期方面和普通支架配合放化療能夠發(fā)揮相同的作用。

經(jīng)過(guò)對(duì)并發(fā)癥和血常規(guī)的隨訪和數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，支架配合放化療的并發(fā)癥要遠(yuǎn)高于粒子支架組，白細(xì)胞值要低于后者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此可以認(rèn)為體內(nèi)放療與體外放療相比能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

食管癌作為消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，國(guó)外統(tǒng)計(jì)有60%～70%的患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[3-4]，國(guó)內(nèi)較這一數(shù)值恐怕還要高。食管支架治療食管狹窄的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，目前已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院中得到推廣。而近年來(lái)粒子支架作為一項(xiàng)新的技術(shù)在治療食管癌合并狹窄中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。筆者結(jié)合近3 年來(lái)我科食管癌患者的隨訪資料，探討在治療晚期食管癌中較為可行的方法。

自膨式食管支架解決晚期食管癌吞咽困難問(wèn)題已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，通過(guò)在患者食管狹窄部位植入支架，采用機(jī)械擴(kuò)張的方法來(lái)擴(kuò)張食管，顯著解決了患者的吞咽困難問(wèn)題，極大地提高了患者的生存質(zhì)量，而且自膨式支架具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的歡迎[5-6]。但是自膨式食管支架有其缺點(diǎn)，通過(guò)該方法不能對(duì)癌癥起到治療作用，只能作為一種姑息性方法應(yīng)用。

為了解決這個(gè)問(wèn)題，125I 放射性粒子支架作為一項(xiàng)新的技術(shù)出現(xiàn)，125I 放射性粒子是后裝機(jī)技術(shù)的一種發(fā)展，它是通過(guò)各種方式如施源器或外科手術(shù)將封裝好的具有一定規(guī)格、活度的放射性125I 粒子置入到人體腫瘤組織附近，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行低劑量、長(zhǎng)期持續(xù)照射達(dá)到治療目的，用于手術(shù)中種植治療惡性腫瘤已取得了滿意療效。

粒子支架在緩解患者食管梗阻方面的作用可以發(fā)揮和自膨式支架一樣的作用，這一點(diǎn)毋庸置疑，同時(shí)因?yàn)榱Ｗ又Ъ苣軌蚱鸬浇M織內(nèi)放化療的作用，所以可以明顯提高患者的生存期。國(guó)外有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)粒子支架在改善患者食管梗阻和提高患者生存期方面都要優(yōu)于自膨式支架。放化療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用抑制了腫瘤細(xì)胞的分裂，減慢了腫瘤的增長(zhǎng)，可以減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。隨訪中發(fā)現(xiàn)，粒子支架和自膨式支架配合放化療的中位生存時(shí)間分別達(dá)到8.8 個(gè)月和8.1 個(gè)月，比文獻(xiàn)報(bào)道的單純使用自膨式支架效果要好[8]。

隨訪中通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者的白細(xì)胞值平均數(shù)發(fā)現(xiàn)，普通支架配合放化療組的白細(xì)胞值要明顯低于粒子支架組，分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一點(diǎn)與放化療對(duì)人體正常白細(xì)胞的殺傷作用有關(guān)，佐證了粒子支架作為一種近距離內(nèi)照射支架，其精度高，毒副作用小，對(duì)周圍組織臟器及正常細(xì)胞損傷輕微，并發(fā)癥少。

通過(guò)對(duì)粒子支架和支架配合放化療的兩組病例的隨訪，作者認(rèn)為粒子支架作為一種新型的治療食管癌的方法可以兼顧到提高患者的生存期和降低患者的并發(fā)癥作用，其臨床價(jià)值較支架配合放化療的效果要好。但是粒子支架也有不盡人意之處，其置入過(guò)程要較普通支架復(fù)雜，目前粒子的裝機(jī)需要靠廠家專業(yè)技術(shù)人員來(lái)完成，另外就是粒子支架的費(fèi)用要較普通支架高，這些都制約了粒子支架的推廣。