帶鎖髓內釘與橋接鋼板內固定治療C 型肱骨干骨折的療效比較

郝占寅，韓新立，王虎根

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中）

0 引言

肱骨干骨折屬于常見骨折，其中C 型骨折約占所有肱骨干骨折的10%，由于骨折形態(tài)復雜，一直是創(chuàng)傷骨科治療領域的難點，過去采取切開復位普通鋼板內固定手術治療，為了達到理想的復位，需要廣泛顯露骨折斷端，對骨折端血運破壞較大，因此骨不連發(fā)生率較高，且感染風險及橈神經損傷風險較大[1-4]。近年來，隨著肱骨帶鎖髓內釘與肱骨鎖定鋼板的出現，使肱骨干C 型骨折采用閉合復位內固定成為可能，此兩種技術均不需要暴露骨折斷端，閉合復位后經微創(chuàng)入路置入內固定，減少了對骨折端血運的干擾，增加了骨折愈合率，且明顯降低了感染及橈神經損傷的發(fā)生概率[5-8]，因此在臨床上迅速推廣，成為治療C 型肱骨干骨折的主流術式，但對這兩種方法的比較研究在國內尚屬少見，為比較這兩種方法的有效性與安全性，對我院2010 年1 月至2016 年1 月因C 型肱骨干骨折分別采用閉合復位髓內釘內固定與閉合復位橋接鋼板內固定治療的病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2016 年1 月我院收治的C 型肱骨干骨折患者，共23 例，男15 例，女8 例。年齡29～55 歲，平均39歲，依據術中內固定方法分為帶鎖髓內釘組與橋接鋼板組，兩組患者年齡、性別、側別、骨折部位、骨折分型的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 帶鎖髓內釘組

患者采取沙灘椅位，從肩峰前緣向遠端做3 cm 長縱切口，切開皮膚、皮下、三角肌筋膜，縱行劈開三角肌纖維，暴露喙肩韌帶，少許切開喙肩韌帶，分離肩峰下滑囊，暴露肱骨大結節(jié)和肩袖，于大結節(jié)內側、結節(jié)間溝外側置入克氏針，C 型臂透視確定進針點正確，于肱骨近端皮質開口，在C 型臂透視下行骨折閉合復位，復位滿意后將導針通過骨折端，有3例患者因復位困難于外側取一小切口協助復位，逐級用軟鉆擴髓，徒手插入髓內釘，在導向器輔助下打入遠近端鎖釘。

1.2.2 橋接鋼板組

于近遠側各取一切口，近側切口采用肩前外側切口，從三角胸肌間隙進入，在肱二頭肌長頭腱外側分離三角肌胸大肌部分止點，方便鋼板置入，遠側切口采取肱骨遠端前外側切口，從肱二頭肌與肱肌間隙進入，縱行劈開肱肌顯露骨質，用鈍頭的剝離子緊貼肱骨打通隧道，從近側窗口插入鋼板，調整鋼板近端與肱骨近端的位置，位置滿意后打入兩枚螺釘固定鋼板近端，在C 型臂透視下行骨折閉合復位，見骨折復位滿意且鋼板遠端與肱骨貼敷滿意后，用持骨器夾持鋼板與肱骨，打入遠端鎖定螺釘，再次透視見骨折復位滿意，內固定可靠。

1.3 評價指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后2 年肩肘關節(jié)功能（分別采用Neer 肩關節(jié)評分標準和Mayo 肘關節(jié)評分標準）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間的比較采用成組設計資料t 檢驗，檢驗水準α=0.05；并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗，術后2 年肩肘關節(jié)功能的比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術時間

帶 鎖 髓 內 釘 組 平 均（8 5.8±1 0.3）m i n，橋 接鋼 板 組（9 8.1±1 5.5）m i n，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），帶鎖髓內釘組手術時間少于橋接鋼板組，見表2。

2.2 術中出血量

帶鎖髓內釘組平均（105.2±20.2）mL，橋接鋼板組平均（156.2±23.4）mL，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），帶鎖髓內釘組術中出血量少于橋接鋼板組，見表2。

2.3 骨折愈合時間

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36 個月，平均30.4 個月，兩組患者均獲得骨性愈合，無骨不連病例，帶鎖髓內釘組骨折愈合時間為（12.50±1.25）周，橋接鋼板組愈合時間為（12.85±1.05）周，比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

術后兩組橈神經損傷（髓內釘組1 例，鋼板組2 例）、肩關節(jié)撞擊（髓內釘組1 例，鋼板組無）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，兩組均未發(fā)生感染。

2.5 肩肘關節(jié)功能評分

術后2 年兩組患者肩肘關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

組別 例數 手術時間（min）出血量（mL）骨折愈合時間（周）帶鎖髓內釘組 12 85.8±10.3 105.2±20.2 12.50±1.25橋接鋼板組 11 98.1±15.5 156.2±23.4 12.85±1.05 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術后2 年肩肘關節(jié)功能比較（n）

3 討論

肱骨干骨折手術治療目前主流內固定方式仍是鋼板固定，對于A 型和B 型骨折，鋼板固定可達到堅強固定，雖然對骨折端血運破壞較大，但是堅強固定保證了骨折的愈合，對于C 型骨折，即使切開復位鋼板固定，也很難達到堅強固定，通常也是橋接固定技術，同時又破壞了局部血運，骨折愈合困難，近年來髓內釘技術和微創(chuàng)橋接鋼板技術很好的解決了這一難題，通過閉合復位，不顯露骨折端，保護了局部血運，提高了C 型骨折的愈合率，在臨床上的應用逐漸增多[10-12]。

本研究對髓內釘與橋接鋼板治療肱骨干C 型骨折進行比較研究，均采用閉合復位方式，髓內釘組在手術時間與術中出血量上優(yōu)于鋼板組，這與鋼板固定需要暴露近端及遠端兩個窗口有關，兩組患者在骨折愈合時間上無差異，因為兩種方法在保護骨折端血運上有同樣的優(yōu)勢，通過閉合復位，不需要顯露骨折部位，在此點上較傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定有明顯優(yōu)勢，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上無差異，橈神經損傷發(fā)生率均較低，且在隨訪過程中均完全恢復，考慮損傷均與骨折閉合復位過程中骨折端對橈神經的牽拉和刺激有關，髓內釘的遠端鎖釘和鋼板遠端窗口均能避開橈神經走行部位，銳性損傷可能性很小。兩組患者肩關節(jié)撞擊發(fā)生率無差異，髓內釘組有1 例出現肩關節(jié)撞擊癥狀，分析其X 光片可見髓內釘尾略高于大結節(jié)骨質，其原因與術中操作有直接關系，通過術中調整可避免其發(fā)生，兩組患者均未發(fā)生感染，這與對骨折斷端的保護不無關系。

通過比較可發(fā)現，兩種方法均可有效治療肱骨干C 型骨折，與傳統(tǒng)的切開復位鋼板相比，帶鎖髓內釘在手術操作上略優(yōu)于橋接鋼板，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。