觀察強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變?nèi)リP(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果及特點(diǎn)

張憲哲

（河北省寧晉縣醫(yī)院，河北 邢臺(tái)）

0 引言

強(qiáng)制性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是臨床較為常見的慢性炎癥性疾病，可累及全身多個(gè)部位和組織，主要侵犯脊柱、骶髂以及髖膝等大關(guān)節(jié)，其發(fā)病原因至今尚未完全清晰。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty, TAK）是對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行重建的重要手段[1]。同骨關(guān)節(jié)炎患者相比，AS導(dǎo)致的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變同時(shí)還伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)融合以及近關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的變性等狀況，因此進(jìn)行TAK治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)更大，受到骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)融合的影響，TAK術(shù)在進(jìn)行髕骨處理時(shí)的難度也將進(jìn)一步增大[2]。為了探究TAK術(shù)在AS嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變患者中的臨床應(yīng)用效果，本次研究對(duì)我院近年來收治的AS膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)展開如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年4月于我院骨科接受治療的強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變患者40例作為本研究一般對(duì)象。本組患者中，男性28例，女性12例，年齡34～63歲，平均（48.66±10.23）歲，病變部位：?jiǎn)蜗?0例，雙膝30例。所有患者均伴有雙髖關(guān)節(jié)受累。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在我院倫理委員會(huì)審批同意后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者對(duì)本次研究知情，簽署相關(guān)文書，自愿參與。②所有經(jīng)臨床診斷，確診為強(qiáng)制性脊柱炎，并引發(fā)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變。③患者治療依從性高，能配合相關(guān)檢查及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病。②合并肝腎功能不全及嚴(yán)重高血壓者。③有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

患者取仰臥位，進(jìn)行麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，切口位置選擇膝關(guān)節(jié)正中部位，并采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，將髕骨下方脂肪墊部分切除后，松解脛骨內(nèi)前側(cè)軟組織，再將股骨遠(yuǎn)端股骨干及髁移行處的滑膜部分切除，充分暴露骨皮質(zhì)，將髕骨外翻，屈曲膝關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)周圍骨贅清除，在止點(diǎn)處將前交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板進(jìn)行切除，松解脛骨內(nèi)側(cè)軟組織時(shí)緊貼骨面，在股骨遠(yuǎn)端約10 mm處進(jìn)行截骨，將脛骨與關(guān)節(jié)分離，清除脛骨及股骨邊緣骨贅，并在脛骨平臺(tái)約10 mm處進(jìn)行截骨，將殘留半月板清除后，對(duì)后交叉韌帶進(jìn)行切除[3]。觀察患者伸膝間隙，如間隙在10 mm以上，通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織來對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲情況進(jìn)行矯正，如間隙在5～10 mm，再次在股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，長(zhǎng)度為2 mm。若間隙不足5 mm，在股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行再次截骨約2～4 mm，直至充分暴露關(guān)節(jié)囊，但不可超過副交叉韌帶止點(diǎn)。對(duì)腓腸肌、腘窩筋膜、腘繩肌進(jìn)行適度松解，將脛骨平臺(tái)后側(cè)突出的股性邊緣進(jìn)行鑿除，松解后關(guān)節(jié)囊以及副韌帶。將股骨踝、脛骨假體與假體襯墊植入關(guān)節(jié)，采用骨水泥對(duì)假體進(jìn)行固定，反復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗消毒后，留置一根引流管，將膝關(guān)節(jié)屈曲45°后，逐層關(guān)閉切口，最后采取彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，術(shù)畢，術(shù)后48 h將引流管拔除，去除加壓包扎，每間隔3 d清洗一次切口，密切關(guān)注切口愈合情況。術(shù)后配合適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，包括雙側(cè)踝泵、腘繩肌及股四頭肌等的訓(xùn)練[4-6]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

本組患者均接受3個(gè)月以上的隨訪。采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，該量表涵蓋了疼痛、活動(dòng)范圍、功能、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面內(nèi)容，總分100分，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69 分，差：＜60 分[7]。

采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，臨床評(píng)定通常以0～2分為優(yōu)，3～5分良，6～8分可，8分以上差。

對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及屈曲攣縮畸形角度進(jìn)行測(cè)量，對(duì)比兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

以患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)及殘余畸形角度為依據(jù)，對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：殘余畸形角度不足10°，屈曲活動(dòng)在 90°以上。良：殘余畸形角度在 10°～15°，屈曲活動(dòng)度 達(dá) 70°～90°。 可：畸 形 角 度 在 10°～15°，屈 曲 活 動(dòng) 度 在50%～70%。差：經(jīng)手術(shù)治療未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療優(yōu)良率=優(yōu)級(jí)率+良級(jí)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度

本組患者治療1個(gè)月后HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、屈曲攣縮畸形角度明顯優(yōu)于術(shù)前評(píng)分（P＜0.05），治療3個(gè)月后，患者HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、屈曲攣縮畸形角度較治療前以及治療1個(gè)月明顯更優(yōu)（P＜0.05），見表 1。

表1 不同時(shí)間患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分對(duì)比（, 分）

表1 不同時(shí)間患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分對(duì)比（, 分）

項(xiàng)目 術(shù)前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后HSS評(píng)分（分） 45.66±7.25 63.22±6.57 82.36±8.21 VAS評(píng)分（分） 8.32±1.25 4.33±1.06 1.03±0.55膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（°） 18.52±1.85 63.22±5.57 82.66±8.71屈曲攣縮畸形（°） 27.63±1.88 19.21±1.25 11.64±1.09

2.2 手術(shù)治療效果

經(jīng)治療，本組患者中共28例患者達(dá)到優(yōu)級(jí)，10例患者達(dá)到良級(jí)，2例為可，無1例為差，手術(shù)治療優(yōu)良率為95.00%（38/40）。

3 討論

AS累及膝關(guān)節(jié)的病因以及機(jī)制至今尚未明了，部分學(xué)者認(rèn)為其可能與患者自身免疫反應(yīng)相關(guān)，AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，其對(duì)外周關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)的侵犯十分明顯，在外周關(guān)節(jié)腫，髖膝關(guān)節(jié)居多。AS累及膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)通常以膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作以及功能障礙為主，如治療不及時(shí)，炎性慢性發(fā)展可長(zhǎng)期侵犯半月板、軟骨等組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變和損害。膝關(guān)節(jié)是人體下肢主要關(guān)節(jié)，其功能與結(jié)構(gòu)均十分復(fù)雜，是人體主要承重關(guān)節(jié)，AS對(duì)膝關(guān)節(jié)的損害主要表現(xiàn)為累及滑膜，導(dǎo)致滑膜水腫，促進(jìn)局部炎癥因子的釋放，使得膝關(guān)節(jié)局部炎癥久不能愈，進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于AS伴嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手術(shù)，通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠有效恢復(fù)患者下肢力線，改善疼痛癥狀，恢復(fù)下肢功能[8]。

本次研究通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療AS伴嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床療效比較理想，由于AS患者骨質(zhì)疏松情況比較嚴(yán)重，而嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病變會(huì)使得髕骨翻轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)暴露更加困難，在手術(shù)中如有不慎可能引起髕腱損傷與撕脫骨折，本次研究采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，將軟組織松解及二次截骨術(shù)交替進(jìn)行，逐漸屈膝關(guān)節(jié)，將髕骨外翻，在這一過程中十分注重伸膝裝置的保護(hù)，以防撕脫。從本次研究結(jié)果看出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療優(yōu)良率高達(dá)95%，所有患者經(jīng)過治療，膝關(guān)節(jié)功能均有一定程度改善，治療1個(gè)月后，患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到合格標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月后，HSS評(píng)分均值接近優(yōu)級(jí)，充分表明了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)AS伴嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的臨床療效良好，值得推廣。